Современные особенности воспалительных заболеваний гениталий

Неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов. Этиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика.

Особенности: страдают женщины детородного возраста, преобладает хроническое течение.

Этиология: патогенный стафилококк, условно – патогенная флора (кишечная палочка, протей, микоплазма), аэробная флора, анаэробная флора (пептококки, пептострептококки, клостридии)

Пути инфицирования:

• Половой

• Активный транспорт сперматозоидами и трихомонадами

• Гематогенный транспорт

• Лимфогенный (из кишечника при гнойном аппендиците)

• Пассивный транспорт (слизь, кровь, нарушение гигиены)

Патогенез: хронический процесс в гениталиях – полисистемное заболевание:

- астено-невротический синдром, эмоциональные нарушения, невралгии, ганглионевриты (тазовый болевой синдром)

- Нарушения регионарного кровообращения (замедление кровотока, тромбозы)

- Нарушение микроциркуляции (ДВС – синдром)

- Подавление функции коры надпочечников

- Подавление T и L – систем лимфоцитов

- Явление аутоаллергии

Современные особенности воспалительных заболеваний гениталий

• Стертая клиникаа острой стадии

• Преимущество хронических процессов, первично хронические заболевания

• Стойкое рецидивирующее течение хронических процессов

• Наиболее частая локализация – в придатках матки

• Редкое поражение параметральной клетчатки

• Редкое развитие гнойных процессов

Классификация:

1). По клиническому течению: острые и хронические, в стадии ремиссии / обострения

- С преимуществом инфекционно-токсических изменений (острое воспаление)

- С преимуществом изменений в НС (хр. аднексит с тазовым ганглионевритом)

2). По локализации:

-Воспаление наружных половых органов: вульвит, остроконечные кондиломы, бартолинит

-Воспаление внутренних половых органов

- Влагалище – кольпит, вагинит

- Шейка матки – эндоцервицит, цервикоз, эрозия

- Тело матки – эндометрит, метроэндометрит, панметрит

- Периметрит – воспаление брюшины, покрывающей тело матки

- Придатки матки – сальпингит, оофорит (воспаление яичников), сальпингоофорит или аднексит, аднекстумор (воспалительная опухоль маточных труб и яичников), гидросальпинкс (воспалительная опухоль маточной трубы с накоплением серозной жидкости в просвете), пиосальпинкс (с накоплением гноя в просвете), пиоварум (воспалительная опухоль яичника с гнойным расплавлением его тканей), перисальпингит (воспаление брюшины маточной трубы)

- Клетчатка таза – параметрит (боковой, передний, задний).

- Брюшина таза – пельвиоперитонит

- Брюшина – общий, разлитой перитонит

* Бартолинит

• Воспаление большой железы преддверия влагалища

• Начинается с каналикулита (воспаление выводного протока большой железы преддверия влагалища) → переход на паренхиму железы (серозное, гнойное воспаление) с формированием ложного абсцесса, чаще с одной стороны.

• Способствующие факторы: несоблюдение гигиены, иммунодефицит, нарушение биоценоза влагалища, венерические болезни

Клиника: вначале заболевания – уплотнение у входа во влагалище, покалывание, жжение в области промежности. При ухудшении: резкая боль в области НПО, ↑ температуры до 38-39°С и выше, озноб, общая слабость, недомогание. боль, отек, гиперемия в бартолиниевой железе. При пальпации – резкая болезненность, местное повышение температуры и отек, железа в виде опухолевидного образования, возможен спонтанный прорыв гнойника

Особенность – склонность к рецидивам и формированию ретенционной кисты.

Лечение: антибиотики с учетом чувствительности микроорганизмов, теплые сидячие ванночки с перманганатом калия (1: 6000), тепловые процедуры (соллюкс-лампа), мазевые аппликации (ихтиол, мазь Вишневского). При псевдоабсцессе и ретенционной кисте – рассечение, при рецидивирующем бартолините – удаление железы.

* Вульвит – воспаление наружных половых органов.

• Первичный вульвит: способствующие факторы – опрелость (особенно при ожирении), несоблюдение гигиены половых органов, химические, термические, механические раздражения; расчесы, ссадины, болезни с наружным зудом (СД, гепатоз, зуд вульвы)

• Вторичный вульвит: инфицирование наружных половых органов патогенными микроорганизмами из влагалищных выделений при вагинитах, эндометрите, цервиците

Клиника: жалобы на боль, зуд, жжение, общую слабость. Локально – гиперемия, отек НПО, серозно-гнойные налеты. Необходимо установить возбудителя (бактериоскопия, бактериология)

Лечение: устранить заболевание, осложнившееся вульвитом. Местно – отвар цветков ромашки, слабый раствор перманганата калия. При бактериальной, грибковой, паразитарной этиологии – тержинан (вагинальные таблетки) во влагалище 1т перед сном – 10 дней. При грибах Candida – Гино-певарил – 1св. (150 мг) на ночь – 3дня. Перорально – орунгал (противогрибковый) 100мг – 2р в день 6-7 дней, затем 3-6 циклов по1 капсуле в первый день цикла. Возможно: гелий – неоновый лазер, с едативные – бром, пустырник, валериана.

* Кольпит (вагинит) – воспаление слизистой оболочки влагалища.

• Этиология – стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, грибы Candida, трихомонады, вирусы

• Способствующие факторы: ЗППП, ↓ иммунитета при инфекционных заболеваниях; ↓ эндокринной функции ЖВС (заболевания яичников, менопауза, СД, ожирение); опущение стенок влагалища; зияние половой щели; повреждение слизистой оболочки влагалища при абортах, спринцевании, введение инородных тел (мастурбация) + нарушение питания слизистой оболочки при сосудистых расстройствах и старческой атрофии + нерациональное применение антибиотиков, аллергия (на латекс, на лекарства).

Клиника: жалобы на боль, изжогу, зуд во влагалище, бели (слизисто-гнойные выделения); диспареуния, боль и изжога во время мочеиспускания. Осложнения – уретрит, проктит, цервицит, эндометрит, бесплодный брак, эрозия шейки матки

Местное лечение: сидячие теплые ванны с ромашкой; при густых гнойных и слизистых выделениях – спринцевание раствором двууглекислой соды (2ч.л. на стакан воды) затем через 20-25 мин спринцевание р-ром перманганата калия; при зловонных выделениях спринцевания с сернокислым цинком (2ч.л на литр воды), сернокислой медью (0, 5-1 ч.л. на литр воды); в трудных случаях – спринцевание содовым раствором, затем влагалищные ванночки с 2-3% азотно-кислым серебром или протарголом

Антибиотики и сульфаниламиды – после определения чувствительности к ним – местно в виде растворов и эмульсий. При трихомонадном вагините (специфический!) – перорально метронидазол (противопоказан в 1 триместре) 2г однократно. При кандидозе – местное применение (миконазол, клотримазол, эконазол, терконазол).

* Эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки канала шейки матки.

• Сочетается с аднекситом, эндометритом, кондиломами

• Возбудители из неспециф.: стафилококки, кишечная палочка, микоплазмы, вирусы, грибы

Клиника: боли внизу живота, зуд, обильные слизистые и гноевидные выделения. На зеркалах и Per vaginum – гиперемия, отек, кровизлияния на слизистой влагалища, гиперемия вокруг наружного зева и слизисто – гнойные выделения из канала шейки.

Диагностика:

• Осмотр на зеркалах, кольпоскопия, бактериологическое исследование выделений, цитология, pH –метрия, ПЦР, ИФА. Кольпоскопия – различают очаговый и диффузный цервицит. Расширенная кольпоскопия – отек, гиперемия, кровоточивость, йод-негативные участки с расплывчатыми границами на экзоцервиксе, истинные эрозии с гноевидными выделениями.

Лечение. Принципы: комплексное, этиотропное; устранение предрасполагающих факторов (нейро-эндокринных, обменных и др.); лечение сопутствующей патологии.

А/б терапия: Метронидазол/миконазол 1т на ночь 10 сут Или неомицин/полимиксин В 1т на ночь 12 сут, Тернидазол/неомицин/нистатин 1т на ночь 6-10, Амоксициллин/клавуланат 375мг 3р/сут 5-7сут, Гентамицин 3мг/кг в/м 1р/сут 5-7сут илиPer os: Доксициклин 100мг 2р/сут 5-7сут, Линкомицин 500мг 2р/сут 5-7сут, Офлоксацин 200мг 2р/сут 5-7сут, Пефлоксацин 400мг 2р/сут 5-7сут, Рифампицин 300мг 2р/сут 5-7сут, Ципрофлоксацин 250мг 2р/сут 5-7сут.

Антисептики: повидон-йод 200мг (1св)2р/с 7сут, Хлоргексидин 0, 016(1 свеча) 2р/с 7-10сут.

* Эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки, вызываемое стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой, анаэробами.

• Способствующие факторы: осложненные аборты, роды, диагностическое выскабливание, гистероскопия, гидротубации, ВМС, гистеросальпингографии и др.вмешательства

• Поражается функциональный и базальный слой, диффузная и очаговые формы.

Клиника: гипертермия, общая слабость, боль внизу живота, гноевидные выделения из матки (возможно с примесью крови), ↑ СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.

• Per vaginum: небольшое ↑ размеров матки; болезненность при пальпации; мягкая консистенция.

Симптомы хронического эндометрита: боли внизу живота, ноющего характера, серозно- гнойные выделения, нарушение менструального цикла (пост- и пременструальные кровотечения), привычное невынашивание беременности, бесплодный брак. Изменения в эндометрии – образование кист, гипертрофия и атрофия эндометрия.

Нац. руководство → морфологические варианты хронического эндометрита:

● Атрофический (атрофия желёз, фиброз стромы, инфильтрация её лимфоидными элементами).

● Кистозный, если фиброзная ткань сдавливает протоки желёз (их содержимое сгущается, и образуются кисты).

● Гипертрофический, если в результате хронического воспаления происходит гиперплазия слизистой оболочки.

!!! Значение первичного возбудителя при хроническом воспалении утрачивается, главную роль играет вторичное инфицирование. Как правило, хронический эндометрит — следствие невылеченного острого послеродового (или послеабортного) эндометрита. Часто его развитию способствуют повторные внутриматочные вмешательства по поводу маточных кровотечений. Микроорганизмы — представители нормальной микрофлоры человека — способны к длительной персистенции в очаге, так как имеют общие антигены с тканями организма хозяина → индукция аутоиммунных реакций, развитие иммуносупрессии, дополнительная защита м.о. от действия иммунной системы хозяина.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия → окончательный диагноз хронического эндометрита (лучше проводить в первую фазу (8, 10й день) менструального цикла). При гистологическом исследовании соскобов возможно провести иммуногистохимическое определение рецепторной активности эндометрия и его иммунного статуса. Для диагностики хронического эндометрита используют также гистероскопию. Дополнительную информацию даёт УЗИ органов малого таза.

Принципы лечения: а/б, десенсибилизирующая, инфузионная, общеукрепляющая терапия.

Показания к госпитализации:

• Тяжелое состояние, тошнота, рвота, температура тела больше 38

• Неэффективность или невозможность амбулаторного лечения

• Наличие иммунодефицита (ВИЧ – инфекция, иммуносупрессивная терапия)

• Необходимость исключения острой хирургической патологии (внематочная беременность, острый аппендицит)

А/б:

• Амоксиклав 1, 2г – 3-4раза 48 часов, затем внутрь 625 мг 3р/сут до14 суток + доксициклин 100мг в/в 2р, затем через 24-48 часов до 14 суток

Клиндамицин 900 мг 3р/сут 24-48часов, затем внутрь 300мг 4р/сут до14суток + гентамицин в/в или в/м 5-6мг/кг 1р/сут

Ципрофлоксацин 200мг 2р/сут24-48часов, затем внутрь 200мг 2р/сут до 14 суток 24-48часов до 14 суток + метронидазол 500мг/3р в день в/в, затем внутрь 500мг 2р/сут 14 суток

Физиотерапия: ультразвук, м агнитотерапия, электрофорез с йодом и цинком, б альнеотерапия, озокерит, парафиновые аппликации.

Хирургическое лечение (хр. энд.) – при наличии внутриматочных синехий (диагностируют путём гистероскопии).

* Сальпингоофорит – воспалительное заболевание маточных труб и яичников

Возбудители – стафилококки, стрептококки, бактероиды, энтерококки, эшерихии

Острый сальпингоофорит (аднексит)

Симптомы: гипертермия; общая слабость, дискомфорт; сильная боль внизу живота; дизурические расстройства; защитное напряжение мышц живота (дефанс); усиление боли при гинекологическом обследовании. Per vaginum: увеличение, нечеткие контуры придатков, ограничение подвижности. ОАК – лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Лапороскопия с диагностической и лечебной целью.

Лечение: госпитализация в стационар.

Антибиотики – см. выше

Физиотерапия: электрофорез с калием, магнием или цинком, ультразвук на низ живота, вибромассаж.

Хронический сальпингоофорит (аднексит)

Клиника: жалобы на тупые, ноющие боли внизу живота; усиление болей перед менструацией, после охлаждения и появлении сопутствующей патологии; нарушение менструальной функции (поли-, гипо-, альгоменорея); нарушение функции яичников (гипофункция, ановуляция); бесплодный брак; нарушение сексуальной функции (снижение либидо, аноргазмия). Per vaginum: увеличение, нечеткие контуры придатков, ограничение подвижности.

Для уточнения диагноза – лапароскопия.

Лечение: антибиотики только при наличии осложнений аднексита (пиовар, пиосальпинкс, аднекстумор)!!!

• Местное лечение – грязевые и озокеритные аппликации; вагинальные ванночки; гинекологический массаж

• Общеукрепляющее лечение, десенсибилизирующая, противовоспалительная терапия, витамины, иммуностимуляторы.

* Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки.

Является осложнением вмешательств по поводу патологических родов, абортов, гинекологических операций; инф. распр-тся лимфогенным и гематогенным путем из матки и придатков (эндометрит, метроэндометрит, аднексит, эндоцервицит) → диффузный воспалительный инфильтрат с исходом в рассасывание или образование абсцесса.

• Выделяют передний, задний и боковой параметрит

Клиника: стойкое ↑ температуры тела, п оявление и нарастание признаков интоксикации –головная боль, слабость, адинамия, тахикардия; тупая боль внизу живота; чувство давления на прямую кишку; дизурические расстройства; затруднение дефекации.