Лейомиома матки 4 страница

Описанные выше клинические проявления заболевания при ЛМ характерны преимущественно для больных со значительным размером опухоли. В современных условиях, благодаря развитию более совершенных методов диагностики и большему вниманию врачей и пациентов к состоянию репродуктивного здоровья, опухо­ли значительных размеров встречаются редко, так же как и сопут­ствующие их развитию осложнения. Между тем уточнение формы и темпа роста опухоли очень важно для своевременного определения путей лечебного воздействия, в связи с чем детальному изучению клиники начальных проявлений заболевания необходимо уделять самое серьезное внимание.

Наиболее частым симптомом ЛМ, как указывалось, является маточное кровотечение, проявляющееся или в виде повышенной менструальной кровопотери (гиперполименореи) или (реже) аци­клических кровотечений. Нормальная менструальная кровопотеря составляет 60—80 мл, увеличение ее свыше 80 мл приводит к раз­витию железодефицитной анемии, столь часто обнаруживаемой у носительниц ЛМ и иногда даже предшествующей выявлению опухо­ли. Причины кровотечений при ЛМ довольно разнообразны. Одно из ведущих мест в их генезе занимают изменения сократительной способности мышечной оболочки матки, нередко возникающие уже на ранних этапах развития опухоли или при последующем увели­чении ее размера. Поскольку эти изменения зависят от локализа­ции узлов по отношению к наружному и внутреннему слоям матки, менструальная кровопотеря может изменяться в процессе развития заболевания как в сторону увеличения (при тенденции к центрипе-тальному росту), так и в сторону постепенной нормализации (при эксцентричном направлении роста и смещении узлов кнаружи от полости матки). Кровотечения могут быть обусловлены и чисто ме­ханическими факторами, поскольку по мере развития опухоли воз­растает площадь эндометрия. По данным литературы, при опухолях значительных размеров средняя площадь внутренней поверхности матки возрастает в 10—15 раз и достигает 225 см³.

4.4. Лейомиома матки

Беспорядочные кровянистые выделения из половых путей мо­гут также быть обусловлены изъязвлениями эндометрия в области локализации подслизистого узла и/или в связи с хроническим эндо­метритом. К другим возможным причинам кровотечения относится нарушение кровообращения в толще мышечной оболочки матки вследствие расширения венозных сплетений эндо- и миометрия в сочетании с усилением артериального кровоснабжения в процессе аккомодации сосудистой сети к увеличению матки и/или наруше­ние процесса отслойки функционального слоя миометрия во вре­мя менструальноподобных кровотечений. Симптом кровотечения у больных ЛМ занимает особое место в клинике неотложной гинеко­логии, причем острота картины заболевания не всегда определяется величиной опухоли. Так, у части больных наличие даже больших подбрюшинных узлов опухоли матки не ведет к нарушениям мен­струации, тогда как у других тяжелые клинические проявления воз­никают уже при выявлении опухоли небольшого размера.

Болевые ощущения сопутствуют развитию ЛМ у каждой 3-й больной и могут быть обусловлены различными причинами. При межмышечной локализации узлов небольших размеров наблюда­ется альгодисменорея; схваткообразная боль характерна для под-слизистых лейомиом, а также для перекрута ножки подбрюшинных узлов. Постоянная ноющая боль наблюдается при выраженном ро­сте узлов, возникновении кровоизлияний в ткани опухоли, некрозе и дегенерации, ущемлении узлов опухоли в малом тазу, межсвязоч­ном развитии опухоли, а также при сопутствующих воспалитель­ных заболеваниях гениталий. Боль относится к числу непостоянных симптомов. Более постоянный характер болевые ощущения имеют место при некрозе подслизистых и межмышечных узлов значитель­ных размеров. Симптомы сдавления соседних органов также чаще появляются при опухоли большой величины.

Особенности клинических проявлений заболевания при ЛМ связаны также с возрастными функциональными изменениями репродуктивной системы женщины. При отчетливой тенденции к обратному развитию опухоли после угасания функции яичников течение климактерического периода у данного контингента жен­щин приобретает ряд особенностей. К ним следует отнести склон­ность к более длительному сохранению стабильного овуляторного менструального цикла у части женщин, особенно у пациенток с быстрым ростом опухоли в переходном возрасте, и более позднему

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

наступлению менопаузы. С другой стороны, почти у 50 % больных к 45-летнему возрасту нарушается ритм менструаций и с возрас­том прогрессивно возрастает частота климактерических нарушений менструальной функции.

Углубленное изучение патофизиологии системных нарушений в организме больных ЛМ и рассмотрение клинических проявлений заболевания дают представление о многообразных системных изме­нениях в организме женщины в процессе развития опухоли. Опреде­ленная часть выявляемых у данного контингента гинекологических больных патологических состояний относится к преморбидному фону и является проявлением сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, тогда как основные симптомы об­условлены непосредственным развитием опухоли и наиболее ярко выражены при быстром ее росте. Наряду с этим не менее важное значение для клинической практики имеют накопленные в процессе многочисленных наблюдений факты, свидетельствующие о том, что, казалось бы, при весьма благоприятном и малосимптомном течении заболевания и медленном росте небольших по размеру опухолей у больных может формироваться довольно сложный симптомоком-плекс вторичных метаболических нарушений, степень тяжести ко­торых пропорциональна длительности заболевания. Описанные за­кономерности расширяют возможности дифференцированного под­хода к вопросам профилактики, ранней комплексной диагностики и выбора рационального метода лечебного воздействия [17, 21].

Диагноз и дифференциальная диагностика. Тщательно собран­ный гинекологический и общий анамнез, а также данные специаль­ного исследования при достаточной квалификации врача позволяют установить диагноз ЛМ без особых затруднений. Несмотря на это, диагностические ошибки и, особенно, неточности в диагнозе встре­чаются еще нередко как из-за недооценки отдельных клинических проявлений заболевания, так и вследствие недостаточно полного обследования больных без применения дополнительных методов исследования. Оценке качества жизни и состояния здоровья в про­цессе обследования и наблюдения данного контингента больных, наряду с учетом данных общего и специального обследования, мо­жет помочь использование алгоритмов ведения больных с ЛМ [87], а также целенаправленно адаптированных опросников, с помощью которых удается составить представление о выраженности и степени тяжести отдельных симптомов заболевания.

4.4. Лейомиома матки

Наименьшие затруднения вызывает установление диагноза при подбрюшинном расположении узлов опухоли на широком основа­нии и при наличии множественных межмышечных узлов. В подоб­ных случаях при бимануальном обследовании удается пальпировать увеличенную за счет узлов опухоли матку плотной консистенции с неровной поверхностью. После соответствующей подготовки больной к осмотру и опорожнения мочевого пузыря и кишечника удается также получить представление о форме роста опухоли, ее локализации и размере и, в целом ряде случаев, о межсвязочном расположении узлов. Сопоставление размеров опухоли в процессе контроля за ее ростом (с помощью как обычного гинекологического обследования, так и вспомогательных методов) целесообразно про­водить в идентичных условиях, в одни и те же сроки менструального цикла. При этом следует учитывать, что размер опухоли может оста­ваться стабильным в течение нескольких лет наблюдения.

Принято считать, что развитие ЛМ сопровождается медленным ростом, если в течение каждого календарного года степень увеличе­ния ее размера не превышает 2—3 нед. беременности. Быстрый рост матки констатируют при увеличении ее размера за год до величины матки при сроке > 4 нед. беременности. При оценке общего разме­ра матки с узлами ЛМ можно воспользоваться соответствующими ультразвуковыми критериями [66]. Использование дополнительных методов исследования особенно значимо при некоторых вариан­тах анатомического расположения узлов (подслизистые, межсвя­зочные, подбрюшинные узлы значительных размеров на длинной ножке, симулирующие опухоли экстрагенитальной локализации), сомнении в наличии беременности, подозрении на наличие лейо-миосаркомы матки, а также невозможности исключить заболевания других органов малого таза и брюшной полости (опухоль яични­ков, хронические воспалительные заболевания придатков матки, эктопическая беременность, опухоль кишечника). В динамике на­блюдения за больными ЛМ немаловажное значение имеет попытка определения особенностей опухолевого роста и предположений о выделении простой или пролиферирующей ее формы. Клиническое течение заболевания при пролиферирующей ЛМ характеризуется выраженной склонностью к быстрому росту, ациклическим маточ­ным кровотечениям и выраженной анемии.

В процессе установления диагноза при ЛМ особое значение приобретают онкологическая настороженность и необходимость

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

дифференцировки выявляемой опухоли от лейомиосаркомы и ее патоморфогенетических вариантов, которые хотя и относятся к редкой патологии, но характеризуются чрезвычайно агрессивным течением. Клинические проявления и данные рутинного обследова­ния не всегда помогают установить правильный диагноз до момен­та оперативного вмешательства и последующего гистологического исследования удаленной опухоли. Вместе с тем такие симптомы, как быстрый рост опухоли, маточные кровотечения по типу мено-метроррагий и межменструальных кровотечений, постоянная боль внизу живота, требуют проведения соответствующего дифференци­ального диагноза и срочного гистологического исследования удаля­емого препарата.

В современных условиях при обследовании больных ЛМ исполь­зуется широкий спектр специальных методов исследования — уль­тразвуковых, рентгенологических, эндоскопических и др. Наиболее распространенным (практически облигатным) стал ультразвуковой метод, который открывает возможности для определения размера опухоли, динамического контроля за темпом ее роста и эффектив­ностью адъювантного лечения. УЗИ с помощью влагалищного дат­чика принято производить в целях одновременной и объективной оценки состояния эндометрия в пределах 5—7-го дня менструаль­ного цикла. Метод наиболее информативен при межмышечной и подбрюшинной локализации опухоли, причем изменения внутрен­них структур миометрия при таких дегенеративных процессах, как гиалиновая дегенерация, некроз, обызвествление, способствуют по­явлению неравномерно расположенных отражений акустических сигналов. Метод УЗИ оказывает существенную помощь в выявле­нии внутреннего эндометриоза матки. Следует однако помнить, что УЗ-сканирование, будучи ценным диагностическим методом, явля­ется вместе с тем только вспомогательным методом исследования. В связи с этим рациональное его применение требует предваритель­ной клинической ориентации в отношении локализации, формы и консистенции узлов опухоли и состояния придатков матки. Только в этих условиях удается получить исчерпывающую информацию, необходимую для решения вопросов стратегии и тактики.

В последние годы, особенно после введения в клиническую практику с лечебной целью метода эмболизации маточных сосу­дов, большое значение приобрело УЗИ маточного кровотока, кото­рое используется и для диагностики, и для оценки эффективности

4.4. Лейомиома матки

лечебного воздействия. Одним из вариантов метода является УЗИ с дуплексным ангиосканированием, позволяющее получать одно­временное изображение сосуда в двухмерной проекции и доппле-ровских кривых скоростей кровотока с цветным допплеровским картированием на мультичастотном аппарате Acuson 128 (Р/10) при использовании влагалищного датчика частотой 7 МГц.

Сравнение диагностической значимости метода трансвагиналь­ного УЗИ и все больше входящего в клиническую практику метода магнитного резонанса (MP) при обследовании больных со сравни­тельно небольшим размером опухоли показало сходные результаты. По результатам сопоставления точности последовательного исполь­зования этих методов перед гистерэктомией в рамках двойного сле­пого исследования 106 женщин пременопаузального возраста, узлы ЛМ были обнаружены с одинаковой точностью при использовании каждого из этих методов: для MP чувствительность метода составила 0, 99, специфичность 0, 86; для трансвагинального УЗИ — 0, 99 и 0, 91 соответственно. Результаты оказались идентичными при наличии в матке от 1 до 4 узлов опухоли и общем ее объеме < 375 мл. При использовании УЗ-контроля с целью объективной оценки размера матки используются формулы, предложенные для вычисления раз­меров эллипсовидных опухолей [87]. При сопоставлении величины матки в см³ с общепризнанными размерами, соответствующими срокам беременности в неделях, как уже указывалось, может быть использована специальная таблица [66].

УЗ-сканирование может быть использовано и непосредственно в процессе оперативного вмешательства (интраоперационная уль-трасонография) с целью выявления макроскопически не опреде­ляемых узлов опухоли, что имеет значительную ценность особенно у страдающих бесплодием женщин, так как макроскопически во время операции не всегда идентифицируются узлы опухоли диа­метром около 2 см межмышечной и межмышечно-подбрюшинной локализации [4, 88]. Объективную информацию о локализации и размерах ЛМ позволяют получить также и разнообразные методы рентгенологического исследования, детальное описание которых можно найти в более ранних наших руководствах. Вместе с тем в по­следние годы рентгенопельвиография, флебография и гистерогра-фия все чаще уступают место более совершенным методам — ядер­ному магнитному резонансу, различным малоинвазивным методам эндоскопического исследования и др.

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

Схематическое изображение контуров полости матки при раз­личной локализации узлов ЛМ представлено на рис. 4.12 [55], а на рис. 4.13 — при внутреннем эндометриозе, представление о кото­рых играет важную роль в процессе проведения дифференциаль­ного диагноза. При подслизистом или межмышечном расположе­нии узлов с центрипетальным ростом, исходящих из передней или задней стенки матки ближе к одному из трубных ее углов, полость матки асимметрична, с удлинением, расширением и закруглением одного из углов, иногда с участками просветления. При централь­ном расположении подслизистого узла, исходящего из передней или задней стенки матки, контуры полости имеют округлую форму с участками просветления или дефектами наполнения, которые более четко выявляются при нетугом заполнении полости матки контраст­ным веществом. Чашеобразная форма полости с неровными кон­турами в дне, дефектами наполнения или участками просветления более характерна для подслизистого узла опухоли, исходящего из передней или задней стенки ближе к дну матки. При расположе­нии подслизистого узла ближе к области внутреннего зева полость матки приобретает треугольную форму с закругленными боковыми контурами. Вытянутая форма полости матки со смещением в сто-

Рис. 4.12. Схематическое изображение контуров полости матки при различной локализации миоматозных узлов

Рис. 4.13. Схематическое изображение контуров полости матки при внутреннем эндометриозе матки

рону и дефектом наполнения по боковому контуру с выпячиванием и закруглением противоположного контура характерна для узлов подслизистой локализации, исходящих из ребра матки, тогда как серповидная или в виде полумесяца форма отмечается при межмы­шечных узлах большого размера, располагающихся в дне матки.

Для уточнения состояния репродуктивной системы при ЛМ все чаще прибегают, как уже указывалось, к использованию метода MP, дающего возможность количественного определения интенсивно­сти сигналов и, тем самым, размеров исследуемого объекта. Метод получил распространение при обследовании пациенток после арте­риальной эмболизации a. uterinae, так как при этом характеристика интенсивности сигналов дает возможность оценить кровоснабже­ние узлов опухоли и прилежащего миометрия. Изменение сигналов

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

свидетельствует о развитии геморрагических инфарктов и снижении интенсивности кровоснабжения в ткани опухоли и миометрия.

Краткий перечень патологических состояний и клинических признаков, характерных для ЛМ, так же как и сопутствующих ее развитию других патологических состояний репродуктивной сис­темы, и необходимость дифференциации с угрожающими жизни онкологическими заболеваниями требуют детальной оценки состо­яния всех отделов репродуктивной системы женщины, особенно яичников и эндометрия, как в периоде выявления опухоли, так и в ходе динамического наблюдения и/или в периоде предопераци­онного обследования. Особо важное практическое значение имеет адекватное проведение дифференциального диагноза между ЛМ, внутренним эндометриозом и саркомой матки.

Основанием для предположения о сочетании ЛМ с внутренним эндометриозом матки (аденомиозом) может служить выявление на фоне типичной для ЛМ картины заболевания характерных для эндометриоза клинических проявлений, которые представлены в разд. 4.5.

Все большее распространение при обследовании состояния различных отделов репродуктивной системы у больных ЛМ полу­чают эндоскопические методы исследования — лапаро-, кульдо-, гистеро- и кольпоцервикоскопия. Что касается гистероскопии, то целесообразность и эффективность ее использования в целях диагностики и лечения при ЛМ убедительно продемонстрирована многими исследователями [85]. Применение гистероскопии в ком­плексе с другими методами позволяет существенно снизить процент диагностических ошибок и своевременно выбрать рациональный метод лечебного воздействия. Учитывая, что гистероскопическому исследованию подвергаются лишь отдельные больные с ЛМ, ко­торые страдают главным образом кровотечениями, в общий план обследования больных, особенно при консервативно-выжидатель­ной тактике ведения, рекомендуется включать систематическое ис­следование состояния эндометрия (цитологическое исследование содержимого полости матки, гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки шейки и тела матки, полученного как с помо­щью обычного выскабливания под гистероскопическим контролем, так и путем вакуум-кюретажа).

Вариабельность клинического течения заболевания при ЛМ и нередкая необходимость длительного наблюдения за использо-

4.4. Лейомиома матки

ванием различных методов адъювантного медикаментозного воз­действия с целью торможения роста опухоли делают особенно зна­чимым соблюдение принципа онкологической настороженности с адекватным проведением дифференциального диагноза. Одной из наиболее острых проблем в этом направлении является необходи­мость исключения лейомиосаркомы матки, при которой отмечается сходство ряда клинических проявлений с симптомами, обусловлен­ными ЛМ матки.

Результаты клинических наблюдений на протяжении последних десятилетий свидетельствуют о том, что саркома матки встречает­ся у 1 из 250—400 женщин, наблюдающихся по поводу ЛМ; среди же всех злокачественных опухолей матки частота сарком равна 3— 5 %, или 1, 7: 100 000, женщин от 20 лет и старше. В последние годы появились отдельные сообщения относительно парадоксального (эстрогенного) эффекта тамоксифена — в виде развития ЛМ — при длительной адьювантной терапии больных раком молочной железы в постменопаузальном периоде. Проведению дифференциального диагноза между ЛМ и лейомиосаркомой матки может способство­вать использование ангиографии, пункционной биопсии, доппле-рометрии, ядерного магнитного резонанса и, особенно, позитрон-ной эмиссионной томографии, а среди иммуногистохимических маркеров — определение Ki-67, p53 и ПР.

Соответствующий алгоритм обследования для определения стратегии и тактики при различных формах и моделях ведения боль­ных ЛМ с позиций доказательной медицины приведен в пособии для врачей [87] соответственно четырем формам этого заболевания по Международной классификации болезней 10-го пересмотра:

D25.0 — подслизистая лейомиома.

D25.1 — интрамуральная лейомиома.

D25.2 — субсерозная лейомиома.

D25.3 — лейомиома матки неуточненная.

Таким образом, эффективность лечения больных ЛМ опреде­ляется рациональным построением диагноза, который, кроме не­посредственного выявления опухоли и основных ее характеристик, требует уточнения формы роста, определения размера и темпа ее развития. Важное значение имеет оценка состояния всех отделов репродуктивной системы и сопутствующих развитию опухоли гине­кологических и общесоматических заболеваний. В каждом конкрет­ном случае должен быть определен минимальный спектр диагности-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

ческих тестов, необходимый для постановки диагноза, осуществле­ния динамического контроля за течением патологического процесса и оценки эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Адъювантная терапия. Становление адъювантной терапии при ЛМ имеет длительную историю, хронология которой совпадает с созданием лекарственных соединений, способных оказывать воз­действие на различные структуры репродуктивной системы жен­щины — от гормонально-чувствительных тканей органов-мишеней до гипоталамических центров. Этот широкий спектр лекарственных соединений включает агонисты и/или антагонисты половых гормо­нов — гестагены, антигестагены, антиэстрогены, антигонадотропи-ны и аГнРГ. Общим патофизиологическим феноменом, воспроизве­дение которого необходимо для достижения эффекта торможения роста и/или уменьшения размеров опухоли, являются временное и обратимое угнетение функции яичников и, в большинстве слу­чаев, десенситизация гипофиза и наступление псевдоменопаузы. Определение гормональной чувствительности опухоли позволяет определить перспективы использования разнообразных препаратов на уровень содержания ЭР и ПР в ткани опухоли и служит основой антигормональной стратегии при ЛМ.

Современная терапевтическая концепция требует особого вни­мания к периоду раннего выявления опухоли. Успех назначения адъювантного медикаментозного воздействия в раннем периоде развития опухоли как в отношении симптомов заболевания, так и тормозящего влияния на рост опухоли определяется своевременным выявлением сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, коррекцией нарушенных гормональных соотношений и волемических и метаболических нарушений.

Прогестагены. С этим классом гормональных препаратов свя­заны первые попытки адъювантного воздействия при ЛМ. По хи­мической структуре вошедшие в клиническую практику прогести-ны являются производными С21 (прогестерон, ретропрогестерон и эфиры 17а-ОП), С19 (лишенные метильной группы в 19-м поло­жении производные тестостерона) и эфиры нороксипрогестерона (норэтиндрон, примолют-нор, норколют, норэтистерона ацетат) и С18 (производные нортестостерона и дезоксинортестостерона) стероидов. Два вида фармакодинамического эффекта прогестинов привлекают к себе внимание в связи со стремлением оказать путем

4.4. Лейомиома матки

их применения тормозящее влияние на рост опухоли — это свой­ственные им антиэстрогенный и антифиброматозный эффекты.

Наш опыт применения прогестагенов основан на анализе на­блюдений 434 пациенток 22—44 лет (средний возраст— 34, 6 ± 0, -6 лет), из которых 209 больных имели ЛМ небольшого размера, 57 — гиперплазию или полипы эндометрия. Различными сочетаниями указанных гиперпластических процессов эндо- и миометрия, вклю­чая и начальные стадии внутреннего эндометриоза матки, страда­ли 168 пациенток. Клинический эффект норэтистерона (НЭТ) был изучен у 317 женщин, который назначался в дозе 5 мг с 16-го по 25-й день цикла в 1-6, 10-15, 20-25-м менструальных циклах в со­четании с другими воздействиями. В дни приема препарата больным назначали средства, защищающие желудочно-кишечно-печеноч-ный комплекс (подогретые минеральные воды, свежеприготовлен­ные овощные соки, а также мочегонные препараты на день отмены норколута на фоне общего соблюдения диетического режима), а в перерывах между курсами гормонотерапии — комплекс витаминов группы В в первой и группы А и С во второй половине цикла. В ком­плекс лечебных мероприятий также был включен 3-месячный цикл приема микродоз нейролептических препаратов [23].

Положительное влияние различных аналогов норстероидов (норколут, примолют-нор) обусловлено их многосторонним био­логическим эффектом, включающим воздействия не только на от­дельные звенья репродуктивной системы женщины, но и на ми-нералокортикоидную функцию надпочечников. Тенденция к тор­можению роста была отмечена в 41 % наблюдений, а уменьшение объема опухоли — в 46 %. В процессе лечения у всех женщин имел место стабильный менструальный цикл продолжительностью от 27 до 30 дней. Кровотечения отмены во всех случаях, кроме 4 на­блюдений, наступали в течение 48—72 ч после отмены препарата, а характер и продолжительность менструальноподобных кровоте­чений не отличались от параметров нормальной менструации. На фоне приема НЭТ отмечено существенное снижение содержания в плазме периферической крови трех основных стероидных гормонов (Э₂, прогестерон, тестостерон), секретируемых тканью яичников, со сдвигом гормональных соотношений в сторону относительного пре­обладания андрогенов, причем снижение концентрации Э₂ и про­гестерона происходило преимущественно у пациенток с высоким содержанием их в исходном цикле обследования (рис. 4.14). Вместе

Рис. 4.14. Влияние НЭТ на секрецию половых стероидов (а) (1 — до лечения; 2 — цикл лечения; 3 — цикл от­мены) и концентрацию Э₂ в крови и Э₂ и его рецепторов в цитозоле эндометрия (б) (/ — до лечения; 2 — цикл

отмены) больных миомой матки репродуктивного возраста

Рис. 4.14. Окончание

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

с тем практически у всех пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы цикла и у части больных с ановуляцией произошло восстанов­ление свойственных нормальной циклической гормональной секре­ции яичников и строения эндометрия [23]. Чувствительность ткани ЛМ к гормональным воздействиям, в частности после предопера­ционного назначения НЭТ, была показана при изучении образцов ткани узлов ЛМ у 22 пациенток с опухолью, подвергшихся операции во второй половине цикла за 1—2 дня до ожидаемой менструации (рис. 4.15). У больных, не получавших гормонального лечения, ЭР+ оказались 50 % исследованных образцов, ПР+ и ГР+ — свыше 60 %, АР+ — 16, 7 %. Все 4 вида рецепторов обнаружены одновременно в 16, 7 % исследованных образцов опухоли [55].

Кроме описанных выше клинических эффектов НЭТ, наш прак­тический опыт позволяет отнести к числу наиболее существенных результатов воздействие на состояние матки при ЛМ под влиянием этого препарата. В процессе достаточно длительного назначения НЭТ (до 6—8 мес.) в циклическом режиме и в умеренных дозах нередко удается наблюдать изменения консистенции и конфигу­рации матки. Постепенно выявляется пальпаторно более четкая дифференциация узлов опухоли от окружающего неизмененного миометрия, а также нередко и их миграция на фоне нормализации морфофункциональных особенностей миометрия. Соответственно этому меняются и клинические проявления заболевания: эксцен­трическое смещение узлов сопровождается сокращением объема менструальной кровопотери, уменьшением анемии и исчезнове­нием болевых ощущений. Феномен более четкой дифференциа­ции опухоли перед оперативным вмешательством существенно об­легчает выполнение миомэктомии и делает ее более эффективной. Отсутствие эффекта чаще наблюдается при срединном расположе­нии узлов опухоли в миометрии или центрипетальном их росте и требует изменения врачебной тактики. Благоприятное воздействие на волемические параметры кровообращения и показатели водно-минерального обмена являются дополнительным свидетельством целесообразности применения прогестинов норстероидного ряда как в процессе диспансерного наблюдения, так и в ходе подготовки к миомэктомии пациенток репродуктивного возраста при умерен­ных размерах узлов опухоли и неизмененной конфигурации полости матки [21]. У женщин переходного возраста, страдающих дисфунк­циональными маточными кровотечениями, предпочтение отдается

Рис. 4.15. Среднее содержание рецепторов стероидных гормонов (сплошная линия) и доля рецепторположительных опухолей и мио-метрия у больных, получавших и не получавших гормональное лечение

(по [55]):

а — без опухоли матки; б— при наличии миомы матки; ЭР — эстрогенные рецепторы; ПР — прогестероновые рецепторы; ГР — глюкокортикоидные ре­цепторы; АР — андрогеновые рецепторы

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

кратковременному назначению прерывистых курсов (в пределах 3 мес.) комбинированных эстроген-гестагенных соединений.