Аттачмены (замки и шарниры) Телескопические системы 12 страница

Парафин улучшает кровоснабжение сустава и жевательных мышц. Исполь­зуют парафин с температурой плавления 52—55 °С, который для стерилизации нагревают на водяной бане до 100 °С в течение 10 мин. Применяют салфетно-аппликационную методику: на кожу в области сустава и жевательных мышц наносят слой парафина толщиной 0, 5 см, затем накладывают марлевую салфет­ку (8—10 слоев марли), пропитанную расплавленным парафином, температура которого 50—52 °С. Салфетку покрывают клеенкой, а затем ватничком. Продол­жительность воздействия 30—40 мин.

С целью улучшения кровоснабжения жевательных мышц и сустава назна­чают массаж с использованием поглаживания, растирания, поколачивания околоушно-жевательной области ежедневно по 3—5 мин, на курс 10—20 проце­дур. Массаж сустава рекомендуют проводить при полуоткрытом рте.

В качестве обезболивающего и рассасывающего средства при ограничен­ном открывании рта или затрудненных движениях нижней челюсти назначают компрессы с медицинской консервированной желчью (4—6 слоев марли пропи­тывают желчью и накладывают на кожу в области сустава справа и слева). Марлю закрывают вощеной бумагой, тонким слоем ваты и фиксируют повязкой, Компрессы применяют на ночь в течение месяца.

Миогимнастика способствует восстановлению симметричной функции жевательных мышц и ВНЧС. Она наиболее эффективна при преобладании функциональных нарушений (в начальных стадиях развития заболевания). Цель миогимнастики — устранить передние движения нижней челюсти в начале открывания рта, боковые смещения нижней челюсти при открывании рта, усилить те жевательные мышцы, функция которых способствует устранению боковых смещений нижней челюсти. Например, привычная сторона жевания — левая, нижняя челюсть при максимальном открывании рта смещается влево, следовательно, преобладает тяга мышц, смещающих челюсть влево. В этом случае необходима тренировка мышц антагонистов: с этой целью подбородок помещают на правую ладонь руки, локоть которой устанавливают на столе.

Губы и зубные ряды слегка разомкнуты. Производят давление нижней челюсти вправо на руку без движения нижней челюсти и руки (тонизирующие упражне­ния). Если имеется смещение вправо, то ладонь опирается на левую половину челюсти и производится давление челюсти на ладонь, направленное влево. Для того чтобы усилить нужное движение, рекомендуем плотно прижимать язык к стороне, противоположной смещению челюсти, жевать на этой же стороне, а после исчезновения болей и бокового сдвига нижней челюсти — на обеих сторонах.

С целью устранения бокового смещения нижней челюсти симметрию откры-вания рта контролируют, уложив правую руку на нижнюю челюсть больного. Постепенно увеличивают амплитуду открывания рта до устранения бокового смещения нижней челюсти. При этом максимально ограничивают протрузион-ные движения, с тем чтобы преобладал шарнирный компонент движения су­ставных головок.

Причина болей и суставного шума при наличии привычной стороны же­вания — начало открывания рта с бокового или переднего смещения нижней челюсти, что приводит к растяжению связок сустава и подвывиху суставной головки на стороне, противоположной привычному смещению нижней челюсти. Этому способствует преобладание активности наружной крыловидной мышцы балансирующей стороны.

Упражнения по открыванию рта без выдвижения нижней челюсти и боковых смещений направлены на восстановление координированной функции жеватель­ных мышц. Комплекс этих упражнений рекомендуют выполнять не менее 2 раз в день в течение 3—5 мин до тех пор, пока открывание рта будет происходить без щелканья и боковых смещений. Больному запрещают широко открывать рот и употреблять твердую пищу.

Медикаментозное лечение проводят при недостаточной эффективности ме­тодов окклюзионной коррекции и физиотерапии. В качестве болеутоляющего, противовоспалительного средства применяют ненаркотические анальгетики:

индометацин, бутадион, реопирин, амидопирин, бруфен.

При болевом синдроме дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, бруксиз-ме, неврозе для расслабления мышц, устранения чувства страха и тревоги применяют транквилизаторы — элениум, седуксен, мепробамат, феназепам по 1 таблетке за час до сна в течение 2—3 нед.

С целью устранения болей делают компрессы с камфорной или желтой ртутной (2—4%) мазью, вирапином (пчелиный яд), випратоксом, випроса-лом В, випракутаном (змеиный яд) или билиарином.. Препарат наносят тонким слоем на область больного сустава на ночь в течение 2—3 нед.

При острых упорных артралгиях, тризме, когда затруднено или невоз­можно проведение необходимых мероприятий в полости рта, может быть применена блокада двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня по Егорову. Иглу вкалывают под нижним краем скуловой кости кпереди от основания переднего ската суставного бугорка. Затем ее продви­гают вверх под углом 65—70° к коже до контакта с наружной поверхностью чешуи височной кости. Отмечают глубину погружения иглы и извлекают ее несколько на себя, потом направляют книзу под прямым углом к поверхно­сти кожи и погружают в мягкие ткани на отмеченную глубину. При этом конец иглы располагают в верхнем отделе крыловидно-височного пространства. Вводят 2—3 мл 2% раствора анестетика без адреналина. Первая блокада является диагностической. Через 2—3 мин после введения анестетика и в тече­ние 2 ч прекращаются боли и увеличивается объем движений нижней челюсти. Блокаду повторяют через 2—3 дня, всего проводят 4—6 блокад.

При болевом синдроме ВНЧС у больных с сопутствующими заболева­ниями (колит, холецистит, энтероколит) введение анестетика к подвисочному

гребню не купирует боли. Известно, что при названных заболеваниях механизм возникновения болевых ощущений связан с угнетением тканевого дыхания, в связи с этим наблюдается быстрая утомляемость наиболее энергично рабо­тающих мышц (жевательных, сердечных). Кроме того, нарушается всасывание витаминов, что приводит к гиповитаминозу, накоплению молочной кислоты в мышцах, нарушению передачи нервных импульсов, что и поддерживает болевую симптоматику [Шаров П. И., Яковлев Т. П., I960].

В случае отсутствия эффекта от блокад А. М. Соколов добивался купи­рования болей с помощью внутримышечных инъекций витамина Bi. Курс лече­ния состоял из 30 инъекций 6% раствора тиамина бромида ежедневно по 1 мл. Положительный эффект был получен также при использовании электро­фореза 6% раствора тиамина бромида.

При деформирующих артрозах с выраженным шумом в суставе А. М. Соко­лов с успехом использовал для внутрисуставного введения ретинола ацетат. Этот препарат повышает обмен веществ суставных тканей, улучшает свойства синовиальной жидкости, уменьшает трение суставных поверхностей. Перед вве­дением препарат подогревают и после обработки спиртом кожных покровов вводят в полость ВНЧС в дозе 20000 ME, не превышая по объему 0, 2 мл. Положительный результат после разового введения препарата сохраняется до 3—8 мес, а затем суставной шум возобновляется, но значительно меньшей интенсивности. Поддерживающую терапию проводят препаратом «Аевит», на курс лечения 10 внутримышечных инъекций по 1 мл.

При ограниченном открывании рта и фиброзных анкилозах вместо гидро-кортизона для внутрисуставных инъекций применяют лидазу, которую вводят в дозе 64 усл. ед., разводят ее в 1 мл 1% раствора тримекаина. Интервал между инъекциями 2—3 дня.

При артритах проводят также электрофорез лидазы. Одновременно для наружного применения назначают ронидазу. Курс лечения включает 15 ком­прессов с ронидазой (1 чайную ложку последней насыпают на влажную, сложенную в 4—5 слоев марлевую салфетку, накладывают ее на область сустава и фиксируют на ночь круговой повязкой). Противопоказаниями к при­менению являются опухоли или туберкулез. Лидаза и ронидаза способствуют размягчению рубцов, улучшению подвижности в суставе.

Такие препараты, как гидрокортизон, адрезон-ацстат, кеналог, артепарон форте, дексазон, следует использовать при артрозах или анкилозах в исклю­чительных случаях: при упорных, не поддающихся купированию болях.

Отдаленные результаты лечения могут быть оценены как излечение, улучшение, незначительное улучшение. При излечении суставные симптомы не возобновляются в течение всего периода наблюдения, при улучшении выраженность их уменьшается и положительный эффект лечения сохраняется не менее года. При незначительном улучшении суставные симптомы изменяются незначительно. Клиническое улучшение наступает в процессе окклюзионной коррекции, а нормализация объективных показателей по данным электромио-графии и реографии наблюдается через 3 мес— 1 год после завершения комп­лексного лечения.

Сопоставление клинических результатов лечения с рентгенологическими данными показывает, что в отсутствие изменений костных структур суставных поверхностей наблюдается излечение и улучшение, а при наличии таковых — улучшение или незначительное улучшение. В связи с этим при артрозе следует 1 раз в год проводить физиотерапию. В качестве примера использования мето­дов окклюзионной коррекции и физиотерапии приводим наблюдение.

Больная К-на, 39 лет, жалуется на хруст, щелканье в височно-нижнечелюстном суставе слева, асимметрию лица, затруднения при открывании рта по утрам, временами боли в суставе, висках, жевательных мышцах, более выраженные справа, которые усиливаются после еды, разгово-

, 44.^

Рис. 95. Прикус в положении максималь­ного смыкания зубов (до лечения).

Рис. 96. Прикус при смещении нижней челюсти влево (до лечения).

Рис. 97. Модели челюстей в центральной окклюзии при 3ani челюсти аппарат Энгля).

ра и к вечеру. Указанные симптомы появились много лет назад, в настоящее время усилились. Объективно: 'зубные ряды интактные, прикус перекрестный. Смещение средней точки нижних резцов вправо на половину ширины резца (рис. 95). При смещении нижней челюсти вправо (в правую боковую окклюзию) наблюдается точечный контакт разноименных бугров моляров справа, при смещении нижней челюсти влево — точечный контакт верхнего правого клыка и щеч­ного бугра нижнего второго моляра (рис. 96), в передней окклюзии—контакт клыков справа, нижнего клыка и верхнего бокового резца слева.

Жевание возможно только справа, так как левые боковые зубы при боковых смещениях нижней челюсти не контактируют. Вестибулярная поверхность верхнего правого клыка действует как наклонная плоскость для смещения нижней челюсти вправо, в положение максимального контакта зубов (рис. 97). 'Болезненная пальпация ВНЧС справа, жевательной мышцы справа, латеральной крыловидной мышцы слева.

При измерении поперечных размеров зубных рядов установлены сужение зубного ряда верхней челюсти и расширение нижнего зубного ряда справа. Базис верхней челюсти расширен нижней челюсти в пределах нормы. При открывании рта отмечается смещение нижней челюст» вправо, щелчок в конце открывания рта слева. Амплитуда открывания рта 2, 5 см. Внутриротова;

А Б

Рис. 98. Сагиттальные томограммы височно-нижнечелюстных суставов при смыкании че­люстей до (а) и после (б) лечения. А — справа; Б — слева

регистрация движений нижней челюсти: амплитуда смещения нижней челюсти вправо в 2 раза больше, чем влево.

На сагиттальных томограммах ВНЧС при максимальном смыкании зубов наблюдаются асимметрия размеров суставных головок, склероз субхондральных замыкательных пластинок суставных поверхностей, сужение суставной щели справа и расширение слева (рис. 98). При откры­том рте подвывих суставной головки слева. Амплитуда ЭМГ-активности жевательных и височных мышц по сравнению с нормой снижена (больше слева), латеральной крыловидной мышцы слева и надподъязычных мышц повышена (рис. 99). На фронтальной томограмме отмечается разный уровень расположения сустава справа и слева по отношению к основанию черепа, правая головка смещена наружу и вверх, а левая—внутрь (рис. 100).

Реограммы ВНЧС имеют уплощенную вершину, инцизура смещена в верхнюю часть ката-кроты. Реографический индекс и индекс эластичности сосудов снижены, индекс тонуса сосудов и диастолический индекс повышены по сравнению с нормой (рис. 101, а, в).

Jeoo-ив рис. 99. ЭМГ-активность жевательных (1), височных (2), латеральных крыловидных (3) и надподъязычных (4) мышц при сжатии челюстей в ¹⁰ центральной окклюзии до (а), после (б) лечения и в норме (в). А — справа; Б — слева

Заключение: сужение зубного ряда верхней челюсти справа; перекрестный прикус; смещение нижней челюсти вправо в вынужденную окклюзию; сужение суставной щели справа; подвывих суставной головки слева; снижение ЭМГ-активности жевательных и височных мышц, больше слева; повышение ЭМГ-активности латеральной крыловидной мышцы слева; нарушение крово­снабжения ВНЧС, более выраженное слева; склерозирующий артроз,

Диагноз: микротравматический артроз ВНЧС, обусловленный аномалией прикуса и наруше­нием функциональной окклюзии.

Лечение продолжалось 8, 5 мес. Проводили расширение зубного ряда верхней челюсти с помощью аппарата Энгля. В процессе лечения применяли избирательное сошлифовывание зубов. В период реабилитации больная пользовалась ретенционным аппаратом — съемной пла­стинкой для верхней челюсти, было рекомендовано левостороннее жевание. Клиническое улучше­ние произошло сразу после завершения перестройки прикуса и нормализации функциональной окклюзии, улучшение объективных показателей — через 5, 5 мсс после окончания лечения. Суставной шум значительно уменьшился, но полностью не исчез. Проведен курс электрофореза трентала, а затем были рекомендованы компрессы с медицинской желчью на область суставов.

Результаты объективных исследований: жевание двустороннее, пальпация жевательных мышц и сустава безболезненная, нижняя челюсть при открывании рта смещается по средней линии, ортогнатический прикус (см. рис. 97), бугровые контакты жевательных зубов на рабочей стороне. Регистрация готического угла показывает одинаковую амплитуду боковых движений нижней челюсти. На сагиттальных томограммах определяется нормальное положение суставных головок в ямках (см. рис. 98, б). При открытом рте головки не выходят за пределы ямок.

При сжатии челюстей средняя амплитуда ЭМГ-активности жевательных мышц приблизи­лась к норме: повысились средние амплитуды жевательных и височных мышц, уменьшились средние амплитуды латеральных крыловидных и надподъязычных мышц (см. рис. 99, б).

Время рефлекторного торможения активности жевательной мышцы справа 27 мс, слева 28 мс, т. е. в пределах нормы.

Реографические исследования сустава после лечения показали улучшение гемодинамики:

заострилась вершина кривых, несколько ниже располагается инцизура. После функциональной нагрузки исходные показатели реограмм восстанавливаются в те же сроки, что и в контрольной группе (см. рис. 101, б).

Ремиссия продолжалась 2 года. В дальнейшем 1 раз в год проводили физиотерапию.

'48.

Рис 100 Фронтальная томограмма височно-нижнечелюстного сустава.

ГЛАВА 10

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ

Причинами полной потери зубов чаще всего являются кари­ес и его осложнения, пародонтит и другие заболевания, а также травма, очень редко первичная (врожденная) адентия. Полное отсутствие зубов в возрасте 40—49 лет встречается у 1%, 50—59 лет — у 5, 5% и старше 60 лет — у 25% обследованных.

Протезирование в случае полного отсутствия зубов, особен­но на нижней челюсти, — одна из наиболее сложных проблем ортопедической стоматологии, которая до настоящего времени еще не решена окончательно. Не случайно А. И. Рыбаков и со-авт. (1966) указывают, что 24, 9% больных не пользуются проте­зами для беззубых челюстей.

При протезировании больных, у которых отсутствуют все зубы, необходимо решить три основных вопроса: 1) как укре­пить протезы на беззубых челюстях; 2) как определить необхо­димую, строго индивидуальную величину и форму протезов, чтобы наилучшим образом восстановить пропорции лица; 3) как сконструировать зубные ряды в протезах, чтобы они функ­ционировали синхронно с другими органами жевательного ап­парата, участвующими в обработке пищи, образовании звуков, дыхании. Для того чтобы правильно решить эти задачи, прежде всего необходимо хорошо знать топографическое строение без­зубых челюстей и слизистой оболочки.

АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ

В связи с полной потерей зубов в челюстно-лицевой систе­ме наблюдаются выраженные функциональные нарушения, со­провождающиеся атрофией лицевого черепа и покрывающих его мягких тканей. Тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти — более тупым. У таких больных резко выражены носогубные складки, опущены кончик носа, углы рта и даже наружные края век. Нижняя треть лица значительно уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц, и лицо приобретает старческое выражение (рис. 102). На верхней че­люсти в большей степени выражена атрофия костной ткани вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, на ниж­ней — язычной, в связи с чем развивается так называемая старческая прогения.

Рис. 102. Внешний вид человека при полном отсутствии зубов. а — до протезирования; б — после протезирования.

При полной потере зубов различают функциональные и морфологические изменения жевательных мышц. Прежде всего из-за уменьшения жевательной нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, частично атро­фируются. При этом продолжительность фазы биоэлектрического покоя больше, чем периода активности. Изменения происходят и в височно-нижнечелюстном суставе: суставная ямка становится более плоской, головка смещается кзади и кверху.

Сложность ортопедического лечения заключается в том, что вследствие по­тери зубов и развития атрофических процессов утрачиваются ориентиры, опре­деляющие высоту и форму нижнего отдела лица.

Губная область лица [Калинина Н. В., Загорский В. А., 1990] является местом рас­положения круговой мышцы рта, окружаю­щей ротовое отверстие. Полость рта откры­вается на лице ротовой щелью, являющейся границей между верхней и нижней губами (рис. 103).

По середине верхней губы расположен вертикальный желобок, который идет от перегородки носа до губного бугорка на крас­ной кайме верхней губы. При растянутых в стороны губах (при улыбке) нижний край губного бугорка обычно соответствует шей­кам верхних передних зубов и располагается

по средней линии лица. Латерально верхняя о //и? п i, гь-

^г / • • Рис. 103. Лицо анфас [Калинина и нижняя губы переходят в углы рта, кото- ц ^ Загорский В А 1990]

рые находятся на уровне окклюзионной по-,:. ^губная бороздка; " 2 - „односо-верхности первых верхних премоляров. От вой желобок; 3 — губной бугорок; 4 — щек губы отделены косыми желобками, иду- подбородочно-губная борозда.

щими от крыльев носа к углам рта Нижняя губа отграничена от под бородка поперечным подбородоч но-губным желобком,

Конфигурация губной обла сти лица и прилегающих носогуб-ных и подбородочно-губного же­лобков зависит от индивидуаль­ных особенностей и формы прику­са. После утраты зубов знание за­кономерностей строения лица и от­дельных его элементов приобрета­ет важное значение для восстанов­ления правильной, гармоничной формы лица, а также всей зубо-челюстной системы. Необходимо иметь в виду, что в преклонном возрасте в связи со значительными атрофическими изменениями лице­вого черепа, жевательной и мими­ческой мускулатуры условия для проведения восстановительной те­рапии ухудшаются. Соответствен­но ограничены возможности до­стижения высоких эстетических результатов. В этих случаях все усилия должны быть направлены в первую очередь на восстановле­ние функции жевания и речи.

На верхней челюсти прежде всего необходимо обратить внимание на выра­женность уздечки верхней губы, которая может прикрепляться на различном расстоянии от вершины альвеолярного отростка в виде тонкого и узкого образо­вания или веерообразного тяжа шириной до 7 мм. На боковой поверхности верх­ней челюсти располагаются щечно-альвеолярные складки по две с каждой сто­роны. Их выраженность и количество варьируют в зависимости от степени выраженности атрофических изменений. За бугром верхней челюсти расположе­ны крылочелюстные складки, которые распрямляются при сильном открывании рта. Перечисленные анатомические образования могут сбрасывать съемные протезы, поэтому их следует учитывать при получении слепков и оформлении границ съемных протезов на верхней челюсти.

Граница между твердым и мягким небом называется линией А. Она может быть представлена в виде зоны различной ширины. Конфигурация последней также может варьировать в зависимости от формы костной основы твердого не­ба и расположения слепых отверстий. Соответственно линия А может быть смещена до 2 см в сторону твердого неба, располагаться по линии, проведенной на уровне основания верхнечелюстных бугров или смещаться в сторону мягкого неба и глотки (рис. 104).

Линия А служит ориентиром для определения границы заднего края съем­ного протеза: при полном отсутствии зубов задний край протеза должен пере­крывать ее на 1—2 мм.

Степень возможного удлинения дистального края протеза зависит также от формы и величины угла наклона мягкого неба по отношению к глотке. Различа­ют три формы ската мягкого неба: крутой, пологий и средний (рис. 105). При крутом, обрывистом небном скате задний край твердого неба соответствует ме-

сту перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижные ткани мягкого неба. В таких случаях возможность удлинения дистального края протеза весьма огра­ничена, и небный клапан представляется в виде узкой полосы. При пологом ска­те мягкого неба ширина небного клапана может быть максимальной, при сред­нем наклоне ската — средней величины.

На вершине альвеолярного отростка соответственно расположению цент­ральных резцов и срединному шву локализуется резцовый сосочек. В передней трети твердого неба с ним граничат поперечные складки. Эти анатомические образования должны быть хорошо отображены на слепке. В противном случае эти образования будут ущемляться и причинять боль при пользовании проте­зами.

Шов твердого неба образуется соединением двух костных пластинок. При значительной атрофии верхней челюсти в ряде случаев здесь виден валик с острыми или закругленными контурами — торус. При изготовлении протеза его обычно изолируют.

Общеизвестно, что граница протезного ложа на беззубой нижней челюсти значительно меньше, чем на верхней. Это связано как с некоторым изменением положения смежных органов, так и с особенностями расположения уздечек, тяжей и других образований. После потери зубов изменяется форма языка и он занимает место отсутствующих зубов. Подъязычные железы также могут распо­лагаться на вершине альвеолярного отростка.

При изготовлении протезов на нижние беззубые челюсти также необходимо обращать внимание на выраженность уздечки нижней губы и языка, щечно-аль-веолярных складок и следить за тем, чтобы эти образования получили четкое отображение на слепках.

При обследовании больных с полной вторичной адентией большое внимание уделяют ретромолярной области, поскольку она используется при расширении границ протеза на нижней челюсти. Здесь же находится так называемый позади-молярный бугорок. Он может быть плотным и фиброзным или мягким и податли­вым, но в любом случае его нужно перекрыть протезом.

Ретроальвеолярная область расположена с внутренней стороны угла ниж­ней челюсти. Сзади она ограничена передней небной дужкой, снизу — дном по­лости рта, изнутри — корнем языка; наружной границей ее является внутренний угол нижней челюсти. Эту область также необходимо использовать при изготов­лении пластиночных протезов. С целью определения возможности создания «крыла» протеза в ретроальвеолярную область вводят указательый палец и про­сят больного коснуться языком щеки с противоположной стороны. Если при таком выдвижении языка палец остается на месте (не выталкивается), то край протеза можно довести до дистальной границы этой зоны. Если же палец вытал-. кивается, то создание «крыла» нецелесообразно: такой протез будет выталки­ваться корнем языка.

В этой области располагается продольный, часто резко выраженный и ост­рый выступ — внутренняя косая линия, которую необходимо учитывать при из­готовлении протезов. При наличии острой внутренней косой линии в протезе нужно сделать углубление, чтобы изолировать ее или изготовить в этом месте эластичную прокладку.

На нижней челюсти иногда встречаются костные выступы, носящие назва­ние экзостозов. Они, как правило, располагаются в области премоляров с языч­ной стороны челюсти. Экзостозы могут быть причиной балансирования протеза, приводящего к травмированию слизистой оболочки. В таких случаях также производят изоляцию экзостозов или на соответствующих участках протеза делают мягкую прокладку. Края протезов во всех случаях должны перекрывать эти костные выступы, в противном случае может нарушаться функциональная присасываемость.

13 Руков. по ортоп. стон. 353

КЛАССИФИКАЦИЯ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ

После удаления зубов альвеолярные отростки на челюстях обычно хорошо выражены, однако со временем они атрофируются, причем чем больше времени прошло после удаления зубов, тем резче выражена атрофия. Если причиной пол­ной адентии был пародонтит, то атрофические процессы, как правило, протекают быстрее. После удаления всех зубов процесс продолжается в альвеолярных отростках и теле челюсти.

С целью оценки состояния беззубых челюстей предложены различные клас­сификации. Они в какой-то степени определяют план лечения, помогают взаимо­отношению врачей и облегчают запись в истории болезни. Изучив классифика­ции типов беззубой челюсти, врач заранее представляет, с какими особенностя­ми и трудностями ему предстоит встретиться. Наибольшее распространение получили классификация Шредера для беззубой верхней челюсти и Келлера — для нижней.

В классификации Шредера представлены три типа беззубой верхней че­люсти.

Первый тип — высокий альвеолярный отросток, равномерно покрытый плотной слизистой оболочкой, хорошо выраженные верхнечелюстные бугры, глубокое небо, слабо выраженный торус или его отсутствие.

Второй тип — средняя степень атрофии альвеолярного отростка, уме­ренно выраженные верхнечелюстные бугры, средней глубины небо, выраженный торус.

Третий тип—полное отсутствие альвеолярного отростка, резко уменьшенные размеры тела челюсти и верхнечелюстного бугра, плоское небо, широкий торус.

Наиболее благоприятным для ортопедического лечения является первый тип беззубой верхней челюсти (рис. 106, а).

А. И. Дойников добавил к классификации Шредера еще четвертый и пятый типы беззубых челюстей.

Четвертый тип — хорошо выраженный альвеолярный отросток во фронтальном отделе и значительная атрофия в боковых.

Пятый тип — выраженный альвеолярный отросток в боковых отделах и значительная атрофия во фронтальном.

Для " фиксации протезов, кроме типа или степени атрофии, имеет значение форма альвеолярных отростков. Различают отвесную, отлогую (дивергирую-щую) и конвергирующую (с навесами) формы вестибулярного ската (рис. 107). Для сохранения присасываемости протеза во время жевания наиболее благо­приятным является альвеолярный отросток, имеющий отвесную форму вестибу­лярного ската. Менее благоприятной для создания и сохранения клапана явля­ется отлогая форма.

При нависающей форме вестибулярного ската для беспрепятственного на­ложения протеза на челюсть и создания функциональной присасываемости про­теза иногда производят альвеолотомию. Однако опыт показывает, что при нали­чии достаточной анатомической ретенции на челюсти (хорошо сохранившиеся альвеолярные отростки, глубокий небный свод и др.) хирургическая подготовка не обязательна. В этих случаях указанные образования обеспечивают механиче­скую ретенцию протеза.

Для беззубой нижней челюсти широко известна классификация Келлера (см. рис. 106). Он различает четыре типа атрофии.

Первый тип — челюсть с резко выраженной альвеолярной частью, пере­ходная складка расположена далеко от ее гребня.

Второй тип — резкая равномерная атрофия всей альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне гребня.