Охарактеризуйте анафилактический шок, сывороточную болезнь, механизмы их развития.

Анафилаксия пред­ставляет собой реакцию немедленного типа, возникающую при парентеральном повторном введении антигена в ответ на повреждающее действие комплекса антиген — антитело и характеризу­ющуюся стереотипно протекающей клинической и морфологи­ческой картиной.
Основную роль в анафилаксии играет цитотропный IgE, име­ющий сродство к клеткам, в частности базофилам и тучным клеткам. После первого контакта организма с антигеном обра­зуется IgE, который вследствие цитотропности адсорбируется на поверхности названных выше клеток. При повторном попадании в организм этого же антигена IgE связывает антиген с образо­ванием на мембране клеток комплекса IgE — антиген. Комплекс повреждает клетки, которые в ответ на это выделяют медиато­ры — гистамин и гистаминоподобные вещества (серотонин, кинин). Эти медиаторы связываются рецепторами, имеющимися на поверхности функциональных мышечных, секреторных, сли­зистых и других клеток, вызывая их соответствующие реакции. Это ведет к сокращению гладкой мускулатуры бронхов, кишеч­ника, мочевого пузыря, повышению проницаемости сосудов и другим, функциональным и морфологическим изменениям, ко­торые сопровождаются клиническим проявлением. Клинически анафилаксия проявляется в виде одышки, удушья, слабости, беспокойства, судорог, непроизвольного мочеиспускания, дефе­кации и др. Анафилактическая реакция протекает в три фазы: в 1-й фазе происходит сама реакция антиген — антитело; во 2-й фазе выделяются медиаторы анафилактической реакции; в 3-й фазе проявляются функциональные изменения.
Анафилактическая реакция возникает спустя несколько ми­нут или часов после повторного введения антигена. Протекает в виде анафилактического шока или как местные проявления. Интенсивность реакции зависит от дозы антигена, количества об­разующихся антител, вида животного и может закончиться выз­доровлением или смертью. Анафилаксию легко можно вызвать в эксперименте на животных. Оптимальной моделью для воспро­изведения анафилаксии является морская свинка. Анафилаксия может возникать на введение любого антигена любым способом (подкожно, через дыхательные пути, пищеварительный тракт) при условии, что антиген вызывает образование иммуноглобу­линов. Доза антигена, вызывающая сенсибилизацию, т. е. повышенную чувствительность, называется сенсибилизирующей. Она обычно очень мала, так как большие дозы могут вызвать не сенсибилизацию, а развитие иммунной защиты. Доза антигена, введенная уже сенсибилизированному к нему животному и вы­зывающая проявление анафилаксии, называется разрешающей. Разрешающая доза должна быть значительно больше, чем сен­сибилизирующая.
Состояние сенсибилизации после встречи с антигеном сохра­няется месяцами, иногда годами; интенсивность сенсибилизации можно искусственно уменьшить введением малых разрешающих доз антигена, которые связывают и выводят из циркуляции в организме часть антител. Этот принцип был использован для де­сенсибилизации (гипосенсибилизации), т.е. предупреждения анафилактического шока при повторных введениях антигена. Впер­вые способ десенсибилизации предложил русский ученый А. Без­редка (1907), поэтому он называется способом Безредки. Спо­соб состоит в том, что человеку, ранее получавшему какой-либо антигенный препарат (вакцину, сыворотку, антибиотики, пре­параты крови и др.), при повторном введении (при наличии у него повышенной чувствительности к препарату) вначале вво­дят небольшую дозу (0, 01; 0, 1 мл), а затем, через 1—1'/₂ ч, — основную. Таким приемом пользуются во всех клиниках для избежания развития анафилактического шока; этот прием являет­ся обязательным.
Возможен пассивный перенос анафилаксии с антителами.
Сывороточной болезнью называют реакцию, возникающую при разовом парентеральном введении больших доз сывороточных и других белковых препаратов. Обычно реакция возникает спустя 10—15 сут. Механизм сывороточной болезни связан с образова­нием антител против введенного чужеродного белка (антигена) и повреждающим действием на клетки комплексов антиген — антитело. Клинически сывороточная болезнь проявляется отеком кожи и слизистых оболочек, повышением температуры тела, припуханием суставов, сыпью и зудом кожи; наблюдаются измене­ния в крови (увеличение СОЭ, лейкоцитоз и др.). Сроки про­явления и тяжесть сывороточной болезни зависят от содержа­ния циркулирующих антител и дозы препарата. Это объясняется тем, что ко 2-й неделе после введения белков сыворотки выра­батываются антитела к белкам сыворотки и образуется комплекс антиген — антитело. Профилактика сывороточной болезни осу­ществляется по способу Безредки.

Сывороточная болезнь, симптомы и лечение

Введенные парентерально и, главным образом, повторно чужеродные белки вызывают сывороточную болезнь. Возникновению болезни, вызванной первичным введением чужеродного белка (обыкновенно сыворотки, содержащей антитоксин) обычно предшествует инкубационное время в 8-12 дней. В таких случаях сывороточная болезнь развивается медленно. Если же клиническая картина наступает после повторной инъекции того же чужеродного белка, то симптомы иногда могут развиваться бурно, и они обычно тяжелые. Симптомы двоякой сывороточной болезни - медленно развивающейся и быстро развивающейся реакций - по существу одни и те же, различны только скорость их возникновения и тяжесть процесса. Ускоренная реакция также может наступать по времени в двух видах: а) быстрое тяжелое расстройство (анафилактический коллапс), б) наступающее на 2-4 день и внезапно развивающееся тяжелое состояние. Следует еще отметить, что хотя и редко, но все же бывает возникновение ускоренной реакции уже после первой инъекции сыворотки.

Из общих симптомов болезни наиболее частые явления со стороны кожи: сывороточная сыпь, отеки, далее, набухание слизистых, набухание суставов, цианоз, набухание печени, лихорадочное состояние и альбуминурия. Мы здесь не будем останавливаться на деталях, а коснемся только вопросов патологии кровообращения.

С точки зрения жизни наибольшее значение имеют расстройства кровообращения. Эти расстройства кровообращения нельзя ни в коем случае пропустить без внимания, потому что при всякой форме проявления с одной минуты на другую может наступить полное нарушение кровообращения, и смерть может наступить моментально. Мы не только в литературе находим описания анафилактического коллапса со смертельным исходом, но и в нашу клинику была привезена 17-летняя девушка, погибшая по подобной причине. Врач ввел ей по подозрению надифтерию носа лечебную сыворотку. Через несколько часов началась бурно ухудшающаяся «сывороточная болезнь», затем наступила гиперпирексия и появилось судорожное состояние, охватившее все тело. Больная погибла в автомашине во время транспорта.

Сывороточная болезнь не во всех случаях сопровождается общим расстройством кровообращения. Гегеши Кишш разделяет с точки зрения клинического течения - с учетом роли кровообращения - четыре формы сывороточной болезни. В 1-ую группу он относит тех больных с сывороточной болезнью, у которых кровообращение остается в состоянии равновесия; во II-ую группу он относит тех больных, у которых после вывода из состояния, однажды наступившего коллапс, состояние больного улучшилось, и опасность миновала; у больных, относящихся к III-ей группе, коллапс в течение одного или двух дней неоднократно повторяется, но немедленным вмешательством всегда удается вывести больного из этого состояния; наконец, о больных IV-ой группы нужно сказать, что у них наступают не приступы коллапса, а развивается «состояние коллапса», из которого очень трудно вывести больного.

Если наступает расстройство кровообращения, то оно иногда сопровождается затягивающимися, слабыми клиническими симптомами и не угрожает жизни ребенка. В других же случаях расстройство кровообращения настолько тяжелое, что больной находится непосредственно в опасном для жизни состоянии и - как мы указали выше - если не проводится соответствующее вмешательство, то ребенок умирает. Общее расстройство кровообращения появляется - главным образом в тех случаях, когда чужеродная сыворотка не впервые вводится в организм - опережая все остальные симптомы, и в таких случаях состояние больного обычно тяжелое. Бывает, однако, и то, что общее расстройство кровообращения развивается медленно, коварно. Еще раз подчеркиваем, что катастрофически тяжелое общее расстройство кровообращения (анафилактический коллапс) может наступать не только после повторной инъекции чужеродной сыворотки, но может возникнуть также и непосредственно после первого введения сыворотки, и во время ускоренной реакции может возникать тяжелое общее расстройство кровообращения.

Расстройство кровообращения вначале носит периферический характер. Анафилактическая реакция освобождает в организме шоковые вещества (гистамин и гистаминоподобные вещества), которые во всем организме вызывают расширение капилляров. Таким образом, возникает несоответствие между кровяным руслом и скоростью циркулирующей в нем крови. В широких капиллярах скорость кровотока замедляется. Под влиянием этих веществ проницаемость капиллярных стенок увеличивается, что еще больше усиливается спазмом. Увеличение проницаемости сопровождается в отношении количества циркулирующей крови потерей плазмы внутри организма, так как из сосудистого русла в межтканевое пространство проникают не только вода и соли, но и белок. Таким образом, количество циркулирующей крови уменьшается и в абсолютном смысле, уменьшается количество крови, притекающей обратно в сердце и, следовательно, уменьшается также и минутный объем.

С сывороточной болезнью мы чаще всего встречаемся в связи с лечением инфекционных болезней, главным образом при сывороточном лечении дифтерита, столбняка, реже скарлатины, а раньше при сывороточном лечении дизентерии, пневмококковых и менингококковых инфекций. За последние годы возникновение подобной клинической картины мы наблюдали также и при внутривенном введении пенициллина. Анафилактическое явление не зависит от количества введенного в организм чужеродного белка. Читать далее Иммунопатогенез сывороточной болезни

Симптомы сывороточной болезни. Если мы с самого начала сывороточной болезни сами наблюдали за больным, диагноз расстройства кровообращения не представляет трудности. Наше положение затруднено, если мы больного видим впервые тогда, когда коллапс уже наступил. В этом случае приходится исключить также и возможность первичной сердечной слабости, вызванной основной болезнью: дифтеритом или скарлатиной. Без предварительных серийных электрокардиографических исследований и без данных измерения кровяного давления это очень трудно сделать и требует большого опыта.

Если среди симптомов сывороточной болезни преобладает расстройство кровообращения, тогда пульс нитевидный, больной бледный, его слизистые оболочки синюшные, конечности холодные, кровяное давление низкое. У больных с дифтеритом нужно дифференцировать симптомы недостаточности кровообращения, вытекающие из самого заболевания дифтерита от симптомов, сопровождающих сывороточную болезнь. Мы наблюдали, что в то время как в случае сердечного расстройства первичного поражения дифтерийного происхождения кровяное давление до полного нарушения кровообращения часто очень медленно, но все же днями, колеблется или проявляет тенденцию к медленному снижению, то при коллапсе, вызываемом сывороточной болезнью, кровяное давление, быстро падает, можно сказать, с одного часа на другой. Если в нашем распоряжении имеются серийные электрокардиографические записи, то при дифтерийных поражениях сердца кривая ЭКГ медленно, со дня на день, становится все более патологической. При коллапсе, вызываемом только сывороточной болезнью, лишь после повторных коллапсов и их продолжительного существования кривая ЭКГ становится патологической, а в некоторых случаях она даже может оставаться нормальной. Старшие дети или взрослые единогласно описывают состояние, непосредственно предшествующее коллапсу: одно за другим наступают чувство слабости, головокружение, тошнота, рвота, перед глазами становится темно, одышка. Обморок обычно наступает тогда, когда больной в страхе садится в постели или совершает более трудные движения. В таких случаях видимые слизистые оболочки и кожа бледные, у больного тонус мышц отсутствует, бессознательное состояние, пульс обычно не прощупывается или частый, небольшими волнами, легко сжимаемый; кровяное давление низкое. Если вмешательство производится недостаточно быстро, то могут наступить эпилептиформные судороги, охватывающие все тело. Если наступает по несколько коллапсов в день, то к симптомам присоединяется чувствительность в области печени, набухание печени и анурия.

В течение 14-16 дней нужно с большим вниманием следить за теми лицами, которые получили лечение чужеродной сывороткой. Как видно из вышесказанного, наряду с клиническим наблюдением, решающее значение имеют измерение кровяного давления и электрокардиографическое исследование. В нашей клинике электрокардиографическое исследование проводится еще до лечения на всех детях, получающих чужеродную сыворотку в форме инъекции. На протяжении сывороточной болезни запись повторяется ежедневно, а при коллапсе - в случае надобности - несколько раз в день. Строжайшим правилом далее является то, что как только начинается сывороточная болезнь, систолическое и диастолическое давление следует измерять, по крайней мере, ежечасно. Мы наблюдали, что критическая величина кровяного давления, т. е. то кровяное давление, при котором наступает коллапс у различных лиц различное. Все же на основании нашего опыта мы можем сказать, что нельзя допускать того, чтобы систолическое давление падало ниже 80 мм ртутного столба, и если оно достигло этого уровня, то приходится вмешиваться. Кровяное давление и впредь следует проверять ежечасно, потому что оно по несколько раз в день может опускаться до критической величины. Электрокардиографическое исследование имеет особенно большое значение у лиц, принадлежащих к этой последней группе. Если коллапс, присоединяющийся к периферическому расстройству кровообращения, повторяется неоднократно или же, принимая очень тяжелую форму, затягивается, то вторично и в самом сердце наступает функциональное расстройство. Это вторичное расстройство сердечной деятельности можно выявить только электрокардиографическим исследованием, потому что клинически оно маскируется симптомами коллапса.