Лечение приобретенных катаракт

При выявлении начальных симптомов возрастной катаракты врач не должен объ­являть больному диагноз, тем более не следует говорить о том, что это заболевание грозит ему слепотой, так как скорость созревания катаракты бывает различной. Из­вестны факты задержки прогрессирования катаракты на десятки лет. Необходимо попытаться применить консервативную терапию, чтобы предупредить прогрессирование начальных стадий катаракты.

Лекарственные средства применяются для коррекции энергетического метабо­лизма, нормализации электролитного обмена, окислительно-восстановительных реакций и уменьшения гидратации хрусталика.

В этих целях используют глазные капли офтан-катахром, квинакс, каталин, сэнкаталин, витайодурол. Их закапывают от 3 до 5 раз в день. По мнению многих ис­следователей, результаты медикаментознго лечения катаракты более чем скромны, и это во многом связано с тем, что до настоящего времени не раскрыты основные звенья метаболических нарушений при данном заболевании. «Катаракта прогрес­сирует или не прогрессирует, несмотря на наше лечение», – сделал грустный вы­вод S. Duke-Elder.

Принимая во внимание, что у людей пожилого и старческого возрастов, а также у долгожителей нарушаются метаболические процессы, ослабляется ферментатив­ная деятельность, им необходимо назначать гериатрические средства и витамины.

Основным методом лечения больных с помутнением хрусталика является экс­тракция катаракты.

Хирургия катаракты имеет многовековую историю. Вероятно, самым древним свидетельством о хирургическом лечении заболеваний глаз является Ассирийский документ времен Гаммураби (2250 лет до н.э.).

Великий офтальмолог Древней Индии Susruta дал полное описание нисдавления катаракты (1500-1000 гг. до н.э.). Операция производилась следующим об­разом. Ассистент раскрывал глаз, удерживая веки пациента и просил его смотреть в направлении носа. Хирург сидел напротив пациента, правый глаз оперировал левой, а левый – правой рукой. Иглу в форме конуса он вводил в глаз в области лимба с височной стороны и смещал мутный хрусталик вниз, в стекловидное тело (рисунок 11.9).

Рис. 11.9 – Нисдавление катаракты

Эта операция была распространена во всех странах мира до первой половины XIX века.

Начало эпохи хирургии катаракты связано с именем французского врача Jacques Daviel (1696- 1762).

Jacques Daviel

Первая операция была выполнена им 2 апреля 1745 года. К ней он пришел случайно: при нисдавлении одной катаракты передняя ка­мера глаза наполнилась кровью, и он сделал прокол роговицы, чтобы выпустить ее. Вместе с кровью выделилось несколько кусочков хрусталика. Этот случай и навел его на мысль вывести при помощи разреза роговицы весь хрусталик из глаза.

Учение Daviel вызвало переворот в способе лечения помутнений хрусталика. Много было сторонников данного метода, были и оппоненты. Некоторые офталь­мологи пытались усовершенствовать технологию нисдавления хрусталика. Так, в 1785 году Willburq предложил новую операцию – реклинацию катаракты. При этом хрусталик опрокидывался назад, передняя его поверхность оказывалась об­ращенной кверху, а область зрачка делалась свободной.

Блестящих успехов в хирургическом лечении катаракты добился гениальный немецкий офтальмолог Albrecht von Graefe (1866 г.). Он усовершенствовал метод Daviel, предложив производить периферический линеарный разрез роговицы, ко­торый устранил расхождение краев лоскутного разреза.

В наше время экстракция катаракты достигла своего совершенства. Она за­служила название «жемчужины» глазной хирургии за ее высокую эффективность, ведь больной обретает зрение практически уже на операционном столе. Эта опе­рация в то же время является одной из самых сложных в офтальмохирургии. По­казанием к операции экстракции катаракты является не степень ее зрелости, а со­стояние функции зрения обоих глаз.

Исторически существуют два метода удаления мутного хрусталика. Экстракапсулярный предполагает удаление части передней капсулы, ядра и кортикальных масс (рисунок 11.10, 11.10а).

Рис. 11.10 – Экстракапсулярная экстракция катаракты

а – вскрытие передней капсулы хрусталика; б – базальная иридэктомия; в – выведение ядра хрусталика; г – непрерывный шов на конъюнктиву.

Рис. 11.10а – Экстракапсулярная экстракция катаракты

При этом сохраняются задняя капсула, связочный аппарат и часть передней капсулы хрусталика. При интракапсулярном методе удаляется хрусталик вместе с капсулой по­сле разрушения цинновых связок. Эта операция чаще производилась по методу польского ученого Тадеуша Крвавича (1961) путем примораживания к наконеч­нику криоэкстрактора капсулы и кортикальных слоев хрусталика (рисунок 11.11, 11.11а).

Тадеуш Крвавич

Рис. 11.11а – Криоэкстракция катаракты

Длина разреза наружной оболочки глаза при криоэкстракции составляла 10-12 мм. После удаления катаракты на края разреза накладывались 10-12 узловых швов или же непрерывный шов. В настоящее время на смену ей пришли новые технологии экстракапсулярной хирургии – хирургия малого разреза. Широко внедряется и по праву завоевывает свое лидирующее положе­ние предложенная С.D. Kelman (рисунок 11.12) в 1967 году ультразвуковая факоэмульсификация катаракты (рисунок 11.13, 11.13 а), которая выполняется через тоннельный роговичный или корнеосклеральный самогерметизирующийся разрез в 1, 5-3, 0 мм.

Рис. 11.12 – C.D. Kelman

Рис. 11.13 – Факоэмульсификация катаракты

Рис. 11.13а – Факоэмульсификация катаракты

Рис. 11.14 – Факоэмульсификатор

Создание ла­зерного метода удаления катаракты при любой твердости ядра хрусталика значительно расширяет возможности офтальмохирургии и от­крывает большие перспективы (Федоров С.Н., Копаева В.Г.).

Лазерная экстракция катаракты

Удаление мутного хрусталика не решает проблемы реабилитации пациента с катарактой, так как зрение без хрусталика остается низким (в пределах сотых) из-за того, что из оптической системы глаза удаляется линза в 19, 0 диоптрий. Глаз без хрусталика называется афакичным. Признаками афакии являются: гиперметропия высокой степени, глубокая передняя камера и иридодонез (дрожание радужки при движении глаза).

Афакия

Коррекция афакии очками

Чтобы восстановить утраченное зрение при афакии, применяют очки, контактные лин­зы и искусственные хрусталики. Для коррекции афакии необходимы положитель­ные очковые линзы в 10, 0-12, 0 диоптрий, а для работы вблизи их усиливают еще на 3, 0 диоптрии. Недостатками очковой коррекции является макропсия, когда все предметы пациенту кажутся увеличенными на 30-35%. Человек как бы попадает в мир больших вещей. Это иногда очень трудно воспринимается пациентами, так как у них резко нарушается естественное восприятие пространства. Кроме того, такие очки резко суживают поле зрения. Большим недостатком очков является то, что их нельзя использовать при односторонней афакии из-за анизейконии высо­кой степени.

Положение в коррекции афакии несколько улучшилось с появлением контакт­ных линз: сначала – жестких, а затем – мягких.

Коррекция афакии контактной линзой

В этом случае разница в величине изображения, получаемого здоровым глазом и корригированным с помощью кон­тактной линзы, составляла в среднем 7%, что позволяет многим пациентам хорошо приспосабливаться к такому видению и восстановлению бинокулярного зрения.

Идеальным вариантом коррекции афакии одного или обоих глаз является за­мена мутного хрусталика абсолютно идентичной оптикой. Интересно, что первые упоминания об искусственном хрусталике глаза есть в мемуарах Казановы (XVIII век). Он описывает встречу с польским окулистом Тадини, который предлагал заменять мутный хрусталик искусственным, изготовленным из хрусталя (Федо­ров С.Н., 1978). Эта идея в то время не нашла своего исполнителя. И только ан­глийский офтальмолог Harold Ridley (рисунок 11.15) 29 ноября 1949 года произ­вел первую в мире операцию по замене хрусталика.

Рис. 11.15 – Г. Ридли

На эту великолепную идею его вывели наблюдения в годы второй мировой войны. Ridley работал в военном госпитале, куда часто попадали летчики с ране­ниями глаз осколками органического стекла, из которого изготавливался фонарь самолета. Ridley отмечал, что раны заживали очень быстро и кусочки пластмассы хорошо переносились тканями глаза. Это привело Ridley к выводу о том, что полиметилметакрилат – инертен, и из него можно было бы изготовить искусственный хрусталик глаза.

Искусственный хрусталик Ridley представлял собой двояковыпуклую линзу из полиметилметакрилата, которая практически повторяла форму и размеры естественного хрусталика. Масса ее достигала 165 мг.

Часть офтальмологов восторженно приветствовала идею Ridley. Однако большинство специалистов относилось к ней скептически. Они считали, что нежные ткани глаза не могут ужиться с инородным телом. Много прошло времени, пока искусственный хрусталик глаза – интраокулярная линза – прочно занял снос ме­сто в офтальмологии. Этому в значительной мере способствовали исследования С.Н. Федорова. В настоящее время ВОЗ и Исполнительный комитет Международного Агентства по профилактике слепоты признали интраокулярную коррекцию афакии неотъемлемой частью «золотого стандарта» хирургического лечения больных с помутнением хрусталика.

Наличие искусственного хрусталика в глазу обозначают термином артифакия. Глаз с искусственным хрусталиком называют артифакичным. Интраокулярная коррекция афакии имеет большие преимущества перед очковой и контактной коррекцией. Она физиологичнее, на сетчатке формируется изображение нормальной величины. Эта операция стала и рефракционной. Она позволяет получить у больного любую необходимую или желаемую рефракцию – эмметропию или миопию и гиперметропию заданной степени.

По принципу крепления в глазу интраокулярные линзы делятся на три основных типа: переднекамерные – фиксирующиеся в углу передней камеры; зрачковые – удерживающиеся зрачковым краем радужки; классическим вариантом этого типа искусственного хрусталика является ирис-клипс-линза С.Н. Федорова-В.Д. Захарова (рисунок 11.6); заднекамерные – которые фиксируются собственной капсулой хрусталика (рисунок 11.17).

Рис. 11.16 – Ирис-клипс-линза С.Н. Федорова-В.Д. Захарова

Рис. 11.17 – Заднекамерный искусственный хрусталик В.М. Малова

Заднекамерные искусственные хрусталики занимают место естественной линзы в общей оптиче­ской системе глаза и поэтому обеспечивают высокое качество зрения, полностью восстанавливают иридохрусталиковую диафрагму, кинематику и биомеханику глаза. Этот вид интраокулярных линз на сегодня является наиболее совершенным.

Искусственные хрусталики изготавливают из жесткого полиметилметакрилата, лейкосапфира, силикона, гидрогеля, полиуретанметакрилата, акриловых пластмасс.

Появились искусственные хрусталики со сложной оптикой: мультифокальные, чтобы была возможность хорошо видеть на разных расстояниях; призматические, исправляющие определенный оптический дефект и аккомодирующие (рисунок 11.18, 11.19).

Рис. 11.18 – Интракапсулярный мультифокальный искусственный хрусталик

Рис. 11.19 – Аккомодирующий искусственный хрусталик

Некоторые искусственные хрусталики имеют несколько оптических линз. Технология изготовления интраокулярных линз постоянно развивается, появляются все новые, оригинальные конструкции искусственных хрусталиков, делая хирургию катаракты все более совершенной.