Постуральная гипотензия

Термины: «постуральная гипотензия» и «ортостатическая гипотензия» используются взаимозаменяемо. Наш выбор термина совпадает с выбором авторов цитируемых текстов. Признак Рэгланда представляет собой ненормальное падение систолического давления крови, когда пациент поднимается из положения лёжа на спине в стоячее. В идеале подъём давления должен происходить на 8 мм ртутного столба. В современном обществе у некоторых индивидов этот подъём есть. Падение давления крови становится таким обычным при вставании, что некоторые натуропаты считают его нормальным. Разумеется, так происходит в среднем по выборке, но это явление не нормально.

Причиной постуральной гипотензии может быть гипоадренэргия, нарушения питания или патологическое состояние. Бёрчфильд [31] провёл обширное исследование постуральной гипотензии при болезни Вернике (наиболее часто вызываемой хроническим алкоголизмом). Изучая нормальную реакцию индивида на изменение положения от лежачего до наклона в 45^о, рассматривались изменения упомянутого давления в диапазоне: плюс или минус 5 мм ртутного столба и ускорение ритма сердца на 6 – 16 ударов в минуту. Это широкое исследование постуральной гипотензии обнаружило, она «… вызвана дефектностью невральной регуляции вазодилятации, и что место неврального нарушения находится в эфферентной симпатической нервной системе, вероятнее всего в периферических нервах, симпатических ганглиях или преганглионарный нейронах промежуточного латерального клеточного столба». При нормальной симпатической активности давление крови повышается при переходе из лежачего в стоячее положение, для этого необходимо, чтобы происходило правильное освобождение норэпинефрина [330].

Контос и другие [194] сравнивали пациентов с идиопатической ортостатической гипотензией с нормальными контрольными лицами. Причина падения давления крови была связана с истощением норэпинефрина в кровеносных сосудах нормально иннервировавшихся симпатическими нервами. У контрольных лиц прикладывание льда ко лбу вызывало значительную вазоконстрикцию предплечья, но этого не происходило у пациентов с ортостатической гипотонией. Приём Вальсальва у контрольных лиц вызывал усиление вазоконстрикции предплечья, а у пациентов вызывал вазодилятацию. Тирамин – это лекарство, которое вызывает вазоконстрикцию с помощью освобождения норэпинефрина из нервных окончаний. Его назначения было недостаточно, чтобы вызвать вазоконстрикцию у больных, из-за недостатка имеющегося в наличии норэпинефрина, тогда как инфузия норэпинефрина вызывает вазоконстрикцию. В результате этого у больных кровоток уменьшается значительнее, чем у контрольных лиц.

Эффект вазоконстрикции помогает повысить давление крови, иногда для лечения постуральной гипотензии применяется указанное лечение. Один из авторов считает: «… первая линия обороны состоит из антигравитационных чулок, которые предотвращают отток крови в нижние конечности при вставании» [32]. Сиволл [284] обнаружил, что обеспечение пациентов брюшным ремнём предотвращает падение давления крови при вставании.

Хотя у многих пациентов с гипоадренэргией также есть гипотензия, она не подвержена универсальной корреляции. Важным фактором в диагностике симптома Рэгланда является величина падения систолического давления при вставании индивида. У человека может быть высокое давление крови, которое значительно падает при вставании. Симптом характеризуется величиной относительного падения давления крови пациента [131].

Когда наблюдается падение давления крови при вставании, врач должен провести дифференциальную диагностику причины возникновения этого явления. Постуральная гипотензия часто присутствует при болезни Вернике. Обычно болезнь развивается при хроническом алкоголизме. Состояние пациента быстро реагирует на применение тиамина [103]. Многие препараты, особенно более сильные антигипертензивные лекарства, могут вызывать ортостатическую гипотензию [210].

Ортостатическая гипотензия при недостаточности надпочечников присутствует при многих состояниях, возможно, из-за наличия общего адаптационного синдрома при многих болезненных процессах. Подчёркивая это, Зиглер [330] сообщает: «Многие болезни вызывают постуральную гипотензию, следует провести соответствующую диагностику даже пациентам, у которых невозможно падение давления крови при вставании». Он обнаружил: если пациент встаёт, то происходит отток 300-800 мл крови в ноги. После вставания в течении десяти минут вода выходит из сосудов в интерстициальное пространство, вызывая увеличение концентрации крови на 10%. Это уменьшает объём крови и чувство давления на сердце. Для реакции на это у нормальных людей есть сильный компенсаторный механизм по поддержанию давления крови. Это достигается увеличением ритма сердца в течение двух секунд стояния. Симпатическая нервная система повышает периферическое сосудистое сопротивление для поддержания давления крови, когда пульсовое давление снижается.

Некоторые механизмы обеспечивают благополучный процесс вставания, недостаток любого из них ведёт к постуральной гипотензии. Перечислим эти механизмы:

1) ввод информации от барорецепторов, локализованных в дуге аорты и каротидной бифуркации, в стволовые центры мозга. Это ингибирует тонус вагуса и стимулирует синапсы спинальных трактов спинного мозга вместе с симпатическими ганглиями, которые вызывают освобождение норэпинефрина из симпатических нервов;

2) венозная и артериальная вазоконстрикция из-за реакции на норэпинефрин;

3) кардиальная реакция на повышение уровня норэпинефрина и снижение действия вагуса;

4) адекватный объём крови для обеспечения сердца и кровеносных сосудов.

Наиболее важным нейрогенным фактором является увеличение количества норэпинефрина, который вызывает диффузное усиление симпатической активности. Выделение норэпинефрина повышается на 50% в течение двух минут стояния и дублируется после пяти минут. Лёгкое упражнение продолжает увеличение до тройного количества [330].

В комбинации с гипоадренэргией действуют некоторые механизмы, которые снижают активность симпатической нервной системы. Дефицит витаминов, алкоголь и многие лекарства приводят к неправильной работе нервной системы. Зиглер [330] сообщает: «Наиболее распространённой причиной постуральной гипотензии является ятрогения, когда она комбинируется с уменьшением объёма крови при применении симптоматических препаратов для лечения гипертензии».

Болезненные состояния, которые воздействуют на ствол мозга и базальные ганглии, такие как хорея Гентингтона и болезнь Паркинсона, тоже могут вызывать падение давления крови при вставании. Заболевание центральной нервной системы, которое влияет на симпатическую нервную систему, связано с другими признаками повреждения спинного мозга, такими как паралич и спастичность. Пациенты должны быть обследованы на наличие этих состояний в положении лёжа, потому что гипотензия может вызывать транзиторные неврологические нарушения. Болезнь периферических и центральных вазорегулирующих нервов может вызывать постуральную гипотензию, воздействуя и на симпатические и на парасимпатические нервы. Диабет является обычной причиной автономной нейропатии.

Пациенты с множественными дефектами центральной нервной системы, как и при дисфункции периферических автономных нервов, имеют нормальный уровень норэпинефрина в плазме, который недостаточно повышается после вставания или упражнений. У лежачих пациентов с недостаточностью периферической автономности без признаков дефектов центральной нервной системы наблюдается низкий уровень плазменного норэпинефрина, что также недостаточно для нормального повышения его после вставания или выполнения упражнений. Обе группы имеют низкий уровень плазменного допамина-В-гидроксилазы (фермента, который превращает допамин в норэпинефрин) [329].

Симптом Рогова. Симптом Рогова – это повышение болезненности в области соединения нижних рёбер с m. erector spinae. Это, по-видимому, отражает повышение чувствительности, связанное с дисфункцией надпочечников.

Дилятация зрачка. В норме зрачок хорошо сокращается при возникновении световой стимуляции. При недостаточности надпочечников подъём уровня внутриклеточного калия вызывает плохое функционирование холинэргических нервов, которые нужны для активации сфинктерной мышцы глаза. Наблюдают сокращение зрачков пациента при ярком свете. Через 30 секунд после освещения наблюдают ундулирующую дилятацию зрачка.

Мышечная связь. Часто возникает дисфункция m. sartorius, m. gracilis, m. soleus, m. gastrocnemius и m. tibialis posterior при недостаточности надпочечников. Мышцы часто будут показывать силу после того, как пациент попробует в качестве пищевой добавки экстракт надпочечников. Необходимо проверить и при необходимости скорректировать все пять факторов межпозвонкового отверстия.

Сублюксация крестцово-подвздошного сустава. Часто наблюдается таз категории II, задняя сублюксация os ilium в результате слабости m. sartorius и/или m. gracilis.

Лабораторные тесты. Лабораторные тесты по тестированию гипоадренэргии в основном предназначены для диагностики болезни Аддисона. Тест оценивает реакцию надпочечников на внутривенное или внутримышечное назначение АКТГ [207].

Врач ожидает увидеть при гипоадренэргии снижение уровня натрия и повышение – калия. Недостаток натрия можно обнаружить при анализе крови. Повышение количества калия наблюдается редко, потому что он – внутриклеточный ион. Электрокардиография показывает высокий узкий зубец Т, что указывает на гиперкалиемию [168, 209]. Это может быть вызвано калием внутриклеточной природы.