Органические нитраты

Антиангинальные средства

Антиангинальные средства (греч. anti- против + лат. angina pectoris – грудная жаба) – лекарственные средства, применяемые для купирования и предупреждения приступов стенокардии и лечения других проявлений коронарной недостаточности при ишемической болезни сердца, включая безболевую форму. Лечебный эффект этих средств обусловлен их противоишемическим, а не анальгезирующим действием.

При всех видах стенокардии возникает несоответствие между кровоснабжением миокарда и его потребностью в кислороде.

Классификация антиангинальных средств

I. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода.

1. Органические нитраты;

2. Блокаторы кальциевых каналов;

3. Разные средства.

II. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде.

β -адреноблокаторы.

III. Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду.

1. Коронарорасширяющие средства миотропного действия;

2. Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм;

3. Кардиопротекторные средства, повышающие устойчивость кардиомиоцитов к ишемии.

I. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода

Органические нитраты

Препараты нитроглицерина

НИТРОГЛИЦЕРИН (МНН)

Для применения в медицинской практике нитроглицерин выпускают в виде готовых лекарственных форм, среди которых есть препараты для купирования и для профилактики приступов стенокардии.

Для купирования приступов стенокардии применяют препараты, которые вводят сублингвально (обеспечивают быстрый эффект):

– капсулы с 1% масляным раствором нитроглицерина;

– таблетки нитроглицерина;

– аэрозоль 1% для сублингвального применения: НИТРОСПРЕЙ, НИТРОМИНТ, НИТРОЛИНГВАЛ-СПРЕЙ.

– 1% спиртовой раствор нитроглицерина (применяют по 1-2 капли на сахар).

При сублингвальном применении нитроглицерин быстро всасывается через слизистую оболочку ротовой полости, при этом его действие развивается через 1-2 минуту и продолжается около 30 мин. При этом пути введения нитроглицерин попадает в системный кровоток, минуя печень, и поэтому не подвергается метаболизму при первом прохождении через печень.

Кроме того, выпускают лекарственные формы нитроглицерина в ампулах для внутривенного капельного введения: водный раствор нитроглицерина 0, 1% и 0, 5% (НИТРО, ПЕРЛИНГАНИТ), концентрат для инфузий (НИРМИН, НИТРО, НИТРОЖЕКТ) в ампулах.

Для предупреждения приступов стенокардии используют таблетки пролонгированного действия (микрокапсулированные) для приема внутрь (НИТРО МАК РЕТАРД, НИТРОГРАНУЛОНГ, НИТРОНГ ФОРТЕ, СУСТАК ФОРТЕ). После приема этих препаратов действие нитроглицерина начинается через 10-20 мин и продолжается порядка 6 ч. Поскольку при приеме внутрь нитроглицерин подвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень, эти таблетки содержат более высокие дозы нитроглицерина, чем препараты для сублингвального введения.

Применяют также трансдермальную терапевтическую систему (ТДТС) – специальный пластырь (НИТРОДЕРМ, ДЕПОНИТ), который наклеивают на здоровый участок кожи на 10-12 часов. Нитроглицерин всасывается через кожу и начинает действовать в среднем через 30 минут.

Механизм действия:

Механизм антиангинального действия нитроглицерина определяется несколькими факторами. Нитроглицерин расширяет периферические сосуды (преимущественно вены). Расширяя вены, нитроглицерин уменьшает венозный возврат к сердцу (снижает преднагрузку на сердце) и конечно-диастолическое давление.

Расширяя артериальные сосуды, нитроглицерин уменьшает общее периферическое сопротивление и артериальное давление (снижает постнагрузку на сердце). Снижение пред- и постнагрузки на сердце приводит к уменьшению работы сердца и, следовательно, его потребности в кислороде.

Кроме того, нитроглицерин расширяет крупные коронарные сосуды, устраняет спазм сосудов и стимулирует коллатеральное кровообращение, перераспределяя коронарный кровоток в пользу ишемизированного участка (увеличивает доставку кислорода).

Сосудорасширяющее действие нитроглицерина связано с действием на гладкомышечные клетки сосудов оксида азота (NO), который высвобождается из молекулы нитроглицерина в процессе его метаболизма.

Применение:

Нитроглицерин рассматривается в настоящее время как препарат, применяемый для купирования и для профилактики приступов стенокардии.

Нитроглицерин также применяют (вводят внутривенно) при остром инфаркте миокарда и острой сердечной недостаточности.

Обладая липофильностью, нитроглицерин практически полностью всасывается через слизистые оболочки ротовой полости и при сублингвальном или буккальном введении быстро поступает в системный кровоток. При приеме внутрь нитроглицерин хорошо всасывается, но в значительной степени метаболизируется в печени («эффект первого прохождения» через печень), с белками плазмы крови нитроглицерин связывается на 60%; Т_1/2 составляет от 1 до 4 мин; выводится почками.

Побочные эффекты нитроглицерина: сильная головная боль, гипотензия, рефлекторная тахикардия, головокружение, возможны покраснение лица, ощущение жара. Редко – повышение внутриглазного давления. Высокие дозы могут вызвать метгемоглобинобразование.

При длительном непрерывном приеме нитроглицерина к нему развивается толерантность (привыкание), выражающаяся в уменьшении продолжительности и выраженности лечебного эффекта. Уменьшаются также побочные эффекты (в первую очередь головная боль). При резком прекращении приема нитроглицерина возможно развитие синдрома отмены, который может проявляться приступами стенокардии.

Нитраты длительного действия:

НИТРОСОРБИД, ИЗОКЕТ (МНН: ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ)

Пролонгированные формы: ИЗОКЕТ РЕТАРД, КАРДИКЕТ.

МОНОЧИНКВЕ, ОЛИКАРД (МНН: ИЗОСОРБИДА МОНОНИТРАТ)

Пролонгированная форма: МОНОЧИНКВЕ РЕТАРД.

ЭРИНИТ (МНН: ПЕНТАЭРИТРИТИЛА ТЕТРАНИТРАТ)

Изосорбида динитрат по строению и действию сходен с нитроглицерином. Изосорбида динитрат быстро всасывается при сублингвальном введении, действие развивается через 2-5 мин, при введении внутрь – через 15-40 мин. Биодоступность препарата составляет 60% при сублингвальном приеме и 20% – при приеме внутрь. Интенсивно метаболизируется в печени с образованием фармакологически активного метаболита изосорбида-5-мононитрата. Т_1/2 составляет в среднем 2-4 ч. Продолжительность действия изосорбида динитрата при приеме обычных таблеток внутрь – 4-6 ч, пролонгированных таблеток – 8-12 ч, при сублингвальном приеме – 1-2 ч и при приеме таблеток для разжевывания – от 15 мин до 2 ч. Выпускаются препараты изосорбида динитрата для внутривенного введения.

Изосорбида мононитрат (изосорбида-5-мононитрат) является основным метаболитом изосорбида динитрата, обладает более высокой биодоступностью и имеет более продолжительный период полуэлиминации. Антиангинальный эффект после приема препарата внутрь продолжается до 12 ч и более.

Нитраты длительного действия применяются в основном для профилактики приступов стенокардии.

Побочные эффекты этих препаратов (головная боль, гипотензия, рефлекторная тахикардия, головокружение) выражены в меньшей степени, чем у нитроглицерина. При длительном применении возникает привыкание, которое может быть перекрестным. Нитраты противопоказаны при повышенной чувствительности к данной группе, гипотонии, кровоизлиянии в головной мозг, повышенном внутричерепном давлении, глаукоме, тяжелой анемии, аллергических реакциях.