Болезни почек 2 страница

Длительный воспалительный процесс, текущий волнообразно (с перио­дами ремиссий и обострений), приводит в конце концов к склерозу, гиа-линозу, запустеванию клубочков и развитию хронической почечной недос­таточности (ХПН).

Клиническая картина. ХГН может быть весьма разнообразным по кли-етеским проявлениям в зависимости от клинического варианта заболева­ния. В свою очередь тот или иной клинический вариант болезни определя­тся различным сочетанием трех основных синдромов (мочевого, гиперто­нического, отечного) и их выраженностью, а также развивающейся со вре-

На I этапе диагностического поиска наибольшее значение для диагности­ки приобретают выявление заболевания почек, а также жалобы больных, примерно у у₅ больных ХГН обнаруживают случайно, например при обсле-

довании по поводу длительно существующей артериальной гипертонии, в₀ время профилактического осмотра, при заполнении санаторно-курортных карт, диспансеризации, у женщин — во время беременности. В практической работе врач сталкивается со следующими наиболее типичными ситуациями:

1) острый гломерулонефрит не разрешается, мочевой синдром (а также АГ и отеки) не ликвидируется; через год можно говорить о сформировав­шемся ХГН;

2) в анамнезе имеется ОГН, как будто бы полностью разрешившийся однако через несколько лет выявляется мочевой синдром (изолированный или в сочетании с АГ);

3) сразу выявляется ХГН (в анамнезе нет указаний на перенесенный ОГН);

4) на фоне имеющегося заболевания (например, СКВ, инфекционного эндокардита и пр.) обнаруживаются изменения в моче (иногда АГ, отеч­ный синдром), которые держатся стойко, что дает основание диагностиро­вать ХГН.

Больные предъявляют различные жалобы: головные боли, утомляемость, болевые ощущения в пояснице; частота их колеблется в разных пределах! Некоторые больные жалоб не предъявляют (или они связаны с другим забо­леванием); время от времени появляются дизурические расстройства. Все эти жалобы неспецифичны и могут быть при разнообразных заболеваниях.

Часть жалоб связана с наличием гипертонического синдрома (головные боли, головокружения, боли в области сердца, одышка при физической на­грузке, снижение зрения) или отечного синдрома (уменьшение выделения мочи, появление отеков различной степени выраженности). Изменение ок­раски мочи больные отмечают нечасто.

На II этапе диагностического поиска нет никаких патологических из­менений или они обусловлены гипертоническим и/или отечным синдро­мом. В зависимости от выраженности артериальной гипертонии отмечается смещение левой границы сердца латерально, верхушечный толчок усилен и также смещен, выслушивается акцент II тона во втором межреберье справа от грудины, может выслушиваться систолический шум. АД колеблется в различных пределах, его повышение может быть стабильным или транзи-торным.

Отеки при ХГН выявляются далеко не у всех больных и обычно лока­лизуются на лице, нижних конечностях или по всему телу. В тех случаях, если ХГН является симптомом какого-то другого заболевания, могут быть выявлены соответствующие признаки инфекционного эндокардита, СКВ и др. Таким образом, на этом этапе исследования сделать точное диагно­стическое заключение трудно.

III этап диагностического поиска является решающим. Не будет пре­увеличением утверждение, что у ряда больных диагноз можно поставить лишь после лабораторно-инструментальных исследований. Для больных ХГН типична протеинурия, которая может меняться в зависимости от кли­нического варианта болезни (в связи с этим крайне важно определять со­держание белка в суточной моче). Характерна динамика мочевого осадка: гематурия выражена в различной степени и редко достигает степени мак­рогематурии. Цилиндрурия выявляется, как правило, часто.

При исследовании крови в период обострения гломерулонефрита у от­дельных больных регистрируются острофазовые показатели (увеличение СОЭ, гипер-ос₂-глобулинемия, повышение содержания фибриногена, появ­ление СРВ). Однако эти показатели не являются основными признаками обострения.

При биохимическом исследовании крови пределы колебаний отдельных показателей (холестерин, триглицериды, общий белок и его фракции) весь­ма значительны и определяются клиническим вариантом ХГН. Уровень азотистых шлаков (креатинин, мочевина), а также величина клубочковой фильтрации зависят от функционального состояния почек (более подробно сМ- «Хроническая почечная недостаточность»).

Рентгенологическое обследование больных АГ позволяет выявить увели-_чение левого желудочка, а при длительном ее существовании — расшире-_ние восходящей части аорты, обусловленное развитием атеросклероза.

На ЭКГ при наличии АГ отмечается синдром гипертрофии левого желу­дочка, выраженной в различной степени.

При исследовании глазного дна обнаруживают изменения сосудов, обу­словленные АГ.

Для выполнения пункционной биопсии почек имеются четкие показа­ния: выявление тех или иных морфологических изменений в почках, что необходимо для выбора лечения, а также определения прогноза болезни.

Выделяют несколько морфологических вариантов заболевания:

1) минимальные изменения: незначительное расширение мезан-
гия, очаговое утолщение базальных мембран капилляров; при электронно-
микроскопическом исследовании выявляется слияние малых отростков по-

доцитов;

2) мембранозный: диффузное утолщение стенок капилляров, обу­словленное изменением базальной мембраны, на которой локализуются иммуноглобулин, комплемент и фибрин в виде отдельных гранул;

3) мезангиальный: иммунные комплексы откладываются в мезан-гии и под эндотелием сосудов клубочков, клетки мезангия реагируют на эти отложения. В рамках этого типа ГН выделяют мезангиопролифератив-ный ГН (выраженная пролиферация мезангиальных клеток), мезангиокапил-лярный (пролиферация мезангиальных клеток сочетается с неравномерным диффузным утолщением и расщеплением стенок капилляров), мезангио-мембранозный («минимальные изменения» в сочетании с увеличением ко­личества мезангиальных клеток), лобулярный (пролиферация мезангиальных клеток сочетается со смещением капилляров к периферии долек и ранним гиалинозом центра сосудистых долек);

4) фокально-сегментарный: гломерулосклероз (гломерулогиали-ноз) начинается исключительно в юкстамедуллярных нефронах; в процесс вовлекаются отдельные клубочки (фокальные изменения), в них склерози-руются отдельные сегменты сосудистого пучка (сегментарные изменения). Остальные клубочки интактны;

5) фибропластический: склероз капиллярных петель клубочка,
утолщение и склероз капсулы, образование сращений капсулы с сосуди­
стыми петлями.

Мезангиальный и фибропластический варианты рассматривают как воспалительный процесс, тогда как минимальные изменения, мембраноз-ные изменения и фокально-сегментарный гломерулосклероз (гиали-Ноз) — как невоспалительные гломерулопатии (В.В. Серов).

Клинические варианты ХГН. На основании данных всех этапов диагно­стического поиска выделяют клинические варианты заболевания (Е.М. Та-Реев):

• Латентный гломерулонефрит — самая частая форма (44 %), прояв­ляющаяся изолированным мочевым синдромом (умеренная протеинурия, Гематурия, небольшая лейкоцитурия), иногда умеренной АГ. Течение мед­ленно прогрессирующее; при отсутствии обострения процесса ХПН разви-

вается через 15—20 лет (десятилетняя выживаемость составляет 85—90 %) Морфологически отмечают мезангиопролиферативный и мембранозный гломерулонефрит. Гемограмма и биохимические показатели без изме­нений.

• Гематурический гломерулонефрит — редкий вариант (6%), проявля­ется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии. Как са­мостоятельную, четко отграниченную форму выделяют ХГН с отложением в клубочках IgA (так называемая IgA-гломерулопатия, или болезнь Берже) поражающую чаше молодых мужчин и протекающую с эпизодами макроге­матурии после респираторных инфекций. Морфологически выявляют клу­бочки с очаговой сегментарной или диффузной пролиферацией мезангия' базальная мембрана не изменена. Течение гематурической формы благо­приятное, ХПН развивается поздно.

• Гипертонический гломерулонефрит, встречающийся у 21 % больных ХГН, проявляется преимущественно гипертоническим синдромом. Изме­нения в моче незначительны: протеинурия не превышает 1 г/сут, гемату­рия незначительная. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и глазного дна соответствуют величине АГ и продолжительности ее суще­ствования. Морфологически отмечаются явления мезангиопролифератив-ного или мембранозно-пролиферативного (реже) гломерулонефрита. Тече­ние болезни благоприятное и напоминает латентную форму, однако ХПН является обязательным исходом болезни. Если больной не умирает от ХПН, то причиной смерти являются осложнения АГ (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность).

• Нефротический гломерулонефрит, обнаруживаемый у 22 % больных
ХГН, получил свое название по наличию у больных нефротического син­
дрома: сочетание упорных отеков с массивной протеинурией (более 3, 5 г
белка в сутки), гипоальбуминемией (развивающейся вследствие протеину-
рии), гипер-а₂-глобулинемией, гиперхолестеринемией, гипертриглицериде-
мией. Течение умеренно прогрессирующее (морфологически отмечается
мембранозный или мезангиопролиферативный гломерулонефрит) или уско­
ренно прогрессирующее (мезангиокапиллярный гломерулонефрит, фокаль­
но-сегментарный гломерулосклероз). Артериальная гипертония вначале от­
сутствует или незначительно выражена, высокие цифры АД появляются
спустя 4—5 лет. Течение волнообразное: в периоды обострения нарастают
отеки и протеинурия, в перерывах между рецидивами сохраняется умеренно
выраженный мочевой синдром. Реже отмечаются постоянные отеки с выра­
женной протеинурией. ХПН возникает через 5—6 лет: отеки уменьшаются
или исчезают полностью, развивается стойкая АГ.

Течение этого варианта ХГН характеризуется у части больных так на­зываемыми нефротическими кризами, когда внезапно повышается темпе­ратура тела, появляются рожеподобная эритема на коже, симптомы раздра­жения брюшины, падает АД, тромбозы почечных вен, резко ухудшающие функцию почек. В тяжелых случаях развивается синдром внутрисосудисто-го свертывания крови (ДВС-синдром). Патогенез нефротического криза не совсем ясен, по-видимому, имеет значение накопление в крови и отечной жидкости вазоактивных веществ, обладающих резким сосудорасширяющим действием (что усиливает сосудистую проницаемость и ведет к прогресси-рованию гиповолемии и падению АД).

• Смешанный гломерулонефрит (нефротический + гипертонический; характеризуется сочетанием нефротического синдрома и АГ. Эта фоР' ма — наиболее неблагоприятный вариант течения болезни (морфологиче­ски отмечается мезангиокапиллярный гломерулонефрит), встречающийся в

7 % случаев ХГН. Характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. ХПН развивается спустя 2—5 лет; 10-летняя выживаемость составляет все-

_г0 30 %.

• В качестве самостоятельной формы выделяют пооострыи (злокаче­ственный) гломерулонефрит — быстро прогрессирующий гломерулонеф­рит, характеризующийся сочетанием нефротического синдрома с АГ и бы­стрым (в течение первых месяцев болезни) развитием почечной недоста­точности. Заболевание начинается как ОГН, однако симптомы не претер­певают обратного развития — напротив, стабилизируется АГ, остаются отеки, развиваются гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. На этом фоне появляются признаки почечной недостаточности. Морфологически обнаруживают пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит (пролиферация эпителия клубочков с образованием «полулуний»). Леталь­ный исход через 1—2 года, однако возможны и более благоприятные ре­зультаты после применения пульс-терапии (ударные сверхвысокие дозы) кортикостероидов и цитостатиков или плазмафереза.

• ХГН, развивающийся при системных заболеваниях, занимает важное место среди всех случаев ХГН (до 19 %). Тем или иным системным заболе­ваниям свойствен определенный тип поражения почек. Так, при СКВ наи­более часто наблюдается ХГН нефротического или смешанного типа, раз­вивающийся в первые 2 года болезни. Гематурическая форма встречается преимущественно при геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна—Ге-ноха), однако с увеличением возраста больных диагностируют ХГН нефро-тической и гипертонической форм.

Поражение почек встречается у ³/₄ больных узелковым периартериитом и протекает в форме гипертонического варианта ХГН. Отмечается злокаче­ственное течение гипертонического синдрома с быстрым развитием тяже­лой ретинопатии, слепоты и почечной недостаточности.

При инфекционном эндокардите наблюдается латентная форма ХГН, однако со временем повышается АД. У части больных ХГН изначально нефротического типа, причем клиническая картина настолько яркая, что признаки поражения сердца отходят на второй план.

Течение. Оценка степени активности патологического процесса име­ет большое значение для своевременного начала лечения. Об активности (обострении) ХГН свидетельствуют характерные клинические признаки.

1. Увеличение (в 10 раз и более) протеинурии и гематурии после како­го-либо провоцирующего воздействия (например, после перенесенной ин­фекции, переохлаждения).

2. Переход одного клинического варианта ХГН в другой: например, пе­реход латентного в нефротический, нефротического — в смешанный.

3. Прогрессирующее снижение азотовыделительной функции почек на протяжении нескольких недель — 1—2 лет.

Острофазовые показатели (величина СОЭ, содержание а₂-глобулина, фибриногена, наличие СРВ и др.), применяемые для оценки течения дру­гих заболеваний (ревматизм, пневмония и др.), также являются критерия­ми активности ХГН.

В качестве ретроспективного критерия течения ХГН используют срок наступления ХПН, при этом выделяют различные варианты течения ХГА.

1. Быстро прогрессирующий — терминальная хроническая недостаточ­ность (ХПН) наступает через 6—8 мес от начала болезни. Морфологически обнаруживают пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит.

2. Ускоренно прогрессирующий — терминальная ХПН наступает через 2—5 лет от начала болезни; морфологически обнаруживают чаще всего ме-

зангиокапиллярный, фибропластический ГН, фокально-сегментарный гло-мерулосклероз.

3. Медленно прогрессирующий — терминальная ХПН наступает не ранее чем через 10 лет от начала болезни; морфологически обнаруживают мем-бранозный, мезангиопролиферативный ГН.

Эти ретроспективные критерии недостаточны для использования их в повседневной врачебной практике, однако они позволяют оценить значе­ние морфологических изменений в развитии ХПН.

Осложнения. К осложнениям ХГН относят:

1) наклонность к инфекционным поражениям (пневмонии, бронхиты абсцессы, фурункулы);

2) ранний атеросклероз при наличии АГ с возможным развитием моз­говых инсультов;

3) сердечная недостаточность как исход стабильно высокой АГ (встре­чается редко).

Диагностика. ХГН диагностируют в определенной последовательности.

• Прежде всего необходимо убедиться, что клиническая картина бо­лезни обусловлена именно гломерулонефритом, а не иным поражением почек (пиелонефрит, амилоидоз, опухоль почки, мочекаменная болезнь и пр.), так как мочевой синдром может наблюдаться и при других заболева­ниях почек.

• Определяют, какой ГН имеется: хронический или острый.

• Диагностировав ХГН, следует установить, что ХГН — это самостоя­тельная болезнь или заболевание почек развилось на фоне какой-то иной болезни.

Опорными признаками при постановке диагноза ХГН являются: 1) ста­бильно наблюдавшийся мочевой синдром; 2) длительность заболевания не менее 1—1, 5 лет; 3) отсутствие причин, обусловливающих появление моче­вого синдрома; 4) при наличии АГ и отечного синдрома — исключение прочих причин, их вызывающих.

Дифференциальная диагностика. Из изложенного следует, что диагноз ХГН основывается на тщательной дифференциации с другими заболева­ниями. Наиболее сложно разграничить острый и хронический гломеруло-нефрит. Диагноз ОГН делает вероятным острое начало заболевания с появ­лением мочевого синдрома, АГ и отеков. Однако такая клиническая сим­птоматика может быть и при обострении ХГН, и тогда ХГН можно при­нять за начало ОГН.

Существенными для дифференциации являются следующие факты: 1) надежные сведения об отсутствии изменений мочи в предшествующий период, подтверждающие ОГН; 2) стойкость выявленного мочевого син­дрома (как, впрочем, и АГ), свидетельствующая скорее о ХГН; 3) выявле­ние почечной недостаточности, не претерпевающей обратного развития, делает диагноз ХГН достоверным. В остальных случаях вопрос о диагнозе решается только при динамическом наблюдении за больным в течение 1—2 лет; полное исчезновение симптомов свидетельствует о пользе ОГН, сохранение симптомов — о ХГН.

При дифференциации различных вариантов ХГН от сходных заболева­ний необходимо иметь в виду ряд клинических факторов.

• Мочевой синдром, наблюдаемый при латентной форме ХГН, может встречаться при различных заболеваниях (пиелонефрит, амилоидоз, пора­жение почек при подагре). Основой для исключения хронического пиело­нефрита является отсутствие высокой лейкоцитурии, бактериурии, перио­дической лихорадки с ознобами и дизурическими расстройствами. Ами-404

доидоз (начальная его стадия — протеинурическая) может быть заподозрен лри появлении изменений в моче у больных, страдающих хроническими инфекциями (туберкулез, остеомиелит, хронические нагноительные забо­левания легких), ревматоидным артритом. О поражении почек при подагре (ложно думать при типичных приступах подагрического артрита (в том чис­ле по данным анамнеза), повышенном уровне мочевой кислоты, обнаруже-_нИи подкожных узлов (тофусов), изменениях суставов, выявляемых при рентгенологическом исследовании (подробнее см. «Подагра»).

• Гематурический ХГН следует дифференцировать от урологической
патологии: мочекаменной болезни, опухолей, туберкулеза почки, заболева­
ний мочевого пузыря. Для этого необходимо применять специальные мето­
ды исследования (цистоскопия, контрастная урография, контрастная ан­
гиография, эхолокация почек).

Гематурический вариант ХГН может быть первым проявлением инфек­ционного эндокардита (первичной его формы), однако клиническая карти­на болезни (лихорадка, значительные гематологические сдвиги, а затем признаки поражения сердца) и эффект от терапии антибиотиками позво­ляют поставить правильный диагноз.

Гематурический вариант гломерулонефрита наблюдается при геморра­гическом васкулите, однако наличие кожных высыпаний, абдоминалгии, артралгии нехарактерно для изолированного ХГН.

• Большие сложности представляет определение гипертонической
формы ХГН. В клинической картине доминируют симптомы, обусловлен­
ные АГ. Однако более старший возраст больных, патологическая наследст­
венность, повышение АД до появления мочевого синдрома свидетельству­
ют в пользу гипертонической болезни.

Реноваскулярную гипертонию исключают с помощью рентгенорадиоло-гических методов исследования (радиоизотопная ренография, внутривен­ная урография, ангиография); иногда при реноваскулярной гипертонии выслушивается систолический шум над областью стеноза почечной арте­рии. При гипертонической болезни и реноваскулярной гипертонии почеч­ная недостаточность развивается редко (в отличие от ХГН).

• Нефротический гломерулонефрит дифференцируют прежде всего от
амилоидоза почек. Вторичный амилоидоз почек исключается достаточно
уверенно при учете основного заболевания (туберкулез, ревматоидный арт­
рит, хронические нагноительные заболевания). Сложнее распознать пер­
вичный (генетический, идиопатический) амилоидоз. Однако наличие в
анамнезе лихорадочных приступов в сочетании с болями в животе, гепа-
тоспленомегалия, поражение сердца, нейропатия позволяют с большей
уверенностью поставить диагноз амилоидоза почек.

В ряде случаев точный диагноз возможен лишь после проведения пунк-Ционной биопсии.

Нефротический синдром может быть «спутником» опухолевого процес­са — так называемая паранеопластическая нефропатия. Такую возможность следует учитывать при обследовании больных среднего и пожилого возрас­та, в связи с чем требуется провести тщательный диагностический поиск Для исключения опухоли. Дифференциальная диагностика ХГН нефроти-ческого типа и нефротического синдрома, обусловленного другими причи­нами, исключительно важна, так как определяет возможность проведения активной терапии (кортикостероиды, цитостатики), которая показана лишь При ХГН и может нанести больному вред при других заболеваниях.

• Вопрос о том, развивается ли ХГН на фоне какого-то другого забо­
левания, решается с учетом всей клинической картины болезни. При этом

надо четко представлять возможности развития ХГН у больных инф_еК11и онным эндокардитом, СКВ, геморрагическим васкулитом и пр.

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает следую щие компоненты: 1) клинико-анатомическая форма ХГН (при наличи данных пункции почки указывается морфологическая форма гломерул нефрита); 2) характер течения (медленно, быстро прогрессирующий пп°" цесс); 3) фаза болезни (обострение, ремиссия); 4) состояние азотовыдети" тельной функции почек (отсутствие или наличие почечной недостаточно сти, стадия почечной недостаточности); 5) осложнения.

Лечение. Методы лечения больных ХГН определяются клиническим ва риантом, особенностями морфологических изменений в почке, активно" стью патологического процесса, развивающимися осложнениями. Общими мероприятиями при лечении являются следующие: 1) соблюдение опреде­ленного режима; 2) диетические ограничения; 3) лекарственная терапия (иммуносупрессивные препараты, диуретики, гипотензивные средства коррекция гиперлипидемии); 4) элиминация из крови циркулирующих им­мунных комплексов (плазмаферез) и продуктов азотистого обмена (гемо­диализ и гемосорбция).

Соблюдение режима питания, диеты, соблюдение здорового образа жизни обязательны для всех больных ХГН, тогда как лекарственная тера­пия показана не всем. Это означает, что не каждому больному, у которого выявлен ХГН, следует срочно назначать лекарственные препараты.

• Режим определяется клиническими проявлениями болезни. При ХГН следует избегать охлаждения, чрезмерного физического и психическо­го утомления. Запрещается ночная работа. Один раз в год больной должен быть госпитализирован. При простудных заболеваниях больного следует выдержать на домашнем режиме и при выписке на работу сделать кон­трольный анализ мочи.

• Диета зависит от формы ХГН. При ХГН с изолированным мочевым синдромом можно назначить общий стол, но при этом следует ограничить прием соли (до 10 г/сут). При ХГН гипертонического и нефротического типов количество соли снижается до 3—5 г/сут. При нарастании отеков показано еще большее ограничение соли.

• Лекарственная терапия в значительной степени определяется формой ХГН, наличием или отсутствием обострения, особенностями морфологиче­ских изменений в почках. Лекарственная терапия складывается из: 1) актив­ной терапии, направленной на ликвидацию обострения болезни (активность патологического процесса); 2) симптоматической терапии, воздействующей на отдельные симптомы болезни и развивающиеся осложнения.

Активная терапия по своему характеру является патогенетической, так как оказывает действие на существо патологического процесса — повреж­дение базальной мембраны и мезангия иммунными комплексами или ан­тителами. В связи с этим содержанием активной терапии являются иммун­ная супрессия и воздействие на процессы гемокоагуляции и агрегации.

Иммунносупрессивная терапия осуществляется назначением кортико-стероидов, цитостатиков (как в отдельности, так и в комбинации).

Кортикостероиды показаны при нефротическом синдроме или ^ВЬ1Р^ женной протеинурии с высокой вероятностью развития нефротическо синдрома. Противопоказанием к кортикостероидам считают плохо крРР гируемую АГ и хроническую почечную недостаточность. Наиболее эфф^е тивны препараты этой группы при мезангиопролиферативном ГН или пр минимальных изменениях клубочков. При мембранозном ГН эффект четкий. При мезангиокапиллярном и при фокально-сегментарном ГН пр

нение кортикостероидов бесперспективно. Используют два пути введе-

^Мпя кортикостероидов.

^н. Внутрь — средняя суточная доза преднизолона составляет 1 мг/кг

течение 2 мес) с последующим постепенным снижением. ^(В. Пульс-терапия — при высокой активности ХГН, в частности резком

щчении протеинурии, назначают метилпреднизолон в дозе 1000 мг У^гривенно капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд с последующим перехо-

St на обычные дозы.

Другими иммуносупрессивными препаратами являются цитостатики, которые назначают по следующим показаниям:

1) неэффективность кортикостероидов;

2) наличие осложнений кортикостероидной терапии;

3) морфологические формы, при которых эффект от кортикостероидов сомнителен или отсутствует (мезангиокапиллярный ГН);

4) сочетание нефротического ХГН с АГ;

5) нефриты при системных заболеваниях, когда кортикостероиды не­достаточно эффективны;

6) рецидивирующий и стероидозависимый нефротические синдромы.
Используют циклофосфан по 2—3 мг/(кгсут), хлорамбуцил по

О 1—0, 2 мг/(кгсут), циклоспорин по 2, 5—3, 5 мг/(кгсут). Препараты этой группы назначают внутрь; циклофосфан также в виде пульс-терапии по 15 мг/кг внутривенно ежемесячно.

На процессы гемокоагуляции и агрегации воздействуют гепарином и антиагрегантами. Гепарин назначают при ХГН нефротического типа со склонностью к тромбозам, при обострении ХГН с наличием выраженных отеков в течение 1—2 мес по 20 000—40 000 ЕД/сут (добиваясь увеличения продолжительности свертываемости крови в 2—3 раза). Вместе с гепари­ном назначают антиагреганты — дипиридамол (400—600 мг/сут) или кло-пидогрель (0, 2—0, 3 г/сут).

При высокой активности ХГН используют так называемую трехкомпо-нентную схему (цитостатики или кортикостероиды, антиагреганты, гепа­рин) или четырехкомпонентную схему, включающую цитостатик, предни-золон, гепарин и дипиридамол. Курс лечения может длиться неделями (и даже месяцами). При достижении эффекта дозы препаратов снижают.

Антигиперлипидемические средства назначают при гиперлипидемии (чаще при нефротическом синдроме), предпочтительны статины — напри­мер, ловастатин в дозе 20—60 мг/сут.

Симптоматическая терапия включает назначение мочегонных и гипо­тензивных средств, антибиотиков при инфекционных осложнениях.

Гипотензивные препараты (преимущественно ингибиторы АПФ или блокаторы кальциевых каналов) показаны больным ХГН, протекающим с АГ- АД необходимо снижать до нормальных цифр. Однако ингибиторы АиФ не только оказывают гипотензивный эффект, но и ингибируют про­цессы пролиферации в почечных клубочках (поэтому назначение АПФ можно отнести и к патогенетической терапии). Предпочтительно назначать недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил), так ^как они оказывают сосудорасширяющее действие на эфферентную арте-

Риолу почечного клубочка.

Мочегонные препараты назначают при ХГН нефротического типа с вы­раженными отеками как средство, лишь улучшающее состояние больного Wo не оказывающее действия на патологический процесс в почках). Обыч­но используют фуросемид (20—60 мг/сут).

Естественно, что объем лекарственной терапии зависит и от клиниче­ской формы ХГН.

При ХГН с изолированным мочевым синдромом (латентный ХГН) _air
тивная иммуносупрессивная терапия не показана. Проводят регулярное на
блюдение за больным с контролем АД и уровня креатинина в крови. Пп
протеинурии более 1, 5 г/сут назначают ингибиторы АПФ. ^ри

При гематурической форме ХГН рекомендуется длительный прием ин
гибиторов АПФ и дипиридамола (эффект иммуносупрессивной терапий
неотчетлив). ^и

При гипертонической форме ХГН необходима коррекция АД ингиби торами АПФ. Следует снижать АД до 120—125/80 мм рт. ст. При обостре" ниях (особенно по типу острого нефритического синдрома) применяют ци. тостатики в составе трехкомпонентной схемы, иногда можно включать кортикостероиды (преднизолон в дозе 0, 5 мг/кг/сут).

Нефротическая форма ХГН рассматривается как показание к назначе­нию трех- или четырехкомпонентной схемы. При отеках назначают диуре­тики, а также антигиперлипидемические препараты.

При ХГН смешанного типа применяют трех- или четырехкомпонент-ные схемы. Назначают также ингибиторы АПФ, диуретики.

Больных ХГН ставят на диспансерный учет, периодически осматрива­ют; не реже 1 раза в месяц исследуют мочу.

Больных направляют на курортное лечение в санатории, расположенные в зоне жаркого климата (Средняя Азия), на Южном берегу Крыма. В услови­ях сухого и жаркого климата происходит расширение периферических сосу­дов, улучшается почечная гемодинамика, возможно, что при длительном пребывании в таком климате улучшается иммунологическая реактивность. Климатическое лечение показано больным ХГН, протекающим с изо­лированным мочевым синдромом, особенно при выраженной протеину­рии. На курорты можно направлять больных с гипертонической формой ХГН, но при условии умеренного повышения АД. Длительность лечения должна быть не менее 40 дней. При наличии эффекта лечение повторяют на следующий год.