Распространенность умственной отсталости

«Умственная отсталость» — термин, который в настоящее время рекомендован международной классификацией. Его фактическое значение более объемно, и естественнее было бы использовать термин «психическое недоразвитие», поскольку он точнее отражает суть явления, поскольку в процессе развития отстает не только интеллект, но и другие сферы психики. В настоящем руководстве мы будем пользоваться этими терминами как синонимами. В понятие «олигофрения» вкладывается более узкий смысл — формирование в процессе развития у ребенка дефекта, ограниченного интеллектуальной сферой. В связи с современными представлениями этот термин употребляется реже.

Психическое недоразвитие (умственная отсталость) — совокупность этиологически различных наследственных, врожденных или рано приобретенных стойких непрогрессирующих синдромов общей психической отсталости, проявляющихся в затруднении социальной адаптации главным образом из-за преобладающего интеллектуального дефекта (Исаев Д. Н., 1982).

ЧЕТЫРЕ ИСТОРИЧЕСКИХ ПЕРИОДА РАЗВИТИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ ОБ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ

Понимание умственной отсталости в нынешнем его представлении сформировалось не сразу. История изучения этой клинической формы может быть разделена на четыре периода.

Первый период

Первые клинические описания врожденного слабоумия относятся к концу XVIII века. В 1770 году Dufour указал на существование двух степеней психического недоразвития: идиотии и имбецильности. Все же до первой половины XIX века для обозначения интеллектуально неполноценных лиц использовался один термин — идиотия.

В начале XIX века Пинель (Pinel Ph., 1806) дал определение этому понятию: «более или менее абсолютное нарушение функций разума и/или чувства». Он все еще предполагал, как это тогда было принято, что идиотия — это одна из форм психического заболевания — сумасшествия (аменции). Он расширил это понятие, распространяя его на многие состояния, отличавшиеся глубиной интеллектуального дефекта и нарушением адекватного выражения чувств. Пинель полагал, что причиной идиотизма могут быть врожденные поражения, «излишества», наркомании, умственное переутомление, «слишком обильные кровопускания, применявшиеся для лечения мании», таким образом, включая в эту группу и состояния приобретенного слабоумия. Обратив внимание на физическое состояние слабоумных и дефекты в строении их тела, он сделал заключение о том, что «если идиотизм зависит от порока сложения головы, то тогда бесполезны старания его излечить».

Эскироль (Esquirol J., 1838), основательно изучив слабоумие, первым понял, что идиотия не болезнь, а состояние, характеризующееся тем, что умственные способности при нем в течение жизни никогда не развивались. Работы Эскироля положили начало клиническому и психологическому изучению слабоумия.

В дальнейшем многие клиницисты подробно описывали умеренные формы врожденного слабоумия. Однако при этом они использовали различную терминологию. W. Griesinger (1871) называл их легкой формой идиотии; Н. Emminghaus (1887) — слабоумием и полуидиотизмом; R. V. Krafft-Ebing (1868) — тупоумием или полуидиотизмом.

В противоположность многим современникам Й. Г. Песталоцци (1746-1827) пытался убедить в необходимости воспитания и обучения «тупоумных», однако долгое время это ни к чему не приводило. Для реализации гуманных устремлений швейцарского педагога тогда еще не созрели ни экономические, ни социальные условия.

Проверке в жизни предположений об обучаемости слабоумных помог случай. В лесах Авейрона был обнаружен одичавший мальчик 11— 12 лет. Он был мало похож на человеческое существо: находился в непрерывном движении, кусался, царапался. J. Itard (1775-1838), будучи сенсуалистом, в процессе обучения Виктора — так был назван этот ребенок — использовал методы, основанные на развитии чувств. Он попеременно тренировал его различные органы чувств, прививал ему социальные навыки и развивал речь. Сделать Виктора нормальным человеком не удалось, но появились доказательства, что даже идиоты способны к обучению.

Ученик Эскироля Е. Seguin (1846) дал определение и описание идиотии и умеренной умственной отсталости. Он создал свою систему лечебной и педагогической коррекции и попытался сначала во Франции, а затем в США лечить слабоумных детей. Основа его метода заключалась в первоначальном развитии способностей к восприятию, а затем понятийных функций, что в значительной мере используется и нынешними педагогами.

В. Morel (1857) был основоположником теории вырождения, являющейся, в частности, причиной идиотии и кретинизма, полагая, что слабоумие — последний этап деградации рода. Он также выделил обусловленную физическим и психическим недоразвитием «психическую дефективность», которая представляла промежуточную ступень между психозами и идиотией.

V. Magnan (1893) придерживался той же точки зрения, считая слабоумие проявлением дегенерации. Всех «дегенератов» он делил на идиотов, имбецилов, тупоумных (дебилов) и высших дегенератов (психопатических личностей).

Итогом первого периода изучения врожденного слабоумия стало то, что к началу XX века сложилось преобладающее убеждение об отличии врожденного слабоумия от сумасшествия, о неблагоприятной наследственности как о его причине. Были описаны несколько форм степеней врожденного слабоумия, различающиеся по степени выраженности интеллектуального дефекта.

В этот период еще не было единообразной терминологии умственной отсталости, впервые начали описываться ее отдельные формы, представления об этиологии и патогенезе были неопределенными, клинические характеристики отражали интеллектуальную недостаточность и нарушения эмоциональной и волевой сфер. Такое целостное клиническое изучение существенно отличает исследования первого периода развития об олигофрении от работ последующего этапа (Сухарева Г. Е., 1965).

Второй период

Начало этого периода можно связать с трудами С. С. Корсакова (1813), Д. Н. Зернова (1879), W. Griesinger (1871) и др., в которых они доказывали, что наиболее частыми причинами «идиотизма» являются ранние поражения мозга. И. П. Мержеевский (1871), патологоанато-мически изучив случаи микроцефалии, настаивал на том, что идиотия своим происхождением обязана последствиям перенесенных заболеваний. Он выступал против теории К. Vogt, который считал врожденное слабоумие атавизмом, неизбежным, а потому и фатальным для человеческого общества.

Во второй половине XIX и начале XX века в наиболее развитых странах было введено всеобщее обучение. В связи с тем, что не все дети могли освоить школьную программу, а клинический метод оценки готовности к школе был слишком громоздким, Бине и Симон (Binet А. и Simon Th.) в 1905 году на основе обследования нескольких тысяч учащихся разработали психологическую методику, определяющую способность к критической оценке, абстракции и рассуждениям. Она была использована для диагностики интеллектуального уровня аномальных детей. Бине полагал, что, классифицируя врожденное слабоумие, следует учитывать только интеллектуальную недостаточность. Таким образом, он изменил взгляд специалистов на сущность врожденного слабоумия, которое стало в своей основе рассматриваться как интеллектуальная неполноценность, а не изменение личности в целом. Благодаря тому, что тесты Бине—Симона ускоряли и облегчали диагностику отсталости, они были востребованы во многих странах и широко распространились по всему миру.

Штерн (Stern W., 1915) сделал предположение, что, разделив умственный возраст ребенка на хронологический возраст, можно получить коэффициент интеллекта (IQ), который, по его мнению, оставаясь постоянным, будет характеризовать интеллект в течение всей жизни.

В США L. M. Terman создал свой вариант методики, назвав его «тест Стэнфорд—Бине». Шкала Бине—Симона и ее разновидности в основном были построены на заданиях, требующих словесных ответов. По этой причине они критиковались как диагностирующие не природный интеллект, а результаты обучения и влияния культуры. Векслер (Wechs-ler D., 1949) учел это и разработал сначала шкалу оценки интеллекта для взрослых, а затем и для детей, в составе которых были как вербальные, так и невербальные тесты. Для того чтобы исключить влияние культурных наслоений и оценивать природные способности исследуемых, были созданы методики с заданиями, и вовсе не требовавшие вербальных ответов (например, методика Равена). В дальнейшем разнообразные шкалы, оценивающие интеллект, адаптировались и создавались во многих странах, получив большое распространение.

ПомнениюГ. Е. Сухаревой (1965), итогом второго периода явилось внедрение тестовых методик, которое оказалось неплодотворным для изучения олигофрении. Стремясь получить оценку врожденного слабоумия только подсчитыванием «интеллектуального коэффициента интеллекта», исследователи расширяли понятие умственной недостаточности, в то время как во многих случаях невыполнение заданий по предлагавшимся тестам может быть связано с задержкой развития из-за соматической ослабленности или неблагоприятных условий жизни. В этот период выяснилась возможность возникновения умственной отсталости под влиянием внешних причин.

Третий период

Начало этого периода изучения врожденного слабоумия можно связать с выходом труда Э. Крепелина (1915). Для обозначения сборной, различной по этиологии, клинической картины и анатомических изменений группы аномалий он предложил термин «олигофрения». В ней он объединил состояния, имеющие тотальную задержку психического развития. Положительным моментом этого подхода стало то, что изучение олигофрении включалось в проблему дизонтогении. Всестороннее изучение олигофрении позволило выявить факторы и условия, вызывающие пороки развития (инфекции, интоксикации, ионизирующая радиация, нарушения обмена веществ и др.). В связи с этим в центре внимания последующего изучения олигофрении стали ее этиология, патогенез и классификация.

Способы исследования олигофрении расширились за счет использования рентгенографии, пневмоэнцефалографии, электроэнцефалографии, иммунологических и биохимических методов.

Благодаря изучению клинических проявлений, психологических особенностей и материалов, полученных дефектологами, специалисты начали критичнее относиться к психометрическому методу. Для оценки степени выраженности слабоумия стали больше привлекать показатели успеваемости в школе и степень социальной адаптации (BuitC, 1955; MautnerH., 1959; HeberR., 1959). Все это позволило отграничить легкую степень умственной отсталости от сходных с ней нарушений познавательной деятельности.

Выдающийся отечественный психолог Л. С. Выготский считал, что основная особенность умственно отсталого ребенка заключается в недоразвитии абстрактного мышления. Он сформулировал концепцию психологических особенностей умственной отсталости. «Понять своеобразие слабоумия означает в первую очередь, что надо не просто передвинуть центр тяжести интеллектуального дефекта на дефекты в аффективной сфере, это означает в первую очередь, что надо подняться вообще над изолированным метафизическим рассмотрением интеллекта и аффекта как самодовлеющих сущностей, признать их внутреннюю связь и единство, освободиться от взгляда на связь интеллекта и аффекта как на одностороннюю механическую зависимость мышления от чувства» (Выготский Л. С, 1935).

Ученики и последователи Л. С. Выготского (Божович Л. И., Гальперин П.Я., ЗапорожецА. В., Леонтьев А. Н., ЛурияА. Р., Рубинштейн С. Л., Эльконин Д. Б. и др.), развивая его идеи, продолжили психологические исследования, изучающие личность ребенка в целом. Это позволило получать характеристики, отражающие своеобразие и закономерности развития психической деятельности умственно отсталого ребенка, используя их в процессе воспитания и обучения.

Четвертый период

Этот период изучения умственной отсталости, продолжающийся и в настоящее время, особенно плодотворен. Выявлены и описаны несколько сотен наследственных синдромов, сочетающихся с умственной отсталостью (Барашнев Ю. И., 1978; Вельтищев Ю. Е., Темин П. А., 1998; Давиденкова Е. Ф. и др., 1975; Лазюк Г. И., 1983; Маринчева Г. С. и Гаврилов В. И., 1988; Эфроимсон В. П. и Блюмина М. Г., 1978; Crome L. и Stern J., 1972; de Grouchy J., Turleau С, 1977; McKusick V. A., 1992, Menkes J. H., 1995 и др.). В числе вновь описанных синдромы Rubin-stein-Taybi (1963), Prader-Willi (1956), Sotos J. F. (1964), Menkes J. H. (1962), Augelman H. (1965), гомоцистинурии (1962), Martin-Bell (1943)

и многие другие. В связи с установлением этиологии различных форм умственной отсталости расширились терапевтические возможности. Успешно осуществляется лечение фенилкетонурии, галактоземии, умственной отсталости, вызванной токсоплазмозом, и др. Наряду с успехами генетического консультирования внедряется дородовая диагностика состояний умственной отсталости.

Увеличилось число социальных, психологических и дефектологических исследований умственно отсталых детей и подростков (Забрам-ная С. Д., 1995; Лебединский В. В., 1985; Лубовский В. И., 1989; Мал-лер А. Р., 2000; Шипицына Л. М., 2002 и др.), значительно расширивших представления о структуре психических нарушений и их адаптивных возможностях.

Появились работы клиницистов, которые систематизировали клинические формы в соответствии с физиологическими и другими механизмами, лежащими в их основе (ОзерецкийН. И., 1958; Исаев Д. Н., 1965; Мнухин С. С, 1961; Певзнер М. С, 1959; Сухарева Г. Е., 1965; Benda С, 1960; Jervis G., 1959; Mautner H., 1959; Хебер Р., 1959; НП-liard L. Т. и Kirman В. Н., 1965; Penrose L., 1963; Tredgold A., 1956; Clarke Ann. и Clarke A., 1965; Kohler С, 1963 и др.).

Пересмотрено представление об умственной отсталости как о неизменном интеллектуальном дефекте. Имеющиеся у умственно отсталых лиц стабильные психические нарушения постоянно изменяются, однако не исчезая полностью. Стало ясно, что существующая эволютивная положительная возрастная динамика психических нарушений может быть интенсифицирована как коррекционными педагогическими методами, так и медикаментозными средствами. Более того, доказано, что чем раньше и интенсивнее проводится стимуляция психического развития умственно отсталых детей, тем она эффективней. В то же время их социальная адаптация находится в большой зависимости от жизненных обстоятельств, приводя намного чаще, чем у здоровых лиц, к декомпенсациям и невротическим или психотическим расстройствам.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ В ИСТОРИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ

Создание определения умственной отсталости необходимо для постановки диагноза, использования психометрических тестов с целью оценки интеллекта, расчета распространенности и заболеваемости, выявления этиологии и отграничения от сходных клинических форм. Чтобы сформулировать определение умственной отсталости, наука проделала очень большой и трудный путь, сталкиваясь с возникающими противоречиями, непониманием и явным противодействием найти правильный ответ на этот очень важный для теории и практики вопрос.

Споры об определении того, что такое умственная отсталость и как ее классифицировать, продолжаются с давних пор. Как уже отмечалось, Эскироль (Esquirol J., 1838) первым дал определение врожденного слабоумия и охарактеризовал его как нарушение развития, а не как заболевание. Он отграничил его от деменции — приобретенного слабоумия, возникающего вследствие распада психической деятельности.

Описывая умственную отсталость, Wilbur (1852) утверждал, что она определяется главным образом по социальным и моральным критериям. Эта точка зрения упорно сохранялась в течение длительного времени и теперь вплетается в систему противоречивых представлений о роли социальной адаптации и интеллекта в определения того, что следует понимать под умственной отсталостью.

С. С. Корсаков (1913), обсуждая состояния психического недоразвития, к врожденному слабоумию относил только тяжелые его формы. Он считал, что больной с легким недоразвитием по уровню психической деятельности больше соответствует норме, чем патологии.

По мнению Крепелина (Kraepelin E., 1915), несмотря на сходство внешних проявлений, олигофрения — это «пестрая смесь» болезненных форм самого разного происхождения и весьма различной сущности. Он первый, создавая классификацию, перешел от симптоматики психических заболеваний как ее основы к этиологии, клиническим проявлениям и анатомическим особенностям.

Е. Bleuler (1920), как и многие другие, расширил понятие олигофрении, объединив под этим термином группу болезненных состояний с различным уровнем психического недоразвития.

W. White (1919) полагал, что врожденное слабоумие, даже с точки зрения психометрических шкал, относительно. При одних условиях поведение индивида можно рассматривать как нормальное, при других же обстоятельствах оно может вызывать подозрения в неполноценности.

Дефиниции врожденного слабоумия и терминология, используемая для его определения, менялась вместе с развитием представлений о нем.

Различные определения многих авторов первой половины XX века собраны G. Ziese (1954). В соответствии с этим обобщенным взглядом при слабоумии (олигофрении) речь идет об органическом по своему происхождению отставании в развитии психической жизни, являющемся вырождением всего организма, которое приобретает характерные признаки вследствие недостаточности интеллекта. Е. Scholz-Ehrsam (1962) добавляет, что олигофрения — это отставание развития всей личности в целом, представляющее собой следствие органического поражения, которое может быть врожденным или возникнуть под влиянием внешних воздействий. Н. Geyer (1954) уточняет, что олигофрения — это «интеллектуальная недостаточность при неполном развитии функции мозга».

Успехи генетики привели L. Penrose (1949) к мысли о том, что умственная дефективность в основном наследственно обусловлена и связана главным образом с недостатками, имеющимися в генах человека.

Дальнейшее изучение «психической недостаточности» позволило G. Jervis (1959) расширить определение умственной отсталости. Он рассматривал его как остановку или задержку умственного развития, состояние нарушения развития ребенка, обусловленную наследственными причинами, а также инфекционными и травматическими заболеваниями центральной нервной системы, возникшими до 15—16 лет. В группу умственной отсталости он отнес все заболевания детского возраста, имеющие в клинической картине слабоумие, в том числе и прогредиентные психические болезни.

Мнение Американской ассоциации специалистов по психической отсталости (AAMR) состоит в том, что умственная отсталость определяется неспособностью к социальной адаптации.

Аналогичен подход и у J. de Ajuriaguerra (1970). Он заменил термин «олигофрения» общим понятием — отсталостью, объединяющим разные по этиологии, клиническим картинам и исходам синдромы.

Дефиниция, предлагаемая С. Е. Benda (1960), утрачивает клиническое содержание как болезненной формы. Он полагает, что «с правовой точки зрения человек считается олигофреном, если он не в состоянии заботиться ни о самом себе, ни о своихделах и не может этому научиться, а нуждается для своего блага и блага общества в надзоре, управлении и уходе». Легкую же степень олигофрении он толкует как форму неправильного существования.

К. Schneider (1962) рассматривает в качестве истинных болезненных состояний только тяжелые формы олигофрении (имбецильность и идиотию), так как они возникают вследствие определенных поражений мозга. Легкую степень олигофрении он считает «патологическим вариантом психического бытия» (т. е. находящимся на нижней границе нормы).

Н. Harbauer(1980), ссылаясь на трудности дифференциальной диагностики, рассматривает формы олигофрении в одной группе с резиду-ально-органическими состояниями деменции и интеллектуальной недостаточностью, обусловленной средовыми (микросоциальными) факторами, под обобщающим названием «интеллектуальные нарушения».

Таким образом, в мире существует распространенная тенденция к расширению дефиниции умственной отсталости, приводящая к определенным сложностям в диагностике и терапии.

Г. Е. Сухарева (1965) в противоположность этим взглядам пыталась сузить границы понятия олигофрении, полагая, что расширительные тенденции могут помешать дифференцированному лечебному подходу. Она дает определение олигофрении (малоумия) как группе различных по этиологии и патогенезу болезненных состояний, объединенных одним общим признаком: все они представляют собой клинические проявления дизонтогений головного мозга (иногда и всего организма в целом). К группе олигофрении она относит только те формы общего психического недоразвития, которые характеризуются двумя особенностями: 1) преобладанием интеллектуального дефекта и 2) отсутствием прогредиентности. По ее мнению, при олигофрении имеет место недоразвитие высших форм познавательной деятельности, представляющих собой сложный продукт общественно-исторического развития человека. В соответствии с этим в группу олигофрении должны быть включены клинические формы дизонтогений головного мозга, не только врожденного, но и приобретенного в первые годы происхождения (до трех лет).

М. С. ПевзнериВ. И. Лубовский (1963), опираясь на работы по физиологии высшей нервной деятельности, также сужают представление об олигофрении. Они понимают последнюю как «тот вид недоразвития сложных форм психической деятельности, который возникает либо при поражении зачатка, либо вследствие органического поражения центральной нервной системы на разных этапах внутриутробного развития плода, либо в самом раннем периоде жизни ребенка». Ведущую роль в этиологии олигофрении они отводят экзогенным факторам.

С. С. Мнухин (1972), полемизируя с авторами, переоценивающими роль социальных причин умственной отсталости, говорил: «...мы считаем необходимым подчеркнуть, что, с нашей точки зрения, настоящая или клинически очерченная олигофрения не должна расцениваться как результат одних лишь неблагоприятных социальных и семейных влияний, хотя и несомненно, что вовсе игнорировать и даже недооценивать эти факты едва ли возможно. Подлинную олигофрению следует расценивать, на наш взгляд, как выраженное дефектное состояние, коррекция которого возможна лишь в определенных и ограниченных пределах».

В. В. Ковалев, Е. И. Кириченко, Б. А. Леденев, Г. С. Маринчева (1995) основными критериями умственной отсталости считают:

1. Тотальность психического недоразвития с преобладанием слабости абстрактного мышления при меньшей выраженности нарушений предпосылок интеллекта и относительно менее грубым недоразвитием эмоциональной сферы.

2. Непрогредиентность интеллектуальной недостаточности, являющейся следствием нарушения онтогенетического развития, а также непрогредиентность вызвавшего недоразвитие патологического явления.

Однако эти критерии справедливы лишь для так называемой наиболее типичной части умственной отсталости, а не для всей совокупности состояний, относимых к данной клинической форме.

Д. Н. Исаев (1982) подчеркивает, что при умственной отсталости далеко не всегда имеет место тотальность и преимущественное недоразвитие фило- и онтогенетически наиболее молодых систем мозга. Психическое недоразвитие может быть обусловлено преобладающим поражением более древних глубинных образований, которые препятствуют накоплению жизненного опыта и обучения.

В 1992 году опыт изучения состояний психического недоразвития во многих странах мира обобщен в дефиниции, приведенной в Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10):

«Умственная отсталость — это состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т. е. когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей. Отсталость может развиваться с любым другим психическим или соматическим расстройством или возникать без него. Однако у умственно отсталых может наблюдаться весь диапазон психических расстройств, частота которых среди них по меньшей мере в 3-4 раза выше, чем в общей популяции. Адаптивное поведение нарушено всегда, но в защищенных социальных условиях, где обеспечена поддержка, это нарушение у больных с легкой степенью умственной отсталости может совсем не иметь явного характера».

Наряду с МКБ-10 в ряде стран используется также диагностическое Руководство Американской Психиатрической Ассоциации — DSM-IV1 (1993). Определение умственной отсталости, сформулированное в этом руководстве, представлено здесь в форме диагностических критериев:

1 DSM — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — Руководство Американской Психиатрической Ассоциации по диагностике и статистике психических расстройств. DSM-IV — 4-е издание Руководства. DSM-IV-TR — пересмотренный текст 4-го издания Руководства. — Примеч. ред.

A. При использовании индивидуального теста коэффициент интеллекта (IQ) имеет показатель ниже среднего и составляет 70 или ниже.

Б. Сопутствующие нарушения адаптивного функционирования (т. е. несоответствие развития нормам, характерным для возрастной или социальной группы) проявляются по меньшей мере в двух из следующих областей: общение, самообслуживание, домашняя жизнь, социальные (межличностные) контакты, использование ресурсов общества, самоконтроль, учебные навыки, работа, досуг, состояние здоровья и безопасность.

B. Возраст начала расстройства — до 18 лет.

Кодировать расстройство следует, основываясь на его тяжести, которая отражает уровень интеллектуального нарушения.

Следует отметить ограниченность диагноза умственной отсталости, основанного только на показателях IQ. Фрагментарность клинической характеристики в этом случае сочетается с отсутствием систематики, возрастной динамики и дифференциальной диагностики.

Дискуссии на тему, как лучше концептуализировать умственную отсталость, недавно вновь стали очень бурными. Новое определение Ассоциации специалистов по умственной отсталости (ААМР), сформулированное в 1992 году, рассматривает ее не как неотъемлемую характеристику людей, но как взаимодействие индивидов и их окружения. Это новое определение пренебрегает традиционной нозологией, основанной на уровне познавательного дефицита (умственная отсталость — легкая, умеренная, тяжелая, глубокая) и вместо этого предлагает четыре уровня поддержки окружением (периодическая, ограниченная, экстенсивная, интенсивная) в 10 различных сферах приспособления (здоровье, безопасность, самообслуживание, досуг и т. д.). В соответствии с этим вместо постановки индивиду диагноза «умеренная умственная отсталость» новое определение указывает, что лицо имеет периодическую потребность в поддержке здоровья и безопасности, ограниченную потребность в самообслуживании и т. д.

Таким образом, продолжается спор, смысл которого состоит в том, как понимать умственную отсталость: как что-то большее, чем познавательный дефект, или только как то, что можно оценить посредством расчета коэффициента интеллекта с помощью психологических тестов.

Некоторые авторы отрицают равную роль познавательного и адаптивного дефицита и доказывают, что интеллект более важен для дефиниции умственной отсталости, чем адаптивное поведение. Эти авторы рассматривают сниженный коэффициент интеллекта как основу умственной отсталости и полагают, что адаптивный дефицит зависит от него и соответствует ему. Критики адаптивного поведения, опираясь на сильную теоретическую и эмпирическую базу в области исследований интеллекта, задаются вопросом, соответствует ли адаптивное поведение психометрическим возможностям. Все же у лиц, имеющих низкий IQ, не обязательно обнаруживается неприспособленное повседневное поведение. Пропагандисты адаптивного поведения доказывают, что познавательное и приспособительное функционирование не зависимы, значительно отличаются по теоретическим основам и измерительным техникам. Некоторые исследования умственно отсталых индивидов со смешанной этиологией обнаруживают незначимые корреляции между познавательным и приспособительным функционированием. Отсутствие связи между IQ и адаптивным поведением может быть особенно явным у лиц с легкой интеллектуальной недостаточностью.

Различные результаты были получены R. Ross и др. в продолжавшемся 40 лет исследовании учащихся с легкой умственной отсталостью до их взросления. Став взрослыми, некоторые из этих субъектов оказались полностью или частично независимыми и адаптированными хорошо, в то время как другие были очень зависимы и социально некомпетентны.

R. Edgerton, который проследил за 48 обитателями интерната после их выписки и интеграции в общество, отмечал, что IQ любых индивидов не может предсказать, что от них можно ожидать вне стационара и даже низкий IQ не может быть точным показателем этого.

В других исследованиях, однако, находят определенные корреляции между познавательным и адаптивным поведением, особенно у лиц с умеренной или глубокой отсталостью. Значение корреляций IQ с адаптивным поведением было видно у лиц с умеренной умственной отсталостью смешанной этиологии так же, как в исследованиях индивидов с дифференцированной умственной отсталостью: синдромами хрупкой Х-хромосомы, Дауна, Прадер-Вилли и «кошачьего крика». Таким образом, IQ может быть потолком приспособительных механизмов, что разрешает, по крайней мере, некоторые противоречия об относительной важности этих двух конструктов. Хотя многие еще думают, что адаптивное поведение не должно быть частью определения умственной отсталости, все согласны с важной ролью приспособительных умений для адаптации лиц с умственной отсталостью.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ

Эпидемиологический анализ умственной отсталости важен для выявления случаев умственной отсталости в популяции с целью создания необходимых служб и учреждений. Кроме того, он нужен для выявления причин и условий возникновения случаев умственной отсталости, что необходимо для профилактики и лечения. Точная оценка истинной распространенности может зависеть от учета различных диагностических подходов, неравномерного развития психиатрических и других служб, которые должны выявлять умственную отсталость, а также культурных и этнических особенностей общества, влияющих на этот процесс. Различная распространенность в разных регионах во многом определяется медико-географическими условиями (например, недостатком йода в питьевой воде).

Распространенность умственной отсталости в разных странах в середине XX века, судя по исследованиям A. Kushlick (1968); J. Tizard (1953); L. Wing (1970), составляет около 1% популяции. По материалам ВОЗ того же времени, чило лиц, отстающих в развитии, больше — 1— 3%. Примерно эти же цифры (0, 39—2, 7%) приводят в разных странах и в настоящее время. Фактическое число выявляемых умственно отсталых индивидов в Дании составляет — 0, 43%; в Швеции — 0, 32% (GrunewaldK., 1969).

В СССР эпидемиологическое исследование в нескольких городах обнаружило от 4, 89 до 2, 38 «олигофренов» на 1000 населения (Голь-довская Т. И., Тимофеева А. И., 1970).

В 1997 году А. А. Чуркин приводит цифры распространенности в России — 608, 1 на 100 000 (0, 6%) и заболеваемости — 0, 39%. Количество лиц с умственной отсталостью постоянно растет. Так, с 1991 по 1995 год произошло их увеличение в абсолютных цифрах на 17, 2% и в интенсивных — на 14, 7%. В основном этот рост происходил за счет наименее легких форм (на 23, 7% и на 23, 8% соответственно).

В населении наибольшее число составляют легко умственно отсталые субъекты — 0, 7—1, 2%, согласно К. Gustavson (1977), и 2, 1% — по результатам М. Rutter (1970). По данным А. А. Чуркина (1997), в нашей стране их не более 0, 47%.

Среди всего контингента умственно отсталых лиц число легко умственно отсталых, по разным данным, колеблется от 68, 9% до 88, 9%.

Процент умеренно, тяжело и глубоко отсталых индивидов в населении - 0, 39%-0, 28% (Rutter M., 1970; Gustavson К., 1977). В СССР в 60-70-х годах было — от 11, 1% до 31, 1% (Гольдовская Т. И., 1970), а в 90-х годах - 0, 13% (Чуркин А. А., 1997).

За период с 1991 до 2000 года число впервые выявленных умственно отсталых детей и подростков возросло с 77, 6 до 139, 8 на 100 тыс. населения, т. е. увеличилось на 80, 2%. Амбулаторный контингент умственно отсталых детей и подростков за это же время увеличился на 18, 1% (Гурович И. Я., Волошин В. М., Голланд В. Б., 2002).

В структуре психической патологии у детей, получающих помощь в психиатрических учреждениях, умственная отсталость встречается в 28, 65%, ау подростков — в 50, 71%. Такой рост объясняется выявлением этой патологии в основном в детском возрасте. Значение умственной отсталости — в социальной дезадаптации, к которой она приводит детей и подростков. Около 60% всех молодых инвалидов по психическому заболеванию составляют лица с умственной отсталостью. Она оказывается тесно связанной с молодежной преступностью, ранним алкоголизмом и наркоманией. Доля легкой умственной отсталости в общей массе данной патологии — 80% (Миронов Н. Б., 2000).

Инвалиды составляют 24, 9% среди всех психических больных. На третьем месте (13, 3%) среди причин инвалидности — олигофрения (Анашкина Л. М. с сотр., 1995). По мнению А. А. Чуркина (2001), их число больше — 31, 3%. За 10 лет (1985—1995) число инвалидов вследствие умственной отсталости возросло на 39%. Умственно отсталых — инвалидов 1-й группы — почти в 3 раза больше, чем больных шизофренией.

По данным Л. А. Прокопенко (1995) среди инвалидов детства группа умственно отсталых — на первом месте (53, 7%). Число детей-инвалидов увеличилось в 4, 8 раза за 15 лет, причем среди них 99, 4% — дети-олигофрены. Из них легко умственно отсталые — 32, 9%, тяжело и глубоко отсталые — 67, 1% (Свинцов А. А., Мотора И. В., 1995). В сравнении с инвалидами вследствие психических заболеваний умственно отсталые инвалиды отличаются наиболее низкими уровнями социальной адаптации.

Причины явного роста распространенности умственной отсталости разнообразны: улучшение условий родовспоможения, работы служб охраны здоровья матери и ребенка, что обеспечивает лучшую выживаемость даже детей с тяжелыми пороками развития. Большое значение имеют также алкоголизация, наркотизация и курение будущих матерей, ухудшение экологической ситуации в стране, приводящее к возрастанию мутагенных факторов и вместе с тем к увеличению числа наследственных форм умственной отсталости. 3. Н. Нургалиев(1995), сравнив один из благоприятных по экологическим показателям район с неблагоприятным районом, показал, что во втором выявляется большее число пороков развития, психически больных детей, а с ним и умственно отсталых (32 ребенка на 30 000 населения, в сравнении с 22 — в первом). Это особенно хорошо видно в регионах, пострадавших от техногенных катастроф (например, от последствий Чернобыля). Г. С. Маринчева (1999) указывает на генетические факторы, приводящие к увеличению популяции умственно отсталых детей в связи с тем, что, например, 36, 1% из них рождается от матерей с психическим недоразвитием.

Распространенность умственной отсталости зависит и от частоты пороков развития. Так, увеличение числа пороков у новорожденных с 1, 23% в 1986-1990 годах до 1, 50% в 1997 году в Санкт-Петербурге сказалось в появлении большего случаев умственной отсталости (Бутомо И. В., Ковалева Н. В., 2000).

Несмотря на указанную распространенность и большой процент тяжелых форм, выявляется только часть от всего контингента, что ухудшает возможности по организации своевременных коррекционных и лечебных мер. Так, в одной из областей выявляется 19 умственно отсталых на 1000 подростков (Брызгин М. Б., 1995). В другой области среди детей с психическими расстройствами — 20, 9% детей с умственной отсталостью. При этом за три года произошло увеличение выявляемых больных в полтора раза, что связывают с интеграцией психиатрической службы с педиатрической (Шалиткина Л. А. с сотр., 1995).

Число умственно отсталых детей и подростков в популяции увеличивается с возрастом, достигая максимума к 12 годам, а затем уменьшается к 22—34 годам. В результате на учете в диспансерах среди взрослых умственно отсталых свыше 60% молодых людей (18—25 лет), 12, 5% взрослых и 0, 75% отсталых старше 55 лет. Эти цифры не отражают истинного количества умственно отсталых, так как одна значительная часть, будучи компенсированными, снимается с учета, а другая — кодифицируется под иными диагнозами: органическое поражение ЦНС — 6, 8%, шизофрения — 7, 6% (Сухотина Н. К., 1982).

Среди умственно отсталых преобладают лица мужского пола. Это соотношение различно в разных возрастных группах. Минимальная разница — в младенчестве, но уже в дошкольном возрасте она составляет 1, 5: 1 и выше. В коррекционной школе обучаются 80, 6% учеников и 75, 8% учениц. Максимальное различие по половому признаку — в 18-24 года. Соотношение числа умственно отсталых мужского и женского полов зависит от степени выраженности интеллектуального дефекта, при самых тяжелых степенях оно наименьшее, при легких — наибольшее.

Около половины олигофренов обоего пола в степени дебильности, достигшие 18 лет, вступают в брак, что значительно выше приводимых данных за рубежом. У 39% мужчин и 24, 7% женщин, вступивших в брак, нет потомства. Часть детей из числа родившихся у умственно отсталых родителей умирает в раннем возрасте. Среди детей, оставшихся в живых, в 8, 5% у мужчин и в 18, 5% у женщин дети были олигофренами, а в 1% — психически больными. Высокий процент умственно отсталых среди потомства олигофренов объясняют не только наследственностью, но и заболеваниями родителей: сифилисом, токсоплазмозом и т. д. (Гольдовская Т. И., Тимофеева Т. И., 1970).

В завершение следует признать, что все эти данные представляют большую ценность как для организации превентивных мер, так и для понимания степени тяжести проблемы.