Лечение. Лечение БОС при острой респираторной инфекции у детей должно проводиться с учетом патогенеза формирования бронхиальной обструкции в различные возрастные

Лечение БОС при острой респираторной инфекции у детей должно проводиться с учетом патогенеза формирования бронхиальной обструкции в различные возрастные периоды. Как известно, в генезе бронхиальной обструкции у детей раннего возраста преобладают воспалительный отек и гиперсекреция вязкой слизи, тогда как бронхоспазм выражен незначительно. Однако при рецидивирующем течении БОС нарастающая гиперреактивность бронхов увеличивает роль бронхоспазма.

Основные принципы терапии БОС:

1. улучшение дренажной функции бронхов;

2. бронхолитическая терапия;

3. противовоспалительная терапия;

4. оксигенотерапия и ИВЛ (при тяжелом течении БОС).

Для улучшения дренажной функции бронхов используются:

· оральная регидратация (в качестве питья лучше использовать щелочные минеральные воды, дополнительный объём жидкости составляет 50 мл/кг, сут);

· вибрационный массаж, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика (начинать процедуры можно со 2-3 дня болезни, проводя их на фоне ингаляции спазмолитиков);

· муколитическая и отхаркивающая терапия, основной целью которой является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение эффективности кашля (она проводится с учетом возраста ребенка, тяжести течения респираторной инфекции, количества продуцируемой мокроты и ее реологических свойств).

В настоящее время известно множество препаратов, воздействующих на мокроту. Мокрота является следствием нарушения образования трахеобронхиального секрета в ответ на действие повреждающего агента. Выведение мокроты обеспечивается движением ресничек мерцательного эпителия и кашлевым рефлексом.

Трахеобронхиальный секрет состоит из двух фаз: геля и золя. Гель, более плотный и вязкий, располагается поверхностно, едва касаясь ресничек мерцательного эпителия. Золь более жидкий и покрывает апикальные поверхности мукоцилиарных клеток. Именно в этом слое реснички мерцательного эпителия совершают свои колебательные движения и передают свою кинетическую энергию наружному слою – гелю.

При разных патологических состояниях вязкость и эластичность секрета могут меняться различным образом, что требует индивидуального подхода к каждому ребенку и выбора препарата, способного воздействовать на секреторную функцию слизистой оболочки или на сам секрет.

Все воздействующие на мокроту препараты можно подразделить на несколько классов (табл. № 1).

I. Мукоактивные препараты - изменяют свойства гель-слоя мокроты.

1. Тиолики – производные цистеина со свободной тиоловой группой. Механизм их действия основан на разрыве дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что

способствует уменьшению ее вязкости. Необходимо учитывать, что действие тиоликов не зависит от первоначального состояния секрета. Это может сделать секрет излишне жидким и вызвать бронхоррею и аспирацию. Следовательно прием данной группы препаратов оправдан лишь при чрезмерно вязкой и эластичной мокроте (муковисцидоз, бронхиальная астма).

Таблица 1. Классификация муколитических и отхаркивающих средств.

2. Протеолитические ферменты. Используемые ранее трипсин и химотрипсин в настоящее время в пульмонологии не применяют, так как они могут способствовать развитию фиброзных изменений в легких. При муковисцидозе в настоящее время применяется рекомбинантная человеческая ДНКаза, выпускаемая под названием дорназа альфа (Пульмозим).

3. К секретолитикам относят производные алкалоида вазицина, из которых наиболее известен бромгексин и амброксол (лазолван). Эти препараты обладают муколитическим, мукокинетическим и отхаркивающим действием. Муколитический эффект связан с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридовых волокон. Важной особенностью препаратов, особенно амброксола, является способность увеличивать синтез легочного сурфактанта, что является фактором, опосредованно повышающим мукоцилиарный транспорт. Амброксол является биологически активным метаболитом бромгексина и, соответственно, более эффективен. При сочетанном применении с антибиотиками лазолван усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность и сокращая длительность антибактериальной терапии.

4. Мукорегуляторы действуют непосредственно на бокаловидные клетки, нормализуя их секреторную функцию независимо от исходного патологического состояния, нормализуют структуру мерцательного эпителия. Наиболее широко используются препараты на основе крабоцистеина (мало эффективен при аэрозольном использовании).

II Традиционные отхаркивающие средства, воздействующие на золь-слой мокроты.

1.Препараты рефлекторного действии. При приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга. При этом происходит усиление перистальтики бронхиальной мускулатуры, работы мерцательного эпителия, секреции бронхиальных желез, уменьшение вязкости мокроты и улучшение эскалаторнаой функции мерцательного эпителия. Их следует с осторожностью применять у детей с аллергией на пыльцу растений. Использование этих препаратов наиболее эффективно при остром воспалении в дыхательных путях, когда еще нет выраженных структурных изменений в бокаловидных клетках и мерцательном эпителии

2.Бронхорроики. Их действие обусловлено неспецифическим раздражением слизистой оболочки различными природными компонентами (пинемы, терпены, фенольные производные), приводящими к увеличению трансэпителиальной секреции воды.

3.Стимуляторы бронхиальных желез. К этой подгруппе относят препараты резорбтивного действия: натрия и калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат и другие солевые препараты, которые, всасываясь в ЖКТ, выделяются слизистой бронхов и, увеличивая бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание. Йодсодержащие препараты также стимулируют расщепление белков мокроты при наличии лейкоцитарных протеаз.

Бронхолитическая терапия у детей раннего возраста с бронхиальной обструкцией инфекционного генеза включает применение:

· симпатомиметики короткого действия;

· антихолинергические средства;

· теофиллины короткого действия.

I. Симпатомиметики короткого действия. Они являются старейшими и наиболее широко используемыми препаратами для уменьшения острой бронхообструкции (табл. 2). Предпочтение следует отдать ингаляционным формам введения препаратов.

Таблица 2. Симпатомиметики короткого действия

При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5-10 минут) бронходилатирующий эффект. Назначать их следует 3-4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применении симпатомиметиков короткого действия возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижение чувствительности β 2-адренорецепторов к препарату. Из группы симпатомиметиков пролонгированного действия у детей с БОС используют только кленбутерол (спиропент), обладающий умеренным бронхолитическим действием. Его назначают детям старше 12 лет по 1 таблетке (0, 02 мг) 2 раза/сут. Сироп кленбутерола (5 мл=0, 005 мг) назначают детям до 2 лет по 5 мл х 2 раза/сут; до 4 лет - по 5 мл х 3 раза/сут; до 6 лет - по 10 мл х 2 раза/сут; до 12 лет - по 15 мл х 2 раза/сут.

II. Антихолинергические средства. Чувствительность М-холинорецепторов, как правило, достаточно высока с первых месяцев жизни. Это послужило предпосылкой для использования данных препаратов. Антихолинергические препараты блокируют мускариновые М3-рецепторы ацетилхолина. Активация этих рецепторов приводит к увеличению продукции слизи, спазму гладкой мускулатуры и увеличению биения ресничек.

Антихолинергические препараты имеют ряд серьезных побочных эффектов, ограничивающих их использавание у детей. Однако появление ипратропиума бромида (Атровент, Беродуал), обладающего низкой абсорбцией с поверхности слизистой оболочки, существенно изменил существующее ранее положение. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропиума бромида развивается через 15-20 минут после ингаляции. Через спейсер однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер - 8-20 капель (100-250 мкг) 3-4 раза в сутки. Антихолинергические препараты в случаях БОС, возникших на фоне респираторной инфекции, несколько более эффективны, чем бета-2-агонисты короткого действия. Однако переносимость атровента у маленьких детей несколько хуже, чем сальбутамола.

Наиболее часто в комплексной терапии БОС у детей раннего возраста в настоящее время используется комбинированный препарат беродуал, сочетающий 2 механизма действия: стимуляцию β 2-адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. Беродуал содержит ипратропиум бромид и фенотерол, действие которых в этой комбинации синергично. Наилучшим способом доставки препарата является небулайзер. Разовая доза у детей до 5 лет в среднем составляет 1 капля на 1 кг массы 3-4 раза в сутки. В камере небулайзера препарат разбавляют 2-3 мл физиологического раствора.

III. Теофиллины короткого действия (эуфиллин). В настоящее время эуфиллин принято относить к препаратам второй очереди и назначать при недостаточной эффективности бета-2-агонистов короткого действия и М-холинолитиков. Теофиллин является бронходилататором, используемым при обратимой бронхиальной обструкции. Он обладает аддитивным эффектом с небольшими дозами b2-агонистов. Однако их комбинация повышает риск возникновения побочных эффектов, включая развитие гипокалиемии. Препарат метаболизируется в печени. Время полураспада увеличивается при циррозе, сердечной недостаточности, вирусных инфекциях, при низкобелковой углеводной диете, а также при приеме циметидина, ципрофлоксацина и макролидов. Эффект передозировки и кумуляции при длительном применении имеет кофеиноподобный характер (кофеин и теофиллин принадлежат к одной химической группе - метилксантинов), проявляется возбуждением, тахикардией, аритмией. Важно помнить, что препарат имеет узкую границу между терапевтической и токсической дозами. Детям раннего возраста эуфиллин назначают в микстуре из расчета 5-10 мг/кг в сутки, разделенной на 4 приема. При тяжелой бронхообструкции эуфиллин применяют в/в капельно (на физрастворе или растворе глюкозы) в суточной дозе до 18 мг/кг, разделенной на 4 введения. Пролонгированные препараты теофиллина (Теобилонг, Теопек, Теотард, Тео-дур) для купирования БОС у детей используются редко.

противоспалительная терапия – обязательный компонент лечения БОС, так как воспаление слизистой оболочки бронхов играет ведущую роль в патогенезе бронхиальной обструкции у детей. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) обладают наиболее сильными, эффективными и безопасными противовоспалительными свойствами и поэтому в настоящее время они являются препаратами первой линии в терапии больных с бронхиальнй обструкцией любой этиологии. Механизм их лечебного действия обусловлен мощным противовоспалительным эффектом. ИГКС оказывают влияние на все фазы воспаления, независимо от его природы. При этом ключевой клеточной мишенью могут являться эпителиальные клетки дыхательных путей. При длительной терапии ИГКС значительно снижается количество тучных клеток и эозинофилов на слизистых оболочках дыхательных путей, происходит стабилизация клеточных мембран, мембран лизосом и уменьшается проницаемость сосудов. Помимо уменьшения воспалительного отека слизистой и гиперреактивности бронхов иГКС улучшают функцию β 2-адренорецепторов как путем синтеза новых рецепторов, так и путем повышения их чувствительности. Поэтому ИГКС потенцируют эффекты β 2-агонистов. Аэрозольные ингаляции стероидов детям раннего возраста удобнее проводить через небулайзер. Наиболее часто используя будесонид (пульмикорт) (табл. № 3). Высокая местная активность и селективность действия препарата обусловлены продолжительным связыванием тканями и высокой его инактивацией при первом прохождении через печень.

ИГКС целесообразно назначать через 15-20 минут после ингаляции бронхолитика. Продолжительность терапии ингаляционными кортикостероидами определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения БОС, эффектом от проводимой терапии. При остром обструктивном бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией необходимость в терапии ИГКС обычно составляет 5-7 дней.

Таблица 3. Аэрозольные формы кортикостероидных препаратов.

При легкой обструкции есть положительный эффект от применения «мягкого» противовоспалительного препарата фенспирида (Эреспал). Не являясь аналогом стероидных гормонов, Эреспал опосредованно, через обмен кальция, регулирует метаболизм арахидоновой кислоты, снижая экспрессию гистамина, лейкотриенов, простагландинов и цитокинов. Он уменьшает секрецию бронхиальной слизи, отек слизистой и количество воспалительных клеток в подслизистом слое. Детям до 14 лет Эреспал назначается из расчета 4 мг/кг/сут в 2 – 3 приема. Продолжительность курса до 10 дней.

В современной терапии БОС у детей широко используют лекарственные вещества в виде аэрозолей, преимуществами которых являются быстрое поступление в дыхательные пути, высокая местная активность, низкий риск системных побочных эффектов. Эффективность ингаляции зависит не только от дозы аэрозоля, но и от характеристики его частиц, вентиляции, соотношения вдоха и выдоха, анатомии дыхательных путей. Повысить эффективность аэрозольной терапии можно путем использования устройств, обеспечивающих лучшее соотношение между мелкими частицами, попадающими в легкие, и грубыми частицами, оседающими в орофарингеальной области. Эти устройства создают стандартное облачко или выброс аэрозоля только в момент ингаляции. У детей раннего возраста, из-за сложности использования дозирующего ингалятора, требующего координации дыхания и ингаляции, рекомендуется применение небулайзеров с компрессором, который обеспечивает распыление аэрозоля под давлением воздуха.

Небулайзер - это ингаляционное устройство, предназначенное для распыления аэрозоля с особо мелкодисперсными частицами. Прибор состоит из самого небулайзера и компрессора, создающего поток воздуха не менее 6 л/мин и частицы размером 2-5 нм. Применение небулайзера не требует координации ингаляции с дыханием и позволяет создать высокие концентрации лекарственного вещества в легких. У детей небулайзеры можно использовать с первых месяцев жизни. К преимуществам небулайзерной терапии, помимо отсутствия необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля, можно отнести возможность использования высоких доз лекарственного вещества, непрерывную его подачу с помощью компрессора, отсутствие фреона, который может усилить бронхиальную реактивность, быстрое поступление лекарственного вещества в бронхиальное дерево, портативность устройства. Недостатками являются высокая стоимость, ограниченное число препаратов, предназначенных для небулайзера, необходимость ухода за прибором для исключения контаминации, необходимость источника электрической энергии.

Таким образом, лечение бронхообструктивного синдрома у детей является сложной терапевтической проблемой. Оно требует использования комплекса лечебных средств, направленных на все звенья патогенеза, участвующие в формировании и течении этих заболеваний у детей.