Принципы лечения и профилактика

Принципы лечения. Гиперантефлексия матки – лечение сво-дится к устранению причин и последствий данной аномалии положения.

При ретрофлексии матки, протекающей бессимптомно, лечение не показано. При выраженных симптомах проводят лечение, направлен-ное на устранение основной причины заболевания или его последствий. При фиксированной ретрофлексии, обусловленной воспалительным процессом в малом тазу, после исключения эндометриоза широко ис-пользуют различные виды физиотерапии, санаторно-курортное лечение, гинекологический массаж. Хирургическую коррекцию проводят по строгим показаниям в качестве сопутствующего мероприятия при опе-ративном лечении других заболеваний (новообразования, киста, гидро-сальпинкс и др.).

Способы лечения опущения и выпадения стенок влагалища и матки делятся на неоперативные (консервативные) и оперативные.

Выбор тактики лечения, рационального способа оперативного по-собия определяется степенью опущения внутренних половых органов; анатомо-функциональными изменениями органов половой системы (наличием и характером сопутствующей гинекологической патологии); возможностью и необходимостью сохранения или восстановления дето-родной, менструальной функции; особенностями нарушения функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки; возрастом больных; сопут-ствующей экстрагенитальной патологией, степенью риска хирургическо-го вмешательства и анестезиологического пособия.

Консервативные методы лечения показаны при начальных ста-диях опущения влагалища и матки (при опущении передней и задней стенок влагалища и отсутствии цисто – и ректоцеле); при наличии про-тивопоказаний к оперативному вмешательству (сахарный диабет, арте-риосклероз, обширное расширение вен и склонность к тромбофлебиту, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы и др.); при подго-товке больных к хирургическим вмешательствам (устранение патологи-ческих процессов в половых органах, лечение сопутствующих экстраге-нитальных заболеваний).

Неоперативное лечение должно быть комплексным, направленным на повышение тонуса мышц тазового дна и передней брюшной стенки. Оно включает:

•сбалансированное полноценное питание;

•освобождение от работы, связанной с подъемом и ношением тяжестей;

•коррекцию дефицита эстрогенов путем их местного введения в виде вагинальных свечей, вагинального крема;

•назначение лечебной гимнастики с включением упражнений, укрепляющих мышцы живота и тазового дна;

•физиотерапию: индуктотермия, грязевые тампоны, орошения;

•ортопедический метод – использование пессария, чаще всего имеющего кольцевидную форму. Его вводят во влагалище на опреде-ленный период времени, так как продолжительное ношение может вы-звать раздражение, отек слизистой оболочки влагалища, изъязвления или обширные глубокие пролежни, врастание в ткани влагалища, обра-зование пузырно – и прямокишечно-влагалищных свищей. Метод в свя-зи с указанными недостатками применяется при наличии абсолютных противопоказаний к операции у лиц старческого возраста.

В современных условиях предпочтение отдается хирургическим методам лечения. Вид оперативного вмешательства выбирают с учетом степени смещения матки и влагалища, сопутствующих патологических процессов в половых органах, экстрагенитальных заболеваний и воз-раста больной.

Наиболее распространенными вариантами хирургического вмеша-тельства являются следующие группы операций (В.И.Краснопольский и соавт., 1997):

I группа – операции, направленные на укрепление тазового дна – кольпоперинеолеваторопластика. Производятся при опущении и выпа-дении стенок влагалища вследствие старых разрывов промежности или снижения тонуса тканей. Учитывая, что мышцы тазового дна патогене-тически всегда вовлекаются в патологический процесс, кольпоперинео-леваторопластику следует проводить во всех случаях хирургических вмешательств по поводу опущений и выпадений половых органов как дополнительное или основное пособие. Сюда же можно отнести пласти-ческие операции на передней стенке влагалища, направленные на укреп-ление пузырно-влагалищной фасции.

II группа – операции с применением различных модификаций уко-рочения и укрепления подвешивающего аппарата матки. Они произво-дятся при опущении и выпадении стенок влагалища и матки у пожилых женщин, часто дополняют операции на влагалище и промежности. По-сле этих операций иногда возникает болевой синдром, что снижает тру-доспособность, нарушается питание матки, отмечается учащенное моче-испускание.

Наиболее типичными и часто используемыми являются укороче-ние круглых маточных связок с их фиксацией к передней или к задней поверхности матки, укорочение круглых связок матки через паховые каналы по Алексендеру – Адамсу, вентросуспензия матки по Долери –Джильямсу, вентрофиксация матки по Кохеру и др. Однако эта группа операций считается малоэффективной, поскольку после них наблюдается наибольший процент рецидивов заболевания. Это обусловлено тем, что в качестве фиксирующего материала используется заведомо несостоя-тельная ткань – круглые связки матки.

III группа – операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок) за счет сшивания их между собой, транспозиции и т.д. Однако и эти операции, несмотря на то, что они подразумевают закрепление матки за счет наиболее мощных связок, задачу до конца не решают, так как устраняют одно звено в патогенезе заболевания. К этой группе операций можно от-нести «манчестерскую операцию», которая показана при опущении и частичном выпадении матки, особенно при элонгации шейки матки и наличии цистоцеле. Во время этой операции часто прибегают к ампута-ции шейки матки (при ее гипертрофии, элонгации, разрывах, наличии эрозий), что нарушает последующую беременность или исключает воз-можность ее, поэтому не рекомендуют применять эту операцию в дето-родном возрасте.

IV группа – операции с жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (к лобковым костям, к крестцовой кости, сакроспинальной связке и т.д.).

V группа – операции с использованием аллопластических материа-лов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации. Они не уменьшают число рецидивов заболевания в результате нередкого от-торжения аллопласта, приводят к развитию свищей.

VI группа – операции, направленные на частичную облитерацию влагалища (срединная кольпоррафия Лефора – Нейгебауэра, влагалищ-но-промежностный клейзис – операция Лабгардта). Срединная коль-поррафия показана женщинам пожилого и старческого возраста, не жи-вущим половой жизнью, при полном выпадении матки, рецидиве выпа-дения влагалища после влагалищной экстирпации матки в отсутствие какого-либо заболевания матки и шейки матки. Ее недостатками являют-ся исключение возможности половой жизни, недоступность шейки матки для осмотра и лечения.

VII группа – радикальный способ хирургического лечения выпаде-ния внутренних половых органов: влагалищная экстирпация матки. Ее производят обычно при полном выпадении матки у больных пожилого возраста с патологическими процессами влагалищной части шейки мат-ки (псевдоэрозии, трофические язвы, лейкоплакия и др.), а также при имеющейся миоме матки. Эта операция не устраняет основной причины выпадения матки – слабости мышц тазового дна, поэтому она должна сочетаться с пластикой промежности и влагалища.

В ходе подготовки к оперативному вмешательству необходимо лечение сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, санация моче-вых путей, устранение патологических процессов в половых органах. Целесообразно назначение в течение 7-10 дней овестина – 2 мг/сут., эст-риола – 0, 5-2 мг/сут., вагинальных капсул, свечей или таблеток, мазевых аппликаций с антибиотиками и биостимуляторами, ванночек с антисеп-тиками, немедикаментозных методов (КУФ – лучи и др.). Операции вы-полняются только при I-II степени чистоты влагалища.

В послеоперационном периоде проводят:

•адекватное обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками (с 3-х суток преимущественно нестероидные противовос-палительные средства: диклофенак 3, 0 мл внутримышечно через день и др.);

•антибактериальную терапию пациенткам группы риска (старше 60 лет, с нарушением жирового обмена, с наличием хронических очагов инфекции в бронхолегочной и мочевой системах, сопутствующих забо-леваний: сахарный диабет, анемия, недостаточность кровообращения), а также при длительных и травматичных вмешательствах, выполнении операции вагинальным доступом, применении избыточной диатермоко-агуляции, наличии патологической кровопотери, использовании синте-тических протезов;

•профилактику тромбоэмболических осложнений (бинтование эластичным бинтом голеней и бедер, ношение эластичных чулок, ранняя активизация больных в послеоперационном периоде, антикоагулянтная, дезагрегационная, ангиопротекторная и спазмолитическая терапия);

•лечение сопутствующих заболеваний.

Ежедневно 1-2 раза в сутки обрабатывают швы на промежности раствором антисептика (1-2% раствор бриллиантового зеленого; 5-7% раствор перманганата калия). Швы с промежности снимают на 5-7 день после операции, с 7-го дня после снятия швов показано промывание влагалища с помощью резинового катетера 3% раствором перекиси во-дорода; с 10-11 дня - спринцевание влагалища раствором антисептиков. Вставать больным после влагалищных операций разрешается на 1-2 сутки, садиться – после 28-го дня от момента операции.

Выписывают пациенток после полного заживания швов, восста-новления всех функций соседних органов (на 15-18 день после опера-ции). В течение 3 месяцев рекомендуют ограничение подъема тяжести (не более 3 кг), до 6 месяцев освобождают от тяжелого физического тру-да.

Профилактика опущения и выпадение половых органов заклю-чается в рациональном режиме труда, особенно в детском и пубертат-ном возрасте; в бережном ведении родов, восстановлении целостности промежности после родов с правильным сопоставлением тканей; в при-менении гормональной терапии при гипоэстрогенных состояниях; в ле-чении экстрагенитальной патологии, приводящей к повышению внутри-брюшного давления; в выполнении комплекса физических упражнений для укрепления мышц тазового дна и брюшного пресса.