Все пункты обязательны для заполнения

Вузовский штаб студенческих отрядов СибГМУ

АНКЕТА

Все пункты обязательны для заполнения

Предполагаемое время работы: июнь июль август сентябрь

Предполагаемое место работы (нужное подчеркнуть):

- строительный отряд; - трудовой отряд (город Томск)

- сервисный отряд - медицинский отряд(для фарм.фака)

- педагогическийотряд; - медицинский отряд(лечебные специальности – медики в отрядах)

- сельскохозяйственный отряд;

- отряд проводников ж/д;

- путинный отряд.

Фамилия__________________________________ Имя______________ Отчество__________________

№ профсоюзного билета_________________________________________________________________

Паспорт: серия _________номер_________ кем выдан________________________________________

________________________________________дата выдачи__________ код подразделения_________

Дата рождения ____________место рождения (по паспорту) __________________________________

Прописка _____________________________________________________________________________

Место жительства______________________________________________________________________

Тел. дом.___________ тел. сот._____________________e-mail_________________________________

Контактный тел._______________________________________

Номер ИНН_____________________________ номер ГПС____________________________________

Номер медицинского полиса_____________________________________________________________

ВУЗ _____________________________________ год поступления 20__ г. группа_______________

Специальность_________________________________________________________________________

Общественная деятельность в ВУЗе_______________________________________________________

Где и когда работал в студенческом отряде (отряд, дата)_____________________________________

Увлечения (спортивные, музыкальные, художественные) ____________________________________

______________________________________________________________________________________

Хобби________________________________________________________________________________

Близкие родственники: Мать, Отец (ФИО, домашний адрес, телефон) ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Навыки выполнения строительных работ (бетонные, каменные, отделочные и т.д.) ______________

______________________________________________________________________________________

Рост _____вес ___ размер одежды ____ размер обуви____

Дополнительная информация (доп. образование, курсы, водит. права и т.д.) ______________________

Для чего хочешь поехать в отряд (расставь приоритеты от 1 до 8, начиная с самого важного):

- ___заработать денег;

- ___уехать из города;

- ___получить новую специальность;

- ___отдохнуть;

- ___найти новых друзей;

- ___соприкоснуться со студенческими традициями;

- ___“за туманом и за запахом тайги”;

- ___ ____________________________________________________________________________

Дата______________ Подпись____________ /_____________________/