Современные представления психодинамической теории в понимании генеза личных расстройств

26. основные психологические модели НЕВРОТИЧЕСКИх РАССТРОЙСТВ. Тревожные расстройства — группа состояний, объединяемых наличием чувства внутреннего беспокойства и напряжения различной интенсивности и продолжительности, сочетающегося с вегетативными нарушениями (сердечно-сосудистыми, мозговыми, желудочно-кишечными). Присутствие последних, усугубляющееся установкой больного на поиски медицинской помощи у врачей-интернистов, нередко дает основание для ошибочной диагностики у больных той или иной соматической патологии.

Генерализованное тревожное расстройство — состояние, характеризующееся беспричинным или неадекватным внешнему поводу продолжительным (не менее нескольких недель) беспокойством и внутренним напряжением, суетливостью, трудностями сосредоточения внимания, вегетативными нарушениями с ощущением дискомфорта в эпигастральной области, потливостью, тахикардией, учащением мочеиспускания, утомляемостью, нарушениями сна.

Фобическое расстройство. Стойкий навязчивый страх определенных ситуаций и событий внешнего мира, объективно либо вовсе не несущих угрозы (физической
или моральной) больному, либо имеющих незначительную и/или маловероятную потенциальную опасность. Пребывание больного в соответствующей ситуации или сама возможность такового сопровождается выраженной тревогой, а нередко и развитием панической атаки. У больного имеется сознание необоснованности страха. Характерно так называемое «избегающее поведение», направленное на уклонение от ситуации, которая инициирует фобию. Совокупная популяционная частота тех или иных фобий достигает 12%, но лишь менее чем в 1% они приводят к инвалидности. Фобическое расстройство чаще дебютирует в возрасте 15— 30 лет. Увеличивает риск его развития злоупотребление алкоголем или наркотиками.
Большинство фобий, имеющих содержанием угрозу физическому «Я» больного (вплоть до смерти), связанной с пребыванием в пространстве вне дома (в толпе, лифте, транспорте и т. д.), объединяются понятием «агорафобия». Нередко сочетается с депрессией. В тех же случаях, где доминирует страх оказаться несостоятельным в условиях пристального внимания (публичные выступления, пользование общественным туалетом, страх покраснеть в обществе и т. д.) говорят о социофобии. Она более характерна для юношеского возраста. Монофобии, ограниченные страхом отдельных явлений и предметов (грозы, животных, острых предметов и т. д.), называют специфическими, или изолированными, фобиями. Чаще возникают в детстве. Их популяционная частота достигает 10%.
При диагностике необходимо исключать неврозоподобный вариант вялотекущей шизофрении, депрессию.

Лечение: кломипрамин (анафранил) — 150— 250 мг в день, флуоксетин (прозак) — 40—60 мг в день, буспирон — 5—20 мг в день, клоназепам — 0, 5—2, 5 мг в день. При социофобии для снятия вегетативного компонента страха целесообразно использование Р-блокаторов (пропранолол, атенолол). Показана психотерапия. Рекомендуется когнитивно-поведенческая терапия, направленная на развитие установки к адекватному поведению в ситуации, инициирующей фобию.

Острое стрессовое расстройство — реактивное состояние, возникающее непосредственно в ответ на тяжелую и чаще внезапную физическую и/или психическую травму (катастрофическое событие). Характеризуется шоковой реакцией с переживанием страха, ужаса, сужением сознания, недифференцированными двигательными реакциями (бегство, ступор), нарушением сна с кошмарными сновидениями (с содержанием психотравмирующего события), вегетативными нарушениями. Продолжительность — от 1 до 3 сут. Нередко отмечается амнезия эпизода, хотя такие проявления, как яркие навязчивые воспоминания о травме, нарушения сна с кошмарными сновидениями, депрессия и/или тревога, раздражительность, избежание общения, могут сохраняться дольше. Если подобные проявления возникают спустя некоторое время после стрессового события, диагностируют посттравматическое стрессовое расстройство.

Лечение: транквилизаторы, психотерапия.

Диссоциированные (конверсионные) расстройства — ряд психопатологических расстройств, имитирующих проявления органических, токсических или эндогенных заболеваний нервной системы (преимущественно головного мозга), но возникающих психогенным путем и допускающих психологические объяснения механизмов их развития в качестве основных (в таких категориях, как «расщепление функций целостной личности или сознания», «символическое выражение бессознательных переживаний», а также «первичная или вторичная выгода»). Поэтому все эти расстройства необходимо отграничивать, с одной стороны, от различных, главным образом, неврологических заболеваний, а с другой, — от проявлений симуляции и аггравации.

Диссоциативная амнезия — внезапно возникающая утрата воспоминаний о предшествующем (как правило, тяжелом) психотравмирующем событии. Чаще охватывает промежутки от нескольких часов до нескольких дней. Возможны случаи амнезии, исчисляющиеся месяцами.
Диссоциативную амнезию необходимо дифференцировать от органических амнезий, и прежде всего от транзиторной глобальной амнезии, возникающей в результате кратковременного нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе. Целесообразно проведение КТ/МРТ мозга для исключения органического поражения мозга.

Лечение: преимущественно психотерапевтическое, направленное на осознание больным психотравмирующей ситуации.

Диссоциативная фуга — внезапное немотивированное путешествие в состоянии диссоциативной амнезии при внешне адекватном поведении. В этот период больной нередко отождествляет себя с новой личностью. Предрасполагающими факторами являются злоупотребление алкоголем, расстройство личности (шизоидное, истероидное, эмоционально неустойчивое).
Диссоциативную фугу следует дифференцировать от эпилептической фуги, для которой помимо указаний на пароксизмальные расстройства в анамнезе нехарактерно наличие тяжелого психотравмирующего события (в качестве пускового механизма) и нарушение самоидентичности личности.

Диссоциативный ступор — развитие после тяжелой психотравмы двигательной и речевой инактивности, включая отсутствие реакции на тактильные, звуковые и слуховые раздражители, ограниченную координацию глазных яблок при нормальном мышечном тонусе, дыхании и сохранении возможности поддерживать вертикальное положение тела.
Диссоциативный ступор следует дифференцировать от кататонического ступора, которому присущи изменения мышечного тонуса, психотические элементы (галлюцинации, бред).

Диссоциативные расстройства движений и ощущений (конверсионные расстройства в узком смысле, истерические в классическом понимании) включают в себя моторные (параличи, астазию — абазию, припадки, задержку мочи, афонию) и сенсорные (парестезию, анестезию, слепоту, глухоту, аносмию) расстройства. Чаще развиваются в молодом возрасте у лиц из низших социальных слоев, с невысоким интеллектом и обнаруживающих черты незрелости и психопатической личности (зависимой, истерической, пассивно-агрессивной). Характерно неосознавание больным наличия у него расстройств с признаками так называемого «прекрасного безразличия». Для клинических симптомов типичны их появление или усиление «на людях», значительная вариабельность и произвольность с частым несоответствием анатомическим и физиологическим закономерностям.
Диагноз этих расстройств совместим с наличием сопутствующей мягкой органической патологии головного мозга, обнаруживающейся у 25—30% больных. Вместе с тем необходимо тщательно исключать возможность «ложно позитивной истерии» при заболеваниях ЦНС (эпилепсия, рассеянный склероз, постконтузионный синдром, энцефалит, опухоль мозга), дегенеративных заболеваниях мышечно-скелетной и соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый полиартрит, ревматоидный артрит, миастения).

Транс и одержимость — возникающее в особой ситуации (типа медитации) состояние утраты чувства собственной идентичности с ощущением овладения «сверхличностью» (богом, дьяволом ит. п.).
При диагностике необходимо исключать острые психотические состояния токсической или шизофренической природы.

Соматоформные расстройства — группа состояний, характеризующихся упорными жалобами больных на наличие у них патологических соматоневрологических ощущений или заболеваний при отсутствии объективных признаков адекватной по характеру и тяжести органической патологии. Эти состояния не имеют четких границ с конверсионными расстройствами, но при них не столь отчетливы психогенные пусковые механизмы развития и наличие «первичной и вторичной выгоды». Для таких больных характерны частые и многолетние обращения к интернистам и невропатологам, неоднократные обследования и длительная диагностика их состояний в рамках разного рода так называемых «функциональных» форм патологии внутренних органов и головного мозга. При этом у врача (соматолога) нередко присутствует чувство недостаточной уверенности и некоторой произвольности при вынесении диагностического заключения. Вместе с тем диагноз того или иного соматоформного расстройства должен ставиться только после углубленного соматического обследования (включая доступные лабораторные методы), поскольку оно отнюдь не исключает наличия у больного органической патологии, и, кроме того, оно само может носить симптоматический характер, являясь одним из ее клинико-психопатологических проявлений.

Соматизированное расстройство (синдром Брике, полисимптоматическая истерия) — наличие жалоб на множественные патологические ощущения (прежде всего неотчетливые боли) и нарушения, охватывающие, как правило, несколько органов или систем: желудочно-кишечную (тошнота, рвота, понос и т. д.), нервную (головокружения, обмороки и т. д.), сердечно-сосудистую (одышка без нагрузки, боли за грудиной и т. д.), мочеполовую (дизурия, нарушения менструального цикла), кожную (пятна или изменение цвета кожи). В поведении больных обычно заметнадемонстративность. Заболевание чаще всего возникает в молодом возрасте (до 30 лет), у женщин с невысоким интеллектом и имеет хроническое течение. Нередко сочетается с тревогой, депрессией.
При диагностике соматизированного расстройства необходимо исключать множественный склероз, красную волчанку, острую интермиттирующуюпорфирию, гиперпаратиреоз, панкреатит, вялотекущую шизофрению.

Лечение преимущественно психотерапевтическое.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы — расстройства, характеризующиеся эпизодическими или стойкими явлениями аномального возбуждения тех или иных органов и систем без признаков их органического поражения и витального нарушения их функционирования. Обычно сопровождаются патологическими ощущениями (преимущественно болевыми), относящимися к соответствующему органу или системе. Нередко отмечается обеспокоенность больных возможностью физического заболевания, с которым они связывают свои жалобы. Однако она не достигает степени выраженной тревоги и тем более страха (как при панической атаке). В зависимости от характера и «локализации» жалоб больных различают следующие типы соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы: сердечно-сосудистую (нарушения сердечного ритма с кардиалгиями — кардиальный невроз, синдром де Коста, нейроциркуляторная дистония), верхней части ЖКТ (спазмы пищевода, пилороспазм, аэрофагия, срыгивание, рвота, психогенная икота, диспепсия — невроз желудка), нижней части ЖКТ (психогенный метеоризм, синдром раздраженного кишечника, синдром газовой диареи), органов дыхания (психогенные формы кашля и одышки), мочеполовых органов (психогенное повышение частоты мочеиспускания, психогенная дизурия), других органов и систем.

Ипохондрическое расстройство (ипохондрический невроз) — чрезмерная и постоянная обеспокоенность состоянием здоровья с уверенностью в возможности серьезного заболевания или убежденностью в неправильном лечении. В отличие от других разновидностей соматоформных расстройств больные с ипохондрическим расстройством не столько страдают от имеющихся у них болезненных ощущений и нарушений, сколько озабочены самим фактом вероятного «нераспознания» у них серьезного органического заболевания и вытекающими отсюда последствиями для их существования.
Больным ипохондрическим расстройством присуще сомнение как в самом факте заболевания, так и в степени его серьезности, что и побуждает их к повторным обследованиям и к длительным дискуссиям с врачами, и это отличает ипохондрическое расстройство от ипохондрического бреда (развивающегося в рамках шизофрении и других психических заболеваний), при котором отсутствуют какие-либо сомнения. Его следует также отграничивать от ипохондрической депрессии.

Лечение преимущественно психотерапевтическое.

Стойкое соматоформное болевое расстройство — ощущение упорной боли при отсутствии адекватной органической патологии и исключении известных психофизиологических механизмов (боль мышечного напряжения, мигрень и др.). Обычно сопровождается пониженным фоном настроения с раздражительностью, чувством безнадежности, нарушениями сна. Нередко имеются указания на предшествующий психический стресс или внутренний конфликт. Больные могут быть убеждены в наличии локального патологического процесса, вызывающего боль, и настаивают на его лечении (вплоть до хирургического). Проведение такового может приводить к вторичной ятрогенной телесной травматизации (удаление зубов, спайки после лапароскопии и лапаротомии и т. д.).
При диагностике важно исключить наличие депрессии с соматоформными (алгическими) проявлениями, а также сенестопатический вариант вялотекущей шизофрении.

Неврастения (синдром утомляемости) — стойкое ощущение умственной и физической слабости и истощаемости, сопутствующее повседневной деятельности и возникающее после длительного психического или физического напряжения обычно в сочетании с психическим стрессом. Характерны трудности концентрации внимания с отвлекаемостью, ощущение неотчетливого, диффузного телесного дискомфорта, пониженный фон настроения с раздражительностью, тревогой, нарушение сна, головная боль.
Диагноз неврастении относится к так называемым «остаточным» и ставится только после исключения соматической (особенно гипотиреоза) и психической (тревоги, депрессии, соматоформных расстройств) патологии.

Лечение: сочетание физио- и психотерапии, седативных средств.

Предменструальная дисфория. Наблюдается в структуре предменструального синдрома не менее чем у 25% женщин детородного возраста. Характеризуется пониженным настроением с чувством телесного и психического дискомфорта, общей слабости, тревогой, раздражительностью, слезливостью, нарушениями сна, болевыми ощущениями в различных частях тела. Возникает за 3—5 дней до менструации и разрешается в первые дни после ее начала.

Лечение: оральные контрацептивы с прогестероном, бромокриптин, литий, при необходимости транквилизаторы или антидепрессанты в небольших дозах, психотерапия.

Сенестопатии — телесные ощущения, возникающие вследствие заболеваний головного мозга, но проецирующиеся на различные органы и ткани без соответствующих патологических изменений в них и носящие особый характер (вычурность, нечеткая топографическая локализация, чувство перемещения и т. д.).

Нервная анорексия — выраженная потеря массы тела (не менее 15% от ожидаемой нормы) без снижения аппетита вследствие преднамеренного ограничения приема пищи (вплоть до полного отказа) самим больным. Больные могут также вызывать рвоту и прибегать к приему диуретиков, слабительных, а также средств, снижающих аппетит. Характерно искаженное представление о собственном теле (дисморфомания: больные чувствуют себя полными, несмотря на явную худобу) с патологической боязнью ожирения. Типично стремление к сокрытию патологического пищевого поведения. Наблюдается в основном в подростковом и юношеском возрасте, намного чаще (в 10—20 раз) — у лиц женского пола.
В этиологии заболевания наряду с несомненными генетическими факторами, нарушением функции гипоталамуса заметную роль играют и психосоциальные факторы. Нередко отмечаются пониженный фон настроения и нерезко выраженные обсессивные явления. У женщин часто возникает аменорея. Исходы: от полного выздоровления до летального (в 5—10% случаев) вследствие истощения или суицида.
При диагностике необходимо исключение хронического соматического (особенно онкологического) или иного психического (депрессия, шизофрения) заболевания. Для депрессии, в отличие от нервной анорексии, характерно истинное снижение аппетита.

Лечение комплексное, включающее психотерапию, поведенческую терапию, контроль за приемом пищи, устранение последствий дистрофии, назначение антидепрессантов и противогистаминных препаратов.

Нервная булимия — нарушение пищевого поведения с приступами переедания (поспешным приемом большого количества высококалорийной пиши), чередующимися с мероприятиями, направленными против ожирения (вызывание рвоты, прием слабительных и диуретиков). Наблюдается в основном в подростковом и юношеском возрасте, чаще всего у женщин. Нередко сочетается (как последовательный этап) с нервной анорексией.
Дифференциальный диагноз проводят с шизофренией и аффективным (депрессивным) расстройством.

Лечение: когнитивная терапия в сочетании с антидепрессантами — флуоксетином (прозак), моклобемидом.

Расстройства сна (диссомнии). Инсомния (бессонница). Нередко возникает при многих соматических и психических заболеваниях. Как относительно самостоятельное (условно-первичное) нарушение она диагностируется при исключении иной патологии. Характеризуется трудностями засыпания или поддержания достаточной для данного индивидуума продолжительности сна. Сочетается с ощущением разбитости, усталости, повышенной раздражительностью. Отмечается чувство тревожной озабоченности нарушением сна, усиливающееся ко времени ожидаемого наступления сна. Распространенность инсомнии среди населения достигает 30—40%. Инициируется острыми или хроническими стрессовыми ситуациями, учащается в старости.
Необходимо тщательно идентифицировать основное расстройство, одним из симптомов которого может быть нарушение сна: психическую патологию (продромальные стадии острых шизофренических или шизоаффективных психозов, маниакальные или гипоманиакальные расстройства, депрессии и т. д.), соматоневро-логическую патологию, особенно сопровождающуюся болями, нарушениями сердечного ритма и дыхания, злоупотребление алкоголем, наркомании и токсикомании, злоупотребление снотворными и др. Следует иметь в виду, что одними из наиболее частых причин нарушений сна являются хроническая нерезко выраженная депрессия, тревога или их сочетание. Среди больных бессонницей нередко встречаются лица психопатического склада с обсессивно-компульсивными чертами и возбудимые, которые склонны к самолечению снотворными с утратой контроля за их приемом, усугубляющему инсомнию.

Лечение. Общие рекомендации при лечении бессонницы сводятся к избежанию умственной нагрузки в вечернее время, использованию приемов релаксации и аутогипноза перед сном. Снотворные (седативные гипноики) желательно принимать непродолжительными курсами (не более 3—4 нед), так как большинство из них быстро утрачивают эффективность и вместе с тем могут вызывать пристрастие. С особой осторожностью надо подходить к назначению снотворных лицам старческого возраста из-за опасности кумуляции, побочных эффектов (ослабление памяти, атаксия).

Гиперсомния — повышенная сонливость в дневное время, не связанная с недостаточностью ночного сна. Может носить волнообразный (приступообразный) характер. Обычно отмечается затягивание перехода от сна к бодрствованию. Гиперсомния нередко наблюдается при депрессии (особенно в юношеском возрасте), тревоге.
При диагностике помимо органических заболеваний мозга (опухоль, энцефалит, интоксикация и др.) необходимо исключать нарколепсию, при которой наряду с непреодолимыми, но «освежающими» приступами дневного сна могут наблюдаться катаплексические пароксизмы, гипнагогические галлюцинации, так называемый «паралич сна» (невозможность двигаться в течение нескольких секунд после утреннего пробуждения). Необходимо помнить и об апноэ сна (эпизоды остановки дыхания во время ночного сна длительностью от 10 с до 2 мин с перемежающимся храпом и мучительными усилиями по возобновлению дыхания) с типичной выраженной дневной сонливостью. Это расстройство наблюдается в основном у мужчин после 50 лет с тенденцией к артериальной гипертонии, импотенцией, повышенной массой тела.

Снохождение (сомнамбулизм) — эпизоды неполного пробуждения, возникающие среди ночного сна и определяющиеся внешне целенаправленным поведением с последующей их амнезией. Чаще наблюдаются в детском и подростковом возрасте. Наличие снохождения у взрослых чаще свидетельствует о серьезной патологии (например, эпилепсии).
При диагностике необходимо исключать припадки психомоторной эпилепсии, которые чаще возникают вне ночного сна, характеризуются полным отсутствием реакции на внешние стимулы, наличием эпилептических разрядов на ЭЭГ.