Контроль клапанной функции

В ПК различпют два синдрома: синдром «открытого» и синдром «закрытого» илеоцекального клапана. При синдроме открытого илеоцекального клапана имеется регургитация содержимого толстого кишечника в тонкий; при синдроме закрытого или спастического илеоцекального клапана материал недостаточно проходит из подвздошной кишки в толстую.

Некоторые факторы влияют на открытие и закрытие клапана:

1) разница градиента давления между подвздошной и слабой кишкой [181];

2) неврологический дисбаланс из-за сублюксаций;

3) нейрогуморальные причины.

В ПК обнаружены причины дисфункции илеоцекального клапана, относящиеся к структурной, химической и психической сторонам триады здоровья.

Вайсбродт [316] сообщает: «Тонус илеоцекального сфинктера имеет в основном миогенное начало. Тем не менее, он подвергается может изменяться под влиянием нервных и гуморальных факторов. Растяжение толстого кишечника вызывает усиление напряжения сфинктера, возможно, рефлекс передаётся через внутренние нервы мышечной оболочки. Растяжение подвздошной кишки вызывает релаксацию, что, возможно, также передаётся через внутренние нервы». Эти действия ожидаются при нормальном функционировании. Из-за того, что синдром илеоцекального клапана в клинической практике наблюдается часто, то чаще причина этой дисфункции должна быть банальной.

Неврологический контроль сфинктера между подвздошной и слепой кишкой у кошки был раньше всего продемонстрирован Эллиоттом [107] в 1904 году. Сфинктер сокращался при стимуляции симпатических нервов [266], тогда как циркулярная мышца в соседней стенке подвздошной кишки и толстой кишки расслаблялась. У кошки нет подобного захлопывающегося механизма действия клапана. Разделение содержимого между подвздошной и толстой кишкой является важной способностью сфинктера. Удаление спинного мозга устраняет разделение между двумя кишками.

Спинальная анестезия блокирует рефлекс закрытия клапана, когда растягивается толстый кишечник, что указывает на дугу спинального рефлекса [239]. Управление клапаном частично находится под контролем блуждающего нерва [240]. В зависимости от частоты стимуляции блуждающий нерв вызывает или сокращение или расслабление сфинктера [173, 308].

Наличие спинального рефлекса, который контролирует илеоцекальный клапан, было признано, но существует правильное сфинктерное действие у изолированного илеоцекального сфинктера, препарированного у кошек, даже после денервации. Пересечение нерва, который иннервирует клапан, вызывает только временный паралич, таким образом показывая, что у наружных нервов находится под контролем только регулирующая функция. Внутренняя ритмическая функция находится под контролем сплетения мышечной оболочки (сплетение Ауэрбаха) [308].

Обычно считается, что открытие клапана происходит под воздействием симпатических нервов, а закрытие – парасимпатических [150]. В ПК наблюдали, что пациенты с относительной гипоадренэргией и гиперадренией подвержены тенденции к открытию и закрытию клапанов соответственно [38, 170].

На илеоцекальный клапан оказывают влияние, по-видимому, многие факторы. Гайтон [150] помогает нам понять, что «…разные висцеросимпатические рефлексы инициируются ирритацией от других частей желудочно-кишечного тракта, почек или брюшины и могут… вызывать интенсивное сокращение сфинктера и в связи с этим задерживать или даже полностью останавливать движение содержимого кишечника через илеоцекальный клапан». Как будет обсуждаться позже, почки и обе m. psoas так же тщательно, как и вся пищеварительная система, должны быть обследованы в установленном порядке при наличии синдрома илеоцекального клапана.

Гуморальный контроль илеоцекального клапана наблюдался у пациентов с ранее наложенным обходным анастомозом на толстую кишку, что открыло лёгкий доступ к илеоцекальному соединению. Кастелл и другие [55] сообщают: «Инстилляция HCl в желудок снижает давление в нижнем пищеводном сфинктере и одновременно увеличивает давление в илеоцекальном сфинктере, тогда как в результате введения в желудок щёлочи и инъекция пентагастрина отмечается снижение давления в илеоцекальном сфинктере и повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере».

Удивительно, но есть специалисты, которые принижают важность функции илеоцекального клапана. В 1934 году Вангенстин [315] сделал вывод, что наладка клапана в илеоцекальном клапане устраняет регургитацию в тонкий кишечник. Этот его вывод возник в результате наблюдения за пациентами с острой обструкцией толстого кишечника в области таза, у которых не просматривалось даже незначительного просвета подвздошной кишки при операции. В некоторых случаях он наблюдал перфорацию слепой кишки или начало гангрены без участия тонкого кишечника во вздутии. Вангенстин признаёт, что рентгенологи должны не согласиться с этим, так как по их наблюдением илеоцекальный сфинктер «несостятелен». Он объясняет это высоким давлением, которое используют рентгенологи при обследовании толстого кишечника.

Хотя многие рентгенологи будут отмечать несостоятельность илеоцекального клапана, существует много исследований, который указывают, что несостоятельность является нормальной и ожидаемой функцией. Рентгенографические исследования показывают, что когда клапан состоятелен, он предотвращает рефлюкс в подвздошную кишку [212] даже при обструкции толстого кишечника, когда давление становится чрезвычайно высоким. Улин и другие [308] комментирует: бариевая клизма форсирует открытие илеоцекального клапана слишком высоким давлением, которое не наблюдалось клинически в толстом кишечнике даже при его обструкции. В разных болезненных процессах ИЦК пытается сохранить свою главную цель по разделению содержимого толстого кишечника от подвздошной кишки. В 367 случаев рака толстого кишечника состоятельность илеоцекального клапана была обнаружена у 61 % больных [94, 211]. Это очень важно, так как лечение обструкции толстой кишки в районе «закрытой петли» предохраняет при потенциальном хирургическом вмешательстве от перфорации слепой кишки. Исследования с помощью бария обнаружили, что есть широкий дипазон сопротивления рефлюксу человеческого илеоцекального клапана [259].

Правильная работа клапана требуется для предотвращения рефлюкса и открытия в нужное время для движения содержимого подвздошной кишки в слепую кишку. У врача есть основания думать о неправильном неврологическом контроле клапана при его дисфункции, однако существует врождённая его укороченность, вызывающая несостоятельность клапана [94]. Этому придаётся слишком большое значение в некоторых исследованиях, потому что фиксаторы и консерванты, которые применяются для сохранения трупов, искажают слепую кишку и клапанную структуру, что даёт неверное представление об истинной анатомической структуре [308].