Болезни органов пищеварения 4 страница

При неспецифическом язвенном проктите и проктосигмоидите некото­рые больные отмечают запоры по 2—3 дня, чередование поноса с запора­ми, которые носят спастический характер.

Практически все больные жалуются на слабость, похудение. В период ремиссии состояние улучшается, увеличивается масса тела. С каждым ре­цидивом слабость и похудение прогрессируют. При проктите и проктосиг­моидите масса тела обычно не снижается, аппетит сохранен, слабость уме­ренная.

При молниеносной форме бурно нарастают явления интоксикации: тошнота, рвота, высокая температура тела, слабость вплоть до адинамии. Похудение быстро достигает степени кахексии. Развиваются синдром ор­ганных поражений и астеноневротический синдром в виде резкого измене­ния психики (больные становятся обидчивыми, плаксивыми, утрачивают чувство юмора).

Неэффективность противодизентерийной терапии в дебюте, дальней­шее прогрессирование заболевания, вовлечение других органов и систем позволяют заподозрить тяжелое поражение кишечника, в том числе НЯК, опухоль, туберкулез и т.д.

На II этапе диагностического поиска выявляют клинические признаки дистрофически-анемического и дискинетического синдромов, местных и системных осложнений.

При остром течении и тотальном поражении кишечника больные впа­дают в прострацию, истощены, обезвожены. Наблюдается сухость кожи и слизистых оболочек, резко снижен тургор. Кожные покровы бледные, тем­пература тела 39—40 С и выше. Отмечаются тахикардия, артериальная ги-потензия, уменьшение диуреза. Печень и селезенка нередко увеличены. Пальпируется болезненная урчащая толстая кишка с уплотненными стен­ками. Кожа вокруг заднего прохода мацерирована, слизистая оболочка прямой кишки пролабирует.

Острая форма часто сопровождается осложнениями. Наибольшую опас­ность представляет перфорация, возможны множественные перфорации. Перфорации, возникшие на фоне тяжелой интоксикации, резких болей в животе, часто протекают атипично, без бурного начала, без острых болей.

Т

jje сразу возникает мышечная защита. В связи с этим наличие перфорации можно предполагать на основании только общего ухудшения состояния больного в сочетании с учащением пульса, падением АД.

Для острой токсической дилатации толстой кишки характерны резкое расширение и вздутие отдельных сегментов, чаще поперечной ободочной кишки. Участок кишки резко растягивается жидкостью и газами, что может закончиться прободением и перитонитом. При этом осложнении частота де­фекаций уменьшается, стул теряет каловый характер, увеличивается выделе­ние крови, гноя и слизи. Определяются высокая лихорадка, значительная та­хикардия, коллапс. Живот вздут, пальпация по ходу вздутых участков тол­стой кишки резко болезненна. Перистальтика вялая или отсутствует.

При хронической форме НЯК в клинической картине преобладают проявления гиповитаминоза, анемии, эндокринных расстройств (дистро­фически-анемический синдром).

На II этапе выявляется также ряд патологических изменений других ор­ганов и систем (синдром органных поражений). Типичным проявлением кожных изменений НЯК является узловатая эритема: появляются единич­ные или множественные узлы, чаще на разгибательной поверхности голе­ней. При тяжелых формах болезни встречаются гангренозная пиодермия и массивные изъязвления кожи нижних конечностей.

Для тяжелых форм НЯК характерны также поражение слизистой обо­лочки рта, афтозный стоматит, глоссит и гингивит. Обычно отмечается изъязвление края или нижней поверхности языка, реже десен. Боли при приеме пищи настолько сильны, что больные отказываются от пищи. Воз­можен язвенный эзофагит.

При НЯК могут возникать ириты, конъюнктивиты и блефариты. Отме­чается четкая зависимость выраженности глазных симптомов от формы и

фазы болезни.

НЯК может осложниться полиартритом. Обычно поражаются голено­стопные и коленные суставы с небольшим ограничением движений и не­резкими болями. Артриты возникают одновременно с НЯК и исчезают при ремиссии, не оставляя деформации. У некоторых больных развиваются

спондилиты.

Сравнительно часто НЯК осложняется сужением просвета кишки, что проявляется картиной тол сто кишечной непроходимости.

При пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить осложне­ния, которые при НЯК возникают часто (перианальные абсцессы, аналь­ные трещины, парапроктит, флегмона клетчатки параректального про­странства, прямокишечные и ректовагинальные свищи).

На III этапе выявление характерных изменений слизистой оболочки толстой кишки позволяет поставить окончательный диагноз.

Для постановки диагноза НЯК (с учетом постоянного поражения пря­мой кишки) достаточно ректороманоскопии. В начале болезни наблюдаются отек и контактная гиперчувствительность слизистой оболочки. Малейшее механическое раздражение ведет к кровотечению (контактная кровоточи­вость). Слизистая оболочка гиперемирована, отечна, покрыта слизью, под которой отмечается «зернистость» с точечными и мелкими изъязвлениями. Позднее под слизистой оболочкой образуются характерные просовидные абсцессы; после их вскрытия остаются мелкие язвы, которые в дальней­шем сливаются.

При тяжелой острой форме возможно полное разрушение слизистой оболочки и глубжележащих слоев; внутренняя поверхность становится бо­лее гладкой, стенка хрупкой, легко рвется.

Стиханию клинических проявлений соответствует эндоскопическая картина в виде частичной эпителизации, уменьшения размеров язв, появ­ления псевдополипов. В период ремиссии происходит полная эпителиза-ция, слизистая оболочка гладкая, со стертым сосудистым рисунком, могут выявляться мелкие псевдополипы.

Для определения степени и характера поражения толстой кишки, выяв­ления ряда осложнений следует проводить ирригоскопию.

Рентгенологическая картина в ранние стадии НЯК при неглубоких мор­фологических изменениях скудна и неспецифична. После длительного ле­чения при рентгенологическом исследовании выявляются отсутствие гауст-рапии, ригидность, равномерные атрофия и сужение кишки, ее укороче­ние. Кишка имеет вид «водопроводной трубы». В фазу обострения можно выявить изменение рельефа: широкие поперечные валики с краевыми зуб­цами, псевдополипоз. Этот метод позволяет обнаружить стриктуру кишки и возможную малигнизацию.

При токсической дилатации толстой кишки в связи с опасностью ир-ригоскопии (провокация перфорации) диагностическое значение приобре­тает обзорная рентгенография: на снимках видны растянутые (от 10 см и более) сегменты кишки. При подозрении на перфорацию следует чаще прибегать к обзорной рентгеноскопии брюшной полости для обнаружения «свободного» газа.

Фиброколоноскопия позволяет точно определить характер изменений на всем протяжении толстой кишки, а также выявить поражение илеоце-кального клапана (баугиниева заслонка) и терминального отдела тонкой кишки.

При хроническом течении НЯК и в фазе ремиссии в диагностике по­могают эндомикроскопическое исследование и биопсия слизистой обо­лочки.

Лабораторное исследование крови позволяет определить степень и характер анемии. При массивном кишечном кровотечении возникает острая пост­геморрагическая анемия. Постоянная ежедневная, даже «скрытая» кровопо-теря также приводит к дефициту железа в организме и развитию анемии.

У некоторых больных развивается приобретенная аутоиммунная гемо­литическая анемия (с положительной реакцией Кумбса, ретикулоцитозом и неконъюгированной гипербилирубинемией). При тотальном НЯК с во­влечением тонкой кишки возникает дефицит фолиевой кислоты и витами­на В, ₂, в генезе которого определенную роль играет дисбактериоз.

Для острого НЯК и рецидивов характерны повышение СОЭ и неболь­шой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Важным явля­ется определение СОЭ в динамике, так как количество лейкоцитов часто остается нормальным даже в тяжелых случаях, что связывают с гипокорти-цизмом и приемом сульфаниламидов. Нечасто возникающий высокий лей­коцитоз почти всегда является сигналом тяжелого осложнения.

Биохимическое исследование крови помогает установить степень нару­шения белкового и электролитного обмена, а также выявить поражение печени и почек.

Копрологическое исследование отражает степень воспалительно-деструк­тивного процесса. Микроскопически обнаруживают скопления лейкоци­тов, эритроциты, большие скопления клеток кишечного эпителия. Резко положительная реакция на растворимый белок в кале (проба Трибуле) сви­детельствует также о воспалении кишечной стенки.

Бактериологическое исследование кала в дебюте НЯК помогает ис­ключить острую дизентерию. Определение характера и степени дисбакте-

риоза необходимо для проведения антибактериальной терапии. Показа­тельными для нарушенного биоценоза кишечника являются количествен­ное сдвиги облигатной микрофлоры: отсутствие роста бифидобактерий в разведении 10~⁷ и резкое изменение количества кишечной палочки. Дис­бактериоз проявляется также высоким представительством кишечной па­лочки со слабовыраженными ферментативными свойствами (более 10 %), _лактозонегативных энтеробактерий (более 5 %), появлением микроорга­низмов рода протея, грибов рода кандида, гемолизирующих эшерихий,

стафилококка.

Диагностика. Распознавание неспецифического язвенного колита осно­вывается на выявлении следующих признаков:

1) «характерных» изменений стула: частый, неоформленный стул с при­
месью крови и гноя;

2) патологических изменений при копрологическом исследовании:
скудные неоформленные испражнения, кровь, слизь, гной в кале, стул
типа малинового желе. Резко положительная реакция на растворимый

белок;

3) «специфических» изменений слизистой оболочки: контактная крово­точивость, отсутствие сосудистого рисунка, просовидные абсцессы, язвы различной величины и формы, псевдополипы;

4) «типичных» изменений кишки при ирригоскопии: укорочение, суже­ние, отсутствие гаустрации, кишка в виде «водопроводной трубы».

На основании данных, полученных на всех трех этапах диагностическо­го поиска, выработаны критерии тяжести НЯК (табл. 18).

Таблица 18. Клинико-лабораторные критерии тяжести НЯК

Дифференциальная диагностика. Вследствие того что клиническая кар­тина НЯК сходна с проявлениями других поражений кишечника, неоохо-дима тщательная дифференциальная диагностика.

Прежде всего НЯК дифференцируют от острой диареи. НЯК протекает тяжелее, быстро возникают осложнения, введение антибиотиков не улуч­шает состояния, как при бактериальной дизентерии, а усугубляет его. при бактериальной дизентерии в отличие от НЯК ректороманоскопия не выяв­ляет обширных язвенных полей, диффузной кровоточивости, псевдополи-

поза

НЯК следует дифференцировать также от болезни Крона (терминальный илеит), при которой отмечаются боли в илеоцекальнои области, понос,

сменяющийся запорами (без примеси крови), лихорадка, анемия. Попереч­ная и нисходящая ободочная кишка интактна, поэтому не наблюдается по­носов и выраженных кровотечений. В ряде случаев в патологический про„ цесс вовлекается сигмовидная, ободочная и прямая кишка, и тогда диффе­ренцировать НЯК можно только по данным эндоскопического исследова­ния, а также микроскопии биоптата слизистой оболочки.

При хронических формах НЯК, когда основными симптомами являют­ся кашицеобразный стул и выделение крови из прямой кишки, дифферен­циальную диагностику проводят с новообразованием прямой и толстой киш­ки, хроническим колитом. Окончательный диагноз ставят с учетом результа­тов эндоскопии.

Формулировка развернутого клинического диагноза строится по следую­щей схеме: 1) клиническая форма; 2) степень вовлечения отделов толстой кишки; 3) степень тяжести; 4) фаза заболевания; 5) осложнения.

Лечение. Объем лечебных мероприятий зависит от тяжести течения болезни, фазы (обострение или ремиссия) и наличия или отсутствия ос­ложнений. Комплексное лечение предусматривает борьбу с воспалитель­ным процессом, воздействие на моторику и микрофлору кишечника, коррекцию обменных нарушений, создание психического и физического покоя.

Общие мероприятия включают диету и психотерапию. Пища должна быть достаточно калорийной и включать 110—120 г/сут белка, в период обострения больного переводят на диету № 4, при стихании обострения пиша может быть непротертой.

Больной не требует каких-либо особых ограничений в питании. Однако некоторые больные не переносят определенные продукты, которые следует исключить из рациона.

Психотерапия чрезвычайно важна. Большая роль принадлежит довери­тельным взаимоотношениям врача и больного. При необходимости назна­чают седативные препараты или психотропные средства (в основном анти­депрессанты).

Больные с тяжелым течением болезни нуждаются в неотложной госпи­тализации и строгом постельном режиме. Назначают парентеральное пита­ние (путем катетеризации подключичной вены вводят различные растворы — аминопептид, альвезин, липофундин или интралипид, глюкозу вместе с электролитами и витаминами комплекса В).

Из противовоспалительных препаратов (если нет показаний к хирурги­ческому лечению) назначают глюкокортикстероиды (ГКС), в особенности если одновременно имеются внекишечные проявления болезни. Преднизо-лон вначале вводят внутривенно (в дозе, эквивалентной 40 мг преднизоло-на), при недостаточном эффекте добавляют цитостатики (азатиоприн внутрь по 2, 5 мг/(кгсут). Затем переходят на прием преднизолона внутрь (1 мг/кг массы тела); при достижении эффекта дозу постепенно снижают. При лихорадке, клинических симптомах септического состояния назнача­ют антибактериальную терапию — ципрофлоксацин внутривенно по 500 мг каждые 8 ч до стихания симптомов.

При НЯК легкой и средней тяжести в периоде обострения больные также госпитализируются. Назначают преднизолон по 40—60 мг/сут (сни­жая дозу в зависимости от клинической картины на 5—10 мг/нед) или ме-салазин внутрь по 4 мг/сут, снижая дозу при достижении ремиссии при­близительно на 1 мг/нед.

Исчезновение симптомов, нормализация эндоскопической картины и лабораторных показателей свидетельствуют об эффективности лечения.

Эффективность сульфасалазина и месалазина оценивают на 14—21-й день •терапии, ГКС — на 7—21-й день, азатиоприна — через 2—3 мес.

В фазе ремиссии, для которой характерно отсутствие жалоб, лихорадки, _анемии и других патологических показателей, обычно назначают на дли­тельное время прием сульфасалазина по 2 г/сут без существенных ограни­чений в диете или месалазин по 1, 5—3 г/сут. Если рентгенологические, эн­доскопические данные нормальны в течение длительного времени (не ме­нее 2 лет), то можно на несколько месяцев полностью отменить прием

сульфасалазина.

В периоды обострения или же при сохранении ряда симптомов в пе­риоде улучшения состояния при частом стуле используют антидиарейные препараты — реасек (ломотил) по 20—30 мг в день, желательно сочетание его с м-холинолитиками и спазмолитиками; следует применять также вя­жущие средства (отвар коры дуба, плодов черники, черемухи).

Лицам с длительностью НЯК более 10 лет 1—2 раза в год следует про­водить колоноскопию (опасность малигнизации).

Борьба с осложнениями включает в себя консервативное лечение ост­рой токсической дилатации толстой кишки. Для этого необходимо ограни­чить прием пищи и полностью отменить холинолитики и опиаты. Требует­ся полноценная коррекция электролитного обмена, особенно калиевого, а также восполнение потери жидкости и белка. Проводят гемотрансфузии, как правило, прямое переливание крови. Назначают антибиотики широко­го спектра действия. Осторожно проводится декомпрессия желудка с помо­щью зонда. Клизмы противопоказаны. Необходимо соблюдать осторож­ность с газоотводной трубкой (опасность перфорации сигмовидной и обо­дочной кишки).

При неэффективности консервативных мероприятий проводится то­тальная колэктомия с наложением илеостомы (одномоментно).

В случае перфорации толстой кишки ушивание не производится. Пока­зана геми- или тотальная колэктомия с наложением илеостомы. Показаниями к оперативному лечению являются:

• обоснованное подозрение на перфорацию;

• острая токсическая дилатация толстой кишки, не поддающаяся те­рапии в течение 6—24 ч;

• профузное кишечное кровотечение;

• неэффективность комплексной интенсивной терапии при острой тя­желой форме в течение 7—10 дней;

• неэффективность комплексной терапии рецидивирующего НЯК;

• развитие стриктур с явлениями частичной кишечной непроходи­мости;

• малигнизация.

У больных с илеостомой в дальнейшем необходимо стремиться к осу­ществлению реконструктивных и восстановительных операций (илеорек-тальный анастомоз, создание искусственной ампулы и т.д.).

Прогноз. Прогноз при НЯК зависит от клинической формы заболева­ния, распространенности процесса и тяжести его течения. При тяжелом течении НЯК прогноз неблагоприятный вследствие развития различных осложнений. Комплексная терапия может смягчить проявления болезни, °Днако полной и длительной ремиссии обычно не наступает.

Профилактика. Специфические профилактические меры неизвестны. Профилактика сводится к предупреждению обострений, что достигается Упорным лечением. Больных ставят на диспансерный учет, чтобы своевре­менно выявить начинающееся обострение или осложнение.