Лечение с целью поддержания контроля.

В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объёма лечения с учётом более эффективных подходов к терапии (т.е. возможности уве­личения доз или добавления других препаратов), их безопасности, стоимости и удовлетворённости пациента достигнутым уровнем контроля. На этих принципах основана схема, представленная в таблице 8.

Ступени лечения, направленного на достижение контроля над бронхи­альной астмой (на основе руководства США, 2006)

Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающего лечения БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Объём лечения возрас­тает от ступени 2 к ступени 5; хотя на ступени 5 выбор лечения зависит также от доступности и безопасности лекарственных препаратов. У большинства больных с симптомами персистирующей БА, ранее не получавших поддерживающего лече­ния, следует начинать его со ступени 2. Если клинические проявления БА при первичном осмотре чрезвычайно выражены и указывают на отсутствие контроля (табл.8), лечение начинают со ступени 3.

На каждой ступени лечения пациенты должны использовать препараты для быстрого облегчения симптомов БА (бронходилятаторы быстрого действия).

Однако регулярное их применение — один из признаков неконтролируемой БА, указывающий на необходимость увеличения объёма поддерживающего лечения. Именно поэтому уменьшение или отсутствие потребности в препаратах неотлож­ной терапии — важная цель и критерий эффективности лечения.

Если контроль над БА достигнут на фоне базисного лечения комбинацией ИГКС и β 2-адреномиметика длительного действия и поддерживается не менее 3 мес, возможно постепенное уменьшение его объёма. Начинать следует со сни­жения дозы ИГКС не более чем на 50% в течение 3 мес при продолжении лечения β 2-адреномиметиком длительного действия.

При сохранении полного контроля на фоне использования низких доз ИГКС и длительно действующих β 2-агонистов 2 раза в сутки следует отменить последние и продолжать применение ИГКС. Достижение контроля на кромонах не требует редукции их дозы.

Монотерапия длительно действующими β 2-агонистами без ИГКС недопустима, так как возможно увеличение риска смерти больных БА. Поддерживающее лече­ние прекращают, если полный контроль над БА сохраняется при использовании минимальной дозы противовоспалительного препарата и отсутствии рецидива симптомов в течение 1 года.

Увеличение объёма лечения в ответ на утрату контроля над бронхиаль­ной астмой.

Объём лечения при утрате контроля БА (увеличение частоты и тяжести сим­птомов БА, потребности в ингаляции β 2-адреномиметиков в течение 1-2 сут, снижение показателей пикфлоуметрии или ухудшение переносимости физи­ческой нагрузки) необходимо увеличивать. Для купирования у больных БА остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют сочетание бронхолитических β 2-адреномиметиков, антихолинергических препаратов, метилксантинов и глюкокортикоидных препаратов. Предпочтение отдают ингаляционным формам препаратов, позволяющим достичь быстрого эффекта при минимальном общем воздействии на организм ребёнка.

Таблица 9. Соответствие ступеней лечения клиническим характеристикам бронхиальной астмы. (Л.М.Огородова, Л.С.Намазова, И.В.Сидоренко с соавт.).