Салыстырмалы диагностикасы. Күмәнді жағдайларда (айқын клиникалық көріністер болмаса да гипергликемияның болуы

Кү мә нді жағ дайларда (айқ ын клиникалық кө ріністер болмаса да гипергликемияның болуы, ү лкен жаста манифестациясы) Қ Д типтері арасында салыстырмалы диагностика жү ргізу мақ сатында С-пептид анық талады (базальды жә не тағ ам қ абылдағ ан соң 2 сағ аттан кейін). Жанама диагностикалық маң ыздылық қ а Қ Д-1-дің иммунологиялық маркерлерін анық тау жатады — ұ йқ ыбез аралшық тарына қ арсыденелер, глутаматдекарбоксилаза (GAD65) жә не тирозинфосфатазағ а (IA-2 жә не IA-2β.) қ арсыденелер. Қ Д-1 мен Қ Д-2 салыстырмалы диагностикасы 7.6 кестеде кө рсетілген.

7.6 кесте. Қ Д-1 мен Қ Д-2 айырмашылық тары мен салыстырмалы диагностикасы

Емі

Қ Д-ң кез келген тү рін емдеу ү ш басты қ ағ идағ а негізделеді: қ ант дең гейін тү сіретін терапия (Қ Д-1 кезінде— инсулинмен ем), емдә м жә не науқ астарды оқ ыту. Қ Д-1 кезінде инсулиндік терапия орынбасушы сипатқ а ие жә не оның басты мақ саты компенсация қ ағ идаларына жету ү шін гормонның физиологиялық ө німін максимальды имитациялау, яғ ни физиологияғ а барынша ұ қ састыру болып табылады (7.3 кесте). Инсулиннің физиологиялық секрециясын имитациялауғ а ең қ олайлы қ арқ ынды инсулиндік терапия болып табылады. Базальды секрецияғ а сә йкес келетін инсулин тапшылығ ы орташа ә серлі инсулинді екі рет егумен (таң ертең жә не кешке) немесе ұ зақ ә серлі инсулинді бір рет егумен (гларгин) қ амтамасыз етіледі. Базальды инсулиннің жалпы мө лшері дә рінің тә уліктік мө лшерінің жартысынан аспауы қ ажет. Инсулиннің тағ амдық немесе болюстік секрециясы ә р тамақ қ абылдау алдында қ ысқ а немесе ультрақ ысқ а инсулинді енгізу арқ ылы қ амтамасыз етіледі. Ол қ абылданғ алы тұ рғ ан тағ ам қ ұ рамындағ ы кө мірсулар мө лшеріне жә не ә рбір егу алдында глюкометр арқ ылы анық талатын гликемия дең гейіне байланысты есептеледі (7.7сурет).

Кү н сайын ө згеріп отыратын қ арқ ынды инсулиндік терапияның болжалды сызбасын былайша кө рсетуге болады. Инсулиннің тә уліктік мө лшері шамамен 1 кг дене салмағ ына 0, 5–0, 7 Бр тең (дене салмағ ы 70 кг науқ астар ү шін шамамен 35–50 Бр). Осы мө лшердің ¹/₃ – ¹/₂ бө лігін ұ зартылғ ан инсулин (20–25 Бр), ¹/₂ – ²/₃ бө лігін қ ысқ а немесе ультрақ ысқ а инсулин қ ұ райды. НПХ инсулинінің мө лшері 2 рет егуге бө лінеді: таң ертең жалпы мө лшердің ²/₃ бө лігі (12 Бр), кешке — ¹/₃ (8–10 Бр) бө лігі.

Инсулиндік терапияны таң даудың бірінші кезең інің мақ саты ашқ арынғ а глюкоза дең гейін қ алыптастыру болып табылады. НПХ инсулинінің кешкі мө лшері ә детте кешкі 22–23 сағ атта, ал таң ертең гі мө лшері таң ғ ы тағ амды қ абылдау алдында берілетін қ ысқ а ә серлі инсулинмен бірге енгізіледі. НПХ инсулинінің кешкі мө лшерін таң дау барысында бірқ атар феномендердің даму мү мкіндігін есекеру қ ажет.

7.7 сурет. Қ арқ ынды инсулинді терапияның сызбасы

Таң ертең гі гипергликемияның дамуына ұ зартылғ ан инсулин мө лшерінің жеткіліксіздігі себеп болуы мү мкін, бұ л таң ертең ағ заның инсулинге сұ ранысының жоғ арылауымен тү сіндіріледі («таң шапағ ы» феномені). Таң ғ ы гипергликемияғ а мө лшердің жеткіліксіздігімен қ атар оның артық болуы да ә келуі мү мкін — Сомоджи (Somogyi) феномені немесе гипогликемиядан кейінгі гипергликемия. Бұ л феномен инсулинге тіндердің максимальды сезімталдығ ының тү нгі 2 мен 4 сағ ат аралығ ында жоғ арылауымен тү сіндіріледі. Осы сә тте ең басты контринсулярлы гормондардың дең гейі қ алыпты жағ дайда аса тө мен болады (кортизол, ө су гормоны жә не т.б.). Егер ұ зартылғ ан инсулиннің кешкі мө лшері артық болса, гипогликемия дамиды. Клиникалық ол қ орқ ынышты тү стермен кө рінетін ұ йқ ымен, ұ йқ ы барысында ессіз ә рекеттермен, таң ертең басының қ атты ауырумен жә не ә лсіздікпен кө рінеді. Осы кезде гипогликемияның дамуы ағ заның компенсациясы ретінде глюкагон жә не басқ а да контринсулярлы гормондардың бө лінуін кү шейтіп, таң ғ ы сағ аттарда гипергликемияның дамуына ә келеді. Егер осы жағ дайда кешке енгізілетін ұ зартылғ ан инсулин мө лшерін тө мендетпей, керісінше жоғ арылататын болсақ тү нгі гипогликемия мен таң ертең гі гипергликемия терең деп, созылмалы инсулинді артық енгізу синдромының (Сомоджи синждромы) дамуына ә келеді. Ол созылмалы Қ Д декомпенсациясының семіздікпен ұ штасуы, жиі гипогликемия жә не ү демелі дамитын кеш асқ ынулармен кө рінеді. Сомоджи феноменін диагностикалау ү шін гликемия дең гейі тү нгі сағ ат 3 шамасында анық талады, бұ л инсулинді терапияны таң дауда міндетті ажырамас компонент болып табылады. НПХ-ныі кешкі мө лшерін тү нгі гипогликемияғ а ә келмейтіндей мө лшерге дейін тө мендету таң ғ ы гипергликемиянының дамуына ә келсе («таң шапағ ы» феномені), науқ асқ а таң ертең ертерек тұ руды ұ сынады (таң ғ ы сағ ат 6–7), себебі бұ л кезде тү нде енгізілген инсулин гликемияны қ алыпты дең гейде ұ стайды.

НПХ инсулинінің екінші егуі қ ысқ а (ультрақ ысқ а) ә серлі таң ғ ы инсулинмен бірге таң ғ ы асты қ абылдау алдында жасалады. Бұ л жағ дайда инсулин мө лшері кү ндізгі негізгі тағ ам қ абылдау (тү скі жә не кешкі ас) алдында анық талғ ан гликемия кө рсеткіштеріне тә уелді таң далады, сонымен қ атар тамақ қ абылдау аралығ ындағ ы гипогликемияны шектеуге мү мкіндік береді, мысалы таң ертең гі ас пен тү скі ас арасында.

Ұ зартылғ ан инсулиннің (гларгин) барлық мө лшері тә улігіне бір-ақ рет енгізіледі жә не енгізу уақ ытын қ атаң сақ тау міндетті емес. Гларгин жә не детемир инсулиндерінің кинетикасы тү нгі гипогликемияның даму қ аупі болғ анда аса қ олайлы.

Қ ысқ а жә не ультрақ ысқ а ә серлі инсулин мө лшері науқ астың ем қ абылдауының алғ ашқ ы кү нінен-ақ қ абылданатын кө мірсулар мө лшері мен (нан бірлігі) егу алдындағ ы гликемия дең гейіне тә уелді болады. Шартты тү рде инсулиннің қ алыпты жағ дайда бө ліну ырғ ағ ына сә йкес қ ысқ а ә серлі инсулиннің ¼ -і кеші асқ а (6–8 Бр), қ алғ ан бө лігі тең дей таң ғ ы жә не тү скі асқ а бө лінеді (10–12 Бр). Гликемияның бастапқ ы дең гейі жоғ ары болғ ан сайын, ол енгізілетін инсулин бірлігіне аздап тө мендейді. Қ ысқ а ә серлі инсулин тағ ам қ абылдау алдында 30 минут бұ рын, ал ультрақ ысқ а инсулин тағ ам қ абылдау алдында немесе тағ ам қ абылдағ аннан кейін жасалынады. Қ ысқ а ә серлі инсулин мө лшерінің адекваттылығ ы тағ ам қ абылдағ аннан соң екі сағ аттан кейін немесе келесі тағ ам қ абылдау алдындағ ы гликемия кө рсеткіштеріне негізделе отырып бағ аланады.

Қ арқ ынды инсулиндік терапия кезінде инсулин мө лшерін есептеу ү шін тек кө мірсулық компонентке негіздей отырып, НБ анық тау жеткілікті. Бұ л кезде барлық кө мірсулар есепке алынбайды, тек саналатын кө мірсулар. Оларғ а картоп, дақ ылдар, жемістер, сұ йық сү т жә не тә тті тағ амдар жатады. Қ ұ рамында сің ірілмейтін кө мірсулары бар тағ амдар есепке алынбайды (кө кө ністердің басым бө лігі). Кө мірсулар мө лшерін НБ айналдыратын, оғ ан сә йкес инсулин мө лшері анық талатын арнайы алмасу кестелері қ ұ растырылғ ан. Бір НБ 10–12 г кө мірсуларғ а сай келеді (10.7 кесте).

Қ ұ рамында 1 НБ бар тағ ам қ абылдағ аннан кейін гликемия дең гейі 1, 6–2, 2 ммоль/л дейін жоғ арылайды, ал 1 Бр инсулин мө лшерін енгізгенде осыншама қ андағ ы глюкоза мө лшері тө мендейді. Басқ аша айтқ анда, ә рбір қ абылданатын НБ (тә улік уақ ытына тә уелді) 1 Бр инсулин енгізу қ ажет. Сонымен қ атар, ә рбір егу алдында жә не тә улік уақ ытында гликемия дең гейін бақ ылау нә тижелерін есептеу міндетті (таң ертең гі жә не тү скі аста 1 НБ-не 2 Бр инсулин, кешкі аста 1 НБ-не 1 Бр инсулин). Егер гипергликемия анық талса, келесі тағ ам қ абылдауғ а сайкес есептелген инсулин мө лшерін жоғ арылату (НБ негізделе отырып), ал гипогликемия анық талса керісінше инсулин мө лшерін тө мендету қ ажет.

7.7 кесте. 1 НБ қ ұ райтын тағ амдарды эквивалентті ауыстыру

Мысалы, науқ аста қ ұ рамында 5 НБ бар кешкі ас алдында 30 минут бұ рын, гликемия дең гейі 7 ммоль/л болса, гликемия дең гейі қ алыпты дең гейге тү су ү шін 1 Бр инсулин артық енгізіледі: 7 ммоль/л-ден 5 ммоль/л дейін. Сонымен қ атар тағ ы 5 Бр инсулин қ алғ ан 5 НБ жою ү шін енгізіледі. Осылайша, науқ асқ а қ ысқ а жә не ультрақ ысқ а ә серлі 6 Бр инсулин қ абылдау тағ айындалады.

Қ Д-1 манифестациясынан кейін жә не ұ зақ уақ ытқ а созылғ ан инсулиндік терапия басталғ аннан кейін инсулинге деген қ ажеттілік тек 0, 3–0, 4 Бр/кг қ ұ райды. Бұ л кезең ремиссия кезең і немесе «бал айы» деп аталады. Қ алғ ан 10–15% β -жасушалардан бө лінетін инсулин секрециясын тежейтін, гипергликемия мен кетоацидоз кезең інен кейін, инсулин енгізу арқ ылы гормональды-метаболикалық бұ зылыстар компенсацияланып, аз болсада инсулин жасушаларының қ ызметін қ алпына келтіріп, инсулинмен ағ заны қ амтамасыз етуге мү мкіндік жасайды. Бұ л кезең бірнеше аптадан бірнеше жылдарғ а дейін созылуы мү мкін, бірақ соң ында қ алғ ан β -жасушалардың аутоиммунды деструкциясы нә тижесінде «бал айы» аяқ талады.

Ө зін-ө зін басқ ара алатын жә не инсулин мө лшерін таң дай алатын арнайы оқ ытылғ ан науқ астарда Қ Д-1 кезінде емдә м еркін болуы мү мкін. Егер науқ аста артық салмақ немесе салмақ тапшылығ ы болмаса, емдә м изокалориялы болуы тиіс. Қ Д-1 кезінде тағ амның басты қ ұ рамы тә уліктік калораждың 65%-ын қ ұ райтын кө мірсулар болып табылады. Қ ұ рамында кү рделі, баяу сің ірілетін жә не тағ амдық торшағ а (клетчатка) бай тағ ам ө німдерін қ абылдау қ ажет. Жең іл сің ірілетін кө мірсулары бар тағ амдардан бас тарту керек (тә тті нан тағ амдары). Ақ уыздар мө лшері микроангиопатияның алдын алу мақ сатында 10–35%-ғ а тө мендетіледі, ал атеросклероздың даму қ аупін тө мендету мақ сатында майлар 25–35%-ғ а тө мендетіледі жә не тә уліктік калораждың 7%-ын қ ұ рауы міндетті. Бұ ғ ан қ оса, ә сіресе кү шті алкоголь сусындарынан бас тарту қ ажет.

Қ Д-1-мен сырқ аттанғ ан науқ астарды емдеуде нә тижелі компенсацияғ а қ ол жеткізуде емнің басты қ ұ рамдас қ ажетті бө лігі науқ астарды оқ ыту болып табылады. Науқ ас ө мір бойы кез-келген сыртқ ы тү рткілерге байланысты ө зі инсулин мө лшерін реттеп отыру қ ажет. Ә рине, науқ асты оқ ытуғ а баулу дә рігерден арнайы дағ дыларды талап етеді. Сондық тан эндокринологиялық ауруханаларда немесе амбулаторлы «Қ Д-1-мен сырқ аттанғ андар мектебі» ұ йымдастырылады, онда науқ астарды ө зін-ө зі бақ ылау ұ станымына негізделе отырып, тү рлі жаң а интерактивті тә ртіпте кө рнекті ә дістемелерді қ олдана отырып дә рігер немесе арнайы оқ ытылғ ан мейірбике 5–7 қ ұ рылымдық сабақ тар жү ргізеді.