ДДҰ (Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының ВОЗ)) эксперттері ұсынған

I. Клиникалық сатысы

1. Симптомсыз ағ ымы;

2. Персистирленген жайылмалы лимфаденопатия жә не/немесе функционалдық мү мкіндіктің 1 дең гейі: симптомсыз ағ ым, кү нделікті белсенділіктің қ алыпты дең гейі.

II. Клиникалық сатысы

3. Дене салмағ ының бастапқ ы дең гейден 10%-ке дейін жоғ алту;

4. Тері мен шырышты қ абаттардың жең іл зақ ымдалуы (себорейлі дерматит, қ ышыма дерматоздар, тырнақ тың саң ырауқ ұ лақ тармен зақ ымдалуы, рецидивті афтозды стоматит, ангулярлы хейлит);

5. Соң ғ ы 5 жыл ішінде белдемелік герпес;

6. Жоғ ары тыныс жолдарының рецидивті инфекциялары (бактериалды синусит) жә не/немесе функционалді мү мкіндіктің 2 дең гейі: клиникалық кө ріністері, кү нделікті активтіліктің қ алыпты дең гейі.

III. Клиникалық сатыcы

7. Дене салмағ ының бастапқ ы дең гейден 10%- ке бө лігін жоғ алту;

8. 1 айдан астам уақ ытқ а созылғ ан этиологиясы белгісіз диарея;

9. 1 айдан астам уақ ытқ а созылғ ан этиологиясы белгісіз қ ызба (тұ рақ ты немесе рецидивті);

10. Ауыз қ уысының кандидозы;

11. Ауыз қ уысының тү пті лейкоплакиясы;

12. Соң ғ ы жыл ішіндегі ө кпе туберкулезі;

13. Ауыр бактериалді инфекциялар (пневмония, ірің ді миозит) жә не/немесе функционалді мү мкіндіктің 3 дең гейі: соң ғ ы ай ішінде пациент тө секте кү ндізгі уақ ытының 50%-тен тө мен бө лігін ө ткізген.

IV. Клиникалық сатысы

14. АИВ-кахексия, ауруларды бақ ылау жә не алдын-алу орталығ ының анық тамасына сә йкес

15. Пневмоцисталы пневмония

16. Церебралді токсоплазмоз

17. 1 айдан астам уақ ыт бойы диареямен ө тетін криптоспоридиоз

18. Ө кпеден тыс криптококкоз

19. Бауыр, кө кбауыр жә не лимфа тү йіндерінен басқ а кез-келген мү шенің зақ ымдалуымен ө тетін цитомегаловирусты инфекция

20. Жә й герпес вирусымен шақ ырылғ ан, ішкі ағ залардың зақ ымдалуымен жә не тері мен шырышты қ абаттардың созылмалы (1 айдан астам) зақ ымдалуымен ө тетін инфекциялар

21. Ү демелі мультифокалді лейкоэнцефалопатия

22. Кез-келген диссеминирленген эндемиялық микоз (гистоплазмоз, кокцидиоз)

23. Ө ң ештің, трахеяның, бронхтардың жә не ө кпенің кандидозы

24. Атипті микобактериялармен шақ ырылғ ан диссеминирленген инфекция

25. Салмонеллезді септицемия (Salmonella tyрhi –ден басқ а)

26. Ө кпеден тыс туберкулез

27. Лимфома

28. Капоши саркомасы

29. ВИЧ-энцефалопатия, ауруларды бақ ылау жә не алдын-алу орталығ ының анық тамасына сә йкес, жә не/немесе функционалдық мү мкіндіктің 4 дең гейі: 1 ай бойы науқ ас кү ндізгі уақ ытының 50%-тен кө п бө лігін тө секте ө ткізген

Ауруларды бақ ылайтын орталық /СДС, 1993/ Т-хелпер дең гейіне сә йкес жіктеу ұ сынды. Ол 3 сатыдан тұ рады:

I сатысы CD4 > 500/мкл – иммунитет тапшылығ ы жоқ

II сатысы СD4=200- 499/мкл– иммунитет тапшылығ ы беткей

III сатысы CD4< 200/мкл– иммунитет тапшылығ ы терең

Диагностикасы. Жұ қ палы аурулар диагностикасының жалпы принциптеріне сә йкес АИВ/ЖИТС-инфекциясы да комплексті зерттеуді талап етеді. Ол эпидемиологиялық, клиникалық жә не лабораторлық зерттеу жиынтығ ына негізделуі қ ажет. Соның ішінде лабораторлық диагностикағ а тоқ талсақ, ол 3 бағ ыттан тұ рады:

а)вирусты жә не оның қ ұ рамын анық тау

б) АИВ қ арсы антиденерді анық тау

в) иммундық жү йенің ө згерістерін бақ ылау

Барлық лабораторлық ә дістер арасында кең тарағ ан - серологиялық ә дістер, яғ ни вирус антигеніне қ арсы антиденелердің анық талуы.

АИВ-инфекция кезінде антиденелерді анық тау ү шін иммуноферментті анализ (ИФА) жә не иммуноблотинг (ИБ) қ олданылады. ИФА бойынша АИВ белоктарының жиынтығ ына қ арсы антиденелер, ал ИБ - те жеке белоктарғ а қ арсы антиденелер анық талады. Сонымен қ атар тізбекті полимеразды реакция ә дісін енгізу кө птеген вирусты инфекциялардың, соның ішінде АИВ инфекцияның лабораторлы диагностикасын толық тырды. Бұ л ә діс вирус РНК- сын кө бейтіп анық тауғ а негізделген.

АИВ-инфекциялы науқ астарда ЖИТС диагностикасының негізгі клинико- лабораторлық кө рсеткіші- CD4- лимфоциттер дең гейінің кө рсеткіші. CD4- лимфоциттерінің дең гейінің 1 мкл-де 200 клеткадан тө мен болуы ЖИТС диагнозын қ оюғ а толық мү мкіндік береді.

Емдеуі. АИВ-инфекциялы науқ астарды толық емдеп шығ у кү рделі мә селеге айналып отыр. Осығ ан қ арамастан ә ртү лі талпыныстар жасалынып жатыр.

Емнің негізгі мақ саты: вирустың кө бею активтілігін тө мендету, CD4- лимфоциттардың дең гейін жоғ арылату жә не ЖИТС-ассоциацияланғ ан инфекциялардың дамуын тежеу.

Қ азіргі кезде ферменттердің (кері транскриптазаның жә не протеазаның) активтілігін тежейтін дә рі- дә рмектер қ олданылып жү р. Сонымен қ атар басқ а да кері транскриптазаның нуклеозид ингибиторларына– азидотимидин, диданозин, зальцитабин, ставудин, ламивудин, абакавир жатады. Кері транскриптазаның ингибиторлардың екінші топ препараттар - нуклеозидтік емес (невирапин, ифациренц, делавирдин).

Антиретровирустарғ а жататын тағ ы бір топ - протеаза ингибиторлары: нелфинавир, криксиван, ритонавир, лопинавир/ритонавир (калетра), саквинавир.

Вирусқ а қ арсы еммен қ оса оппортунистік инфекцияларғ а қ арсы ем қ олдану қ ажет.

Алдын алу. Профилактикалық вакцина қ азіргі таң да ә лі зерттелмеген. Негізгі алдын алу шаралары: тұ рғ ындарғ а (мектептен бастап) дұ рыс жыныстық қ атынаста болуды оқ ыту, алдын алу бағ дарламаларын енгізу, есірткілерді пайдаланбау жә не оларды жою.

Сонымен қ атар, республикада анасынан баласына химиопрофилактика ең гізіліп жатыр (жү ктілік жә не босану) кезінде. Егер медицина қ ызметкерлері жұ мыс істеген кезде жарақ аттанса, сол уакытта контакттан кейінгі химиопрофилактика жү ргізіледі.

ТІЛМЕ

Тақ ырыптың ө зектілігі. Тілме стрептококкты аурулар тобына жатады. Оның негізінде қ абынудың ерекше экссудативті, гиперергиялық тү рі, гиперемия, қ абыну ү рдісінің экстенсивті жайылуы, яғ ни, терінің ү лкен аймақ тарына шектен тыс таралуы жатыр. Соң ғ ы жылдары жалпы токсикалық синдромның басымдылығ ымен, ИТШ дамуымен жү ретін, ауыр ағ ыммен ауыратын науқ астар саны артты. Сонымен қ атар, тілменің асқ ынулары да жиіледі. Аурудың қ айталамалы жә не рецидивті тү рі 35-45% жағ дайда науқ астың ұ зақ уақ ыт жұ мысқ а жарамсыздығ ына ә келеді. Аурудың рецидивті тү рінде тамыр патологиясы дамиды, яғ ни лимфостаз жә не мү гедектікке ә келетін пілділік.

Тілме кең таралғ ан ауру. В.М.Фролов мә ліметтері бойынша жұ қ палы аурулардың ішіндегі ЖРВИ, вирусты гепатит жә не дизентериядан кейінгі тө ртінші орында. 1980 жылдарғ а дейін тілменің клиникалық кө рінісі орташа ауырлық тағ ы жә не ауыр тү рлерінің басым болуымен ерекшеленгенін атап ө ту керек, бірақ сонғ ы оң жылдық та инфекциялық –токсикалық жә не геморрагиялық синдромдардың дамуымен жү ретін аурудың ауыр формаларының жоғ арылағ андығ ы анық талғ ан.

Тілменің ерекшелігі - тілме инфекциясының бірінші тү рімен ауырғ ан науқ астың 50% - нан кө бінде тұ рақ ты стерильді иммунитет қ алыптасады. Стрептококқ а қ арсы жоғ арғ ы сезімталдылық тың ұ зақ сақ талуы аурудың рецидивті ағ ымына ә келеді. Тілмелік қ абыну кезінде адам ағ засында қ оздырғ ыштың ұ зақ уақ ыт персистенциясы, иммундық жү йеде дисбаланс тудырады. Тілме кезінде екіншілік иммундық жетіспеушілік болады, яғ ни, аутоиммунды ү рдістер дамиды, А жә не М класының иммуноглобулиндерінің титрі тө мендейді.

Тарихи мә ліметтер. Кө не Грекияда Erysipelas тү сінігі - терідегі ә ртү рлі себепті қ абыну ү рдісін білдірген. Гиппократ тілмені тек теріні ғ ана зақ ымдайтын ауру деп қ арамағ ан, сонымен қ атар зақ ымдалғ ан ошақ қ а қ ан қ ұ йылумен болатын ішкі ағ залардың зақ ымдалуын айтқ ан. Аурудың қ оздырғ ышы стрептококты – тілмелік қ абыну ошағ ының лимфа тамырынан жә не теріасты май қ абатынан 1882 жылы Фелезейн анық тағ ан. Фелезейн тілме қ оздырғ ышы арнайы тілмелік стрептококк деген тұ жырымғ а келеді, оны Р.Кох дә лелдеді. Ұ зақ жылдар бойы тілме - ө лім жітімділікпен жә не қ ауіпті асқ ынулармен ө тетін ауыр эпидемиологиялық ауру болып саналады. Э.А.Гальперин жә не Черкасов В.Л. Совет Одағ ы кезінде тілменің мә селелерін зерттеуге ү лкен ұ лес қ осқ ан.

Этиологиясы. Тілме этиологиясының негізгі ролін А тобының стрептокогы атқ арады (син: β -гемолитикалық стрептококк, Streptococcus pyogenes).

Қ оздырғ ыш адам ағ засынан тыс жерде тұ рақ ты, қ урғ ақ қ а жә не тө менгі температурағ а тө зімді, 56°C температурада 30 мин. қ ыздырғ анда ө леді. Стрептококтың патогендік қ асиеті ағ зағ а, тіндерге оның жасушалық қ абырғ а токсиндерінің, ферменттердің, антигендердің биологиялық ә серіне байланысты. А тобы стрептокогының жасушалық қ абырғ асы ү ш қ абаттан тұ рады. Қ абырғ аның беткей қ абаты - арнайы жә не арнайы емес антигендері бар белоктан тұ рады. Ортаң ғ ы қ абат - гаптен болатын арнайы топтық полисахаридтен тұ рады. Ішкі қ абаты – пептидогликандардан қ ұ ралғ ан. Жасушалық қ абырғ асының сыртқ ы бө лімінің белокты қ абатының астында топтық А-полисахарид орналасқ ан. Ең бастысы, А-полисахарид стрептококк тимустың эпителиальды жасушаларғ а жә не адам терісі эпидермисі антигенмен ә серлесу антигеніне ие. Стрептококтың А-полисахариді тіндерді зақ ымдайды, сонымен қ атар, стрептококты инфекцияның патогенезінде маң ыздылығ ы бар лизосомальды жү йеге ә сер етеді.

Стрептококк клетка қ абырғ асының беткейлік ақ уыз қ абатының маң ызды компоненті М-протеин болып табылады. Басқ а стрептококтың арнайы тү рлік антигені Т-антиген болып табылады. Ол протективті антиген емес жә не ол антигенге қ арсы антиденелер стрептококтан қ орғ ануды қ амтамасыз етпейді.

Эпидемиологиясы. Аурудың кө зі – стрептококты инфекциямен ауыратын науқ ас немесе тасымалдаушы адам. Тілменің контагиозды емес. Ауру спорадикалық жағ дай тү рінде тіркеледі. Тілме экзогенді жә не эндогенді стрептококты инфекцияның ө ршуі деп саналады. Тілме жасқ а, жынысқ а байланысты емес, дегенмен, кө бінесе ересек жаста (50 жә не одан ү лкен) жә не ә йел адамдарда жиі кездеседі. Аурушылдық жылдың барлық мезгілінде кездеседі, дегенмен, жаз-кү з айларында науқ ас саны біршама артады.

Инфекция терідегі микрожарақ аттар арқ ылы (жарақ аттар, базданғ ан жерлер, жарық тар), мурынның, жыныс мү шелерінің шырышты қ абаттары арқ ылы енеді немесе ауру эндогенді инфекцияның ө ршуінен дамиды. Созылмалы тонзилит жә не баска стрептококкты инфекциялары бар адамдарда тілме 5-6 ретке дейін жиі кездеседі. Бет тілмесінің дамуына ә кеп соғ атын факторларғ а ауыз қ уысының созылмалы аурулары, кариес, ЛОР-ағ заларының аурулары жатады. Кеуде торшасының тілмесі лимфодема, лимфовенозды жетіспеушілік, ә р тү рлі генезді ісіктер, табандардың микоздары, трофикалық бұ зылыстар кезінде жиі кездеседі. Тілмеге деген бейімділік туа біткен жә не ағ заның стрептококқ а деген генетикалық детерминирленген реакциясының бірі болуы мү мкін.

Патогенезі. Стрептококк - адам ағ засының шартты патогенді флорасы болып табылады, бірақ барлығ ында тілме дами бермейді. Кейбір адам ағ засында стрептококқ а қ арсы генетикалық детерминирленген реакция қ алыптасқ ан. Стафилакоктар сияқ ты, стрептококтар да адам терісінде, шырышты қ абық шаларында қ алыпты сақ талады, сондық тан жергілікті жә не жалпы иммундық реакцияларғ а тұ рақ ты антигендік стимул тудырады. Бірақ тілмені тудыратын А тобындағ ы стрептококтың (АТС) алтынды стрептококтан ерекшелігі, терінің қ алыпты флорасының компоненті емес, теріде патологиялық ө згерістер табылғ анда АТС теріні басып алады. В.Л.Черкасов айтуы бойынша, тілме патогенезінің маң ызды бір факторына - гемолитикалық стрептококқ а қ арсы баяулағ ан типті жоғ ары сезімталдық тың тү зілуін жаткызады, ол аурудың созылмалы рецидивтік ағ ымын тү сіндіреді. Патологиялық процестің тағ ы бір ерекшелігі - стрептококтың жергілікті біріншілік репликациясы мен оның ағ зада таралуы. АТС-та кө п мө лшерде сыртқ ы ортағ а тү зілетін, биологиялық белсенділігін кең спектрлі байланыстырушы тін бар. АТС патогендік факторының жиынтығ ы ә лі сипатталмағ ан. В.Л.Черкасовтың пікірі бойынша, терінің бұ рынғ ы тілмелік қ абыну орнында немесе аймақ тық лимфа тү йіндерінде созылмалы стрептококты инфекцияның ошағ ы тү зіледі. Кеш рецидивтер стрептококктардың жаң а серологиялық тү рімен реинфекция нә тижесінде дамиды. А тобының стрептокогы терінің лимфа тамырларына ене отырып қ арқ ынды тү рде кө бейеді, ол терінің барлық қ атпарында серозды немесе серозды геморрагиялық қ абыну тудырады. А тобының стрептокогы ө мір сү ру жә не ө лу процесінде кө п мө лшерде токсиндер ө ндіреді. Ө ндірген токсиндері мен ферменттері интоксикация дамуын тудыратын, қ ызба жә не жергілікті зақ ымдау факторы болып табылады. АТС тікелей зақ ымдаумен қ оса, қ оздырғ ыш аяқ талғ ан фагоцитоздан гуморальды иммунитеттің жою ә серінен қ ұ тылуына мү мкіндік беретін депрессорлық ә сер кө рсетеді. Терінің микрожараларына инфекция енгенде немесе эндогенді инфекция ө ршігенде тілме дамиды.

Рецидивті тілменің пайда болуында стрептококктар тудыратын ағ за аллергиясына кө п мә н беріледі. Рецидивті тілмеде біріншілік тілмеге қ арағ анда қ анның гистоаминопектикалық индекстің бірден тө мендеуі байқ алады. Ол ағ заның аллергиялық қ айта қ ұ рылу кө рсеткіші болып саналады.

Рецидивті тілменің глюкокортикоидтар арасындағ ы жә не минералокортикоидтар арасындағ ы қ арым-қ атынастың ө згеруінен кө рінетін гипофиздік бү йрекасты жү йесінің бұ зылу қ асиеті бар. Бір уақ ытта рецидивті тілмемен ауыратын науқ астарда альдестерон экскрециясы кү шейеді жә не пропердин титрі басқ а инфекциялық аурудағ ыдай (ревматоидты артрит, созылмалы тонзиллит, ревматизм) тө мендейді. Осының бә рі кейін де, аллергияның дамуында ағ заның қ орғ ану кү шінің тө мендеуіне, теріде қ оздырғ ыштың созылмалы ошағ ының дамуына, лимфоайналымының терең бұ зылуына ә келеді. Тілме ауруының рецидиві жоғ ары арнайы сезімталдылығ ы қ алыптасқ ан ағ заның инфекция ошағ ында дамиды

Адам ағ засы ө мір ағ ымында осы қ оздырғ ышпен бірнеше рет кездеседі, сондық тан жастың ү лкеюімен А тобының стрептококк сенсибилизация дең гейі де жоғ арлайды. Осы тұ рғ ыдан тілме ауруымен ересек жә не қ арт адамдар жиі, балалардың сирек ауыруы тү сінікті болып келеді.

№26 кесте

Тілменің патогенезі (МФЖ - макрофагты жү йе, ИК - иммундық кешен)

	Эндогенді инфекция		Экзогенді инфекция
L-формалы стрептококктардың бактериальды тү рлерге реверсиясы		Стрептококкты инфекцияның созылмалы ошақ тары		Микрожарақ аттар, жарық тар, жырық тар, бозданулар жә не т.б.
L–транcформация (МФЖ ағ заларында, теріде ұ зақ сақ талуы)   А тобының B–гемолитикалық стрептокогы (Streptococcus pyogenes)   Дермадағ ы инфекция ошағ ы   -Токсиндер - Жасуша қ абырғ асаның компоненттері -жасушадан тыс ө німдер   -Стрептококктың патогенділік факторлары - жеке беімдеушілік   Инфекциялық – токсикалық синдром
	- БТГ, аутоиммундық реакциялар - Цитопатогендік ә сер - Терінің ИК –тік зақ ымдалуы - Қ ШҰ – синдромы - БАЗ бө лінуі	Эритема, ісік, геморрагиялар, кө піршіктер   Инфекциялық -аллергиялық серозды немесе серозды-геморрагиялық қ абынудың ошағ ы

А тобының стрептококтарының L-формасы ағ зада бос жағ дайда тінде орналасқ ан немесе айналымда болатын иммунды кешен қ ұ рамында жү реді (ә сіресе байланыстырушы қ ұ рамында). Тілменің рецидивті тү рімен ауыратын науқ астарда терісінің қ абыну ошағ ының биоптатының иммунофлюоресценция реакциясында АТС-ның L-формасы анық талғ ан. Олардың қ абыну ошағ ында пайда болуы аурудың ағ ымы мен антибактериальды еміне байланысты. АТС-ның фагоцит ішінде табылуы аяқ талмағ ан фагоцитозды білдіреді. Басқ а сө збен айтқ анда, қ оздырғ ыштың жасуша ішінде тіршілік етуі, қ абыну процесінің созылуы мен қ айталануына ә келеді. Қ оздырғ ыштың ерекше қ асиеті - тері макрофагының жасушаішілік паразиті болып саналады. Біріншілік тілмеден кейін иммунитет қ алыптаспайды, бірақ аурудың рецидивіне ә келетін стептококк антигеніне қ арсы жоғ ары сезімталдық пайда болады. АТС-тың фагоцитта жиналуы, созылмалы қ абынуды тудырады. Сондық тан да тілме кезінде микробтарды макрофагтар жұ тады, бірақ фагоцитоз аяқ талмағ ан кү йде қ алады.

Тілменің этиологиясына байланысты кө зқ арастар ә ртү рлі болғ анымен, барлық ғ алымдар тілме патогенезінде микробтық фактордың маң ыздылығ ы мен антибактериальды емдеу ә дістерін ө ң деу керектігін дә лелдеген. Кө птеген зерттеулерге қ арағ анда, қ айталамалы тілменің патогенезінде иммунитеттің тө мендеуі мен стрептококқ а қ арсы жоғ ары аллергияның пайда болуы жатыр. Рецидивті тілмеде екіншілік иммунды жетіспеушілік қ алыптасады. Тілменің жедел кезең інде жарты науқ астарда Т-супрессорлардың басылу уақ ытында айқ ын киллерлік эффект дамиды. Иммундық гомеостаз факторларының ұ қ сас динамикасы, жедел циклдік инфекцияғ а тә н болып саналады. Рецидивті тілмеге арнайы антиденегенез жетіспеушілігімен кө рінетін хелперлік эффектінің тө мендеуі жә не жарты науқ астарда айналымдағ ы Т-супрессорларының тө мендеуімен жү ретін супрессорлық субпопуляция бұ зылысының бір уақ ытта тү зілуі тә н. Жиі тілме рецидивінде М-иммуноглобулиндер санының жеткіліксіз стимуляциясын, гуморальды жауаптың ә лсіреуіне ә келетін, науқ ас ағ засындағ ы антигендік қ оздырғ ыштың ұ зақ персистенциясымен байланыстыруғ а болады.

Алматы қ аласының Қ КЖАА-ның жә не ә дебиеттердің мә ліметтері бойынша соң ғ ы жылдары тілменің геморрагиялық тү рі 80-шы жылдармен салыстырғ анда анағ ұ рлым ө сті (73, 5%). Тілменің геморрагиялық тү рлері қ оздырғ ыш қ асиеттерінің ө згеруіне байланыссыз, біріншілік тілме науқ астарда қ алай байқ алса, аурудың рецидивтік тү рі де солай байқ алуы мү мкін. Қ оршағ ан орта жә не жү ргізілген ем шаралардың ә сері де аз.

Тілменің геморрагиялық тү рінің дамуы, ағ заның иммундық жауабының ө згеруінен ғ ана емес, сонымен қ атар, жиі тамырішілік қ ан ұ юымен жү ретін аллергиялық некроздалғ ан васкулитпен кө рінетін, стрептококқ а сезімтал науқ ас терісінің иммундық реакциясына да байланысты болады. Тілменің геморрагиялық тү рі жиі тері некроздануы мен асқ ынатын созылмалы жә не ауыр ағ ымда ө теді.