Аттачмены (замки и шарниры) Телескопические системы 4 страница

зубы верхней челюсти смещаются ниже кривой, а зубы нижней — могут находиться

выше. При исследовании альвеолярного отростка и пародонта смещенных зубов может быть выявлена различная клиническая картина перестройки: в одних случаях зубодесневая бороздка не изменена, отсутствует видимая атрофия кост­ной ткани, в других наблюдаются видимая атрофия, периодонтальные карманы и патологическая подвижность зубов. Альвеолярный отросток иногда увеличен в объеме.

При изучении зубочелюстных деформаций и клинических проявлений фено­мена Попова — Годона В. А. Пономаревой (1951) выделены две основные фор­мы патологии. Первая форма характеризуется тем, что одновременно со смеще­нием зуба отмечается видимое увеличение альвеолярного отростка без резорб­ции костной ткани, обнажения корня зуба и образования периодонтального кармана. Соотношение экстра- и интраальвеолярной части зубов остается неиз­менным (см. рис. 71).

При второй форме смещение зуба сопровождается явлениями атрофии тканей пародонта и обнажением цемента корня. В этой группе деформаций выделены две подгруппы. Первая характеризуется видимым увеличением аль­веолярного отростка при незначительной (в пределах '/4) резорбции пародонта. Во второй подгруппе увеличения альвеолярного отростка не отмечается, выяв­ляется резорбция тканей пародонта на уровне половины и более. Таким образом, для установления диагноза «частичная вторичная адентия, осложненная фено­меном Попова—Годона», можно использовать следующие критерии: 1) ча­стичное отсутствие зубов; 2) нарушение окклюзионной кривой (инфра- или супраокклюзионное положение зуба или зубов); 3) отсутствие снижения (уменьшения) окклюзионной высоты; 4) уменьшение расстояния (или полное его отсутствие) между окклюзионной поверхностью смещенного зуба и альвео­лярным отростком противоположной челюсти; 5) увеличение объема альвео­лярного отростка, наличие или отсутствие резорбции пародонта сместившихся зубов; 6) отсутствие изменений в твердых тканях и пародонте.

Данную патологию необходимо дифференцировать от: 1) частичной аден-тии, осложненной снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти; 2) частичной адентии, осложненной патологической стирае-мостью твердых тканей зубов (локализованная форма) и снижением окклюзион­ной высоты (рис. 73); 3) частичной адентии обеих челюстей, когда не сохрани­лось ни одной пары антагонирующих зубов.

Для того чтобы отличить феномен По­пова — Годона от этих поражений, необхо­димо определить соотношение зубных ря­дов, а также проанализировать характер v\x й№ъ\катота -да в, \\ат\\остйчес.таух. мюьеля^.. С этой целью после определения централь­ного соотношения челюстей диагностиче­ские модели фиксируют в окклюдаторе и исследуют выраженность окклюзионной кривой как во фронтальном отделе, так и в области жевательных зубов, а также вели­чину пространства между зубами, лишен­ными антагонистов, и альвеолярным отро­стком на беззубом участке. В тех случаях, когда при правильно восстановленной вы­соте нижнего отдела лица и фиксации нижней челюсти в центральном соотноше­нии челюстей отсутствуют деформация

окклюзионной кривой и смещение зубов, лишенных антагонистов, за окклюзион-ную плоскость, а также сохранено нормальное расстояние между зубами и без­зубым участком альвеолярного отростка можно отрицать наличие феномена и говорить об одной из перечисленных выше форм осложнений или частичной адентии. В повседневной практике эти осложнения часто отождествляют с фено­меном Попова—Годона, так как при произвольном смыкании челюстей (без учета высоты нижнего отдела лица) создается ложное представление, что зубы, лишенные антагонистов, сместились в дефект зубного ряда противоположной челюсти.

В процессе проведения дифференциальной диагностики следует помнить и о возможном сочетании феномена Попова — Годона с другими заболеваниями зубочелюстной системы. Так, например, вследствие потери всех жевательных зубов на нижней челюсти одновременно могут развиваться следующие осложне­ния: деформация окклюзионной кривой, снижение окклюзионной высоты и дистальное смещение нижней челюсти. В этом случае после восстановления высоты нижнего отдела лица и центрального соотношения челюстей с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками как во рту, так и на диагностиче­ских моделях степень смещения зубов в сторону дефекта, т. е. степень выражен­ности феномена, значительно уменьшается, но полностью не устраняется.

Следовательно, наличие или отсутствие феномена Попова — Годона и сте­пень деформации окклюзионной поверхности (кривой) могут быть установлены только после четкого определения центрального соотношения челюстей, изуче­ния диагностических моделей, проведения измерений с помощью устройства Суздальницкого — Копейкина.

Патогенез осложненной адентии. В основе наблюдаемых в клинике дефор­маций зубных рядов лежит единый процесс отрицательной перестройки костной ткани под влиянием измененной функциональной нагрузки. Функциональная нагрузка, воспринимаемая пародонтом и всей массой костной ткани челюстей, весьма вариабельна, и ее величина и направление изменяются в зависимости от местно возникающих патологических процессов: кариес, пародонт, заболева­ния слизистой оболочки. Функция жевания как основной фактор регуляции структуры функциональной системы изменяется при любых изменениях морфо­логии этой системы. В зубочелюстной системе, как ни в одной из подсистем орга­низма, важную роль играет структурно предопределенный вектор функцио­нальных нагрузок. Он постоянен при неизмененной (интактной) системе и весь­ма вариабелен при различных поражениях.

Рис. 74. Кривые общефункциональных упругих деформаций в пришеечной (I), средней (II) и верхушечной (III) зонах альвеолярной части нижней челюсти при нагрузке на вто­рой моляр.

Вектор функциональных нагрузок изменяется при многих поражениях зуба и зубных рядов, кроме того, функциональная нагрузка может возрастать или уменьшаться. С помощью тензометрических исследований установлено, что в процессе жевания костная ткань челюстей находится под двойным воздейст­вием: общего функционального напряженного состояния и функционального напряжения в стенках альвеол [Копейкин В. Н., 1980]. Так, при нагружении правого моляра в его пародонте возникает упругая деформация, и такая же де­формация, но другого знака и менее выраженная, отмечается в группе моляров противоположной стороны (рис. 74). Распределение деформации установлено и при наличии дефектов в зубном ряду. В области зубов, лишенных антагони­стов, сохраняется общефункциональное напряжение и отсутствуют напряжения вследствие местного воздействия. Это в свою очередь приводит к изменению характера деформации: вместо цикличных смещаемых деформаций на сжатие и растяжение остается в основном деформация растяжения. Этим можно объяс­нить не только изменение положения костных балочек, но и преобладание про­цесса рассасывания костной ткани над процессами образования.

Исследование упругой деформации костной ткани челюстей позволяет подтвердить и уточнить описанный Godon механизм перемещения зубов при потере части зубов, в том числе антагонистов. Исходя из правильного положе­ния, что зубная система представляет собой единое целое, Godon считал, что стабильность этой системы возможна лишь при сохранении непрерывности зуб­ных рядов. Каждый зуб имеет контакт с рядом стоящим, и при нагружении зуба это давление передается им по всему зубному ряду. Взаимоотношение каж­дого зуба с антагонистом и рядом стоящими зубами в момент функциональной нагрузки Godon представил в виде параллелограмма сил. При потере даже одного зуба направление сил, действующих на зубы, граничащие с дефектом, изменяются. Так, при потере антагониста зуб не испытывает идущей от него

272.

Рис. 75. Схема артикуляционного равновесия по Годону. Стрелками показаны направления ответных реакций костной ткани при окклюзионных контактах при интактном зубном ряде (а) и раз­личных вариантах отсутствия зубов (б, в, г).

нагрузки, а действие сил от соседних зубов как бы сти­мулирует продвижение за окклюзионную кривую. От­сутствие непосредственной нагрузки и действие боковых сил активизирует процесс костеобразования в периапи-кальной области [Пономарева В. А., 1959] и изменение направления костных балочек.

Godon разработал теорию артикуляционного рав­новесия и схему, объясняющую ее. Он впервые опреде­лил возможность перераспределения сил жевательного давления по зубному ряду и костной ткани и приблизил­ся к пониманию закономерностей биомеханики паро-донта. Правда, схема относится лишь к одному участку зубных рядов, тогда как изменения происходят во всей зубочелюстной системе (рис. 75).

Процессы перестройки костной ткани, как правило, протекают медленно, так как в ней при жевании сохра­няются общефункциональные упругие деформации и развиваются адаптационные механизмы, направленные на сохранение функций пародонта. Со временем проис­ходит срыв приспособительной реакции, который про­является развитием второй формы феномена Попова — Годона. В патогенезе феномена важную роль играет и отложение зубного камня, так как процесс самоочище­ния зуба затруднен из-за отсутствия движения пищево­го комка. Отложение зубного камня усугубляет процесс резорбции тканей маргинального пародонта.

Вследствие адентии и возникновения феномена, степень выраженности которого зависит от времени, прошедшего после потери зубов, и их количества, про­исходят изменения в мышечной системе, проявляющие­ся в первую очередь асимметрией тонуса и сократитель­ной силы. На стороне деформации изменения функции жевательных мышц выражаются в уменьшении силы напряжения мышц. На миограммах это проявляется резким снижением амплитуды зубцов. Небольшая ам­плитуда зубцов указывает на слабое напряжение мышц. Крутые подъемы и спуски кривых отражают быструю смену мышечных напряжений. Различия в характере зубцов свидетельствуют об аритмичном напряжении мышц. Продолжительность жевания увеличивается.

В основе наблюдавшихся в клинике двух видов деформаций лежит единый процесс перестройки кости как результат потери обычной для нее функциональной нагрузки. Функциональная нагрузка является важней­шим физиологическим раздражителем, поддерживаю­щим нормальный минеральный обмен и гистологиче­скую структуру костной ткани. В связи с этим всякое

отклонение как в сторону повышения, так и снижения механического давления на зубы отражается на динамике биохимического процесса в костной ткани че­люстей, нарушается равновесие процесса обновления костной ткани. Морфоло­гические исследования при деформациях первой и второй форм свидетельствуют о том, что при второй форме деформации щель периодонта шире, чем при первой. Процессы новообразования волокнистой кости компактной части стенки лунки при первой форме более выражены, чем в норме. Процессы перестройки губчато­го вещества, характеризующиеся истончением костных балочек и изменением их расположения по сравнению с нормой, при обеих формах имеют разную степень выраженности. Так, при деформации второй формы истончение костных балочек достигает большей величины и обнаруживается у большего количества костных балочек, чем при первой форме. Несмотря на клинически определяемое увеличе­ние альвеолярного отростка, увеличения количества костного вещества не про­исходит, а отмечается лишь построение новых, более тонких костных балочек с характерным вертикальным, а не горизонтальным их расположением.

В дальнейшем вследствие длительно существующей пониженной функции зубов перестройка костной ткани приводит к преобладанию атрофических про­цессов в недогруженном звене. Начальный период приспособления характери­зуется активизацией процесса костеобразования, особенно в апикальной об­ласти зубов, выключенных из функции, и смещением вследствие этого зуба за окклюзионную плоскость. В более позднем периоде отмечается преобладание атрофического процесса, что клинически проявляется обнажением шейки и корня смещенного зуба, причем начало процесса атрофии в виде резорбции греб­ней стенок лунок гистологически определяется еще при деформации первой формы. Другими словами, первая форма феномена со временем постепенно переходит во вторую, а следовательно, клинические формы деформации явля­ются стадиями приспособительной перестройки костной ткани в ответ на измене­ние функциональной нагрузки. Через 3 мес после утраты антагонистов выявля­ется жировая дистрофия периодонта, особенно ярко выраженная в клетках, рас­положенных около цемента зубов, лишенных антагонистов. Изменение условий функционирования зубов и челюстей после потери части антагонистов вначале вызывает сдвиги в обменных процессах челюстей, а в дальнейшем приводят и к морфологическим изменениям как в зубных, так и в околозубных тканях [Пономарева В. А., 1959; Миликевич В. Ю., 1984].

Изменения в нервных элементах челюстей при развитии деформации заклю­чаются в том, что наряду с нормальным строением нервных волокон в некоторых из них наблюдается гипераргерия и вакуолизация, а в отдельных волокнах костномозговых пространств отмечается фрагментация нервного волокна.

Лечение. Лечение больных с деформацией зубных рядов необходимо прово­дить последовательно: вначале обычно устраняют деформацию, а затем заме­щают дефекты коронковой части зуба или зубных рядов. Устранение деформа­ции осуществляют с помощью различных методов в зависимости от ее вида, степени выраженности и формы клинического проявления. С целью нормализа­ции окклюзионной поверхности и создания правильных окклюзионных соотно­шений при последующем протезировании применяют: 1) метод сошлифовыва-ния твердых тканей смещенных зубов; 2) метод последовательной дезокклю-зии; 3) аппаратно-хирургический метод — сочетание последовательной дезок-клюзии с предварительной кортикотомией; 4) хирургический метод — удаление смещенных зубов. В случаях смещения зубов в горизонтальной плоскости про­водят ортодонтическое лечение с применением раздвижных винтов или исполь­зуют составные мостовидные протезы.

Метод сошлифовывания твердых тканей. Этот метод приме­няют при лечении лиц старше 35—40 лет при смещении зубов за окклюзионную плоскость не более чем на половину вертикального размера зуба (зубов). Пока-

274-

заниями к сошлифовыванию яв­ляется вторая форма феномена Попова — Годона и безуспеш­ное применение метода дезок-клюзии.

С целью определения степе­ни сошлифовывания изучают диагностические модели или бо­ковые внеротовые рентгенов ские снимки, а также боковые телерентгенограммы. Проведя окклюзионную плоскость, опре­деляют, насколько зуб сместил­ся по отношению к ней, от чего зависит количество снимаемых с окклюзионной поверхности тканей. При анализе рентгено­грамм по положению линии оп­ределяют показания к депуль-пированию: проводят линию в том случае, если линия пересе­кает полость пульпы.

При небольшом смещении достаточно провести сошлифо-вывание в пределах эмали. Пос­ле этого необходимо провести курс фторлактерапии. Если при сошлифовывании необходимо снять и часть дентина, то одно­временно рекомендуется изгото­вить коронку.

Метод дезокклюзии. Метод показан при первой фор­ме феномена Попова — Годона у лиц не старше 35—40 лет. В основе его лежит создание прерывистого действия повышенного давления на вовлеченные в про­цесс зубы с помощью съемного лечебного протеза с опорно-удерживающими кламмерами. Вторичные деформации, развившиеся в интактных зубных рядах, устраняют с помощью временных капп. При моделировании окклюзионной по­верхности важно создать такие участки, которые действовали бы в направлении, необходимом для перемещения выдвинувшихся зубов. Каппа состоит не менее чем из двух коронок, причем опорные зубы не препарируют, а покрывают тол­стостенными коронками. Можно применять пластмассовые каппы. Разрушенные зубы, из-за которых произошло смещение антагонистов перед наложением капп, как правило, препарируют.

При смещении зуба в вертикальной и горизонтальной плоскостях можно также применять ортодонтические аппараты. Лечебный аппарат представляет собой пластиночный или бюгельный протез с накусочной площадкой, антагони-рующей со смещенными зубами и разобщающей прикус в остальных участках зубных рядов (рис. 76). При смыкании зубов, лишенных антагонистов, с наку­сочной площадкой высоту нижнего отдела лица устанавливают в каждом случае индивидуально, исходя из того, что щель между антагонирующими естествен­ными зубами должна составлять не более 2 мм. Действие лечебного аппарата (разобщающей пластинки) продолжается до тех пор, пока естественные зубные ряды не вступят в контакт.

Первичная дезокклюзия естественных зубных рядов на 2 мм после пере­стройки зубочелюстной системы не всегда обеспечивает полное выравнивание окклюзионной поверхности в области зубов, лишенных антагонистов, поэтому лечение проводят в несколько этапов. Ко второму и последующим этапам ле­чения переходят после того, как аппарат перестает действовать вследствие установления контакта между всеми зубами, а форма окклюзионной поверх­ности еще недостаточно выровнена и не полностью устранено смещение зубов. Второй и последующие этапы лечения заключаются в том, что на накусочную площадку наращивают новый слой быстротвердеющей пластмассы толщиной 1—2 мм. Слой пластмассы должен обеспечить разобщение естественных зубов опять же не более чем на 2 мм. Окклюзионное соотношение зубов регулируют таким образом до тех пор, пока не будет полностью ликвидировано смещение зубов. После выравнивания окклюзионной поверхности зубного ряда дефект зубного ряда противоположной челюсти замещают протезом, конструкция ко­торого зависит от показаний.

Поскольку при значительном смещении зубов, лишенных антагонистов, деформацию устраняют в несколько этапов, качественное последовательное наращивание накусочной площади с помощью пластмассы возможно только на съемном аппарате. Кроме того, съемный аппарат позволяет установить правиль­ный контакт со смещенными зубами и проводить коррекцию накусочной пло­щадки в направлении, благоприятном для перемещения смещенных зубов. Съемная конструкция аппарата дает возможность больному самому проводить гигиенический уход за полостью рта и Лечебным аппаратом, а врачу осущест­влять систематический контроль за ходом перестройки зубочелюстной системы.

При применении лечебного аппарата процесс перестройки костных структур происходит не только в костной ткани челюсти, зубы которой утратили антаго­нистов, но и в области дефекта зубного ряда противостоящей челюсти, а также в альвеолярном отростке верхней челюсти и в альвеолярной части нижней че­люсти в области разобщенных зубов. Последние в процессе лечения постепенно сближаются за счет увеличения вертикальных размеров челюстей. В результате этого в конце лечения отмечается незначительное увеличение степени резцового перекрытия, в связи с чем во время лечения необходимо проводить системати­ческий контроль за резцовым перекрытием. В том случае, если оно остается ми­нимальным, следует сменить конструкцию лечебного аппарата, чтобы препятст­вовать увеличению размеров альвеолярных отростков в области зубов-антаго­нистов. Процесс перестройки наиболее интенсивен в области альвеолярных от­ростков смещаемых зубов.

Выравнивание окклюзионной поверхности происходит вследствие пере­стройки костной ткани, а не за счет погружения или «вколачивания» сместив­шихся зубов. Об этом свидетельствует тот факт, что величина клинической ко­ронки не изменяется, а объем альвеолярного отростка значительно уменьша­ется. В основе перестройки костной ткани лежит процесс перегруппировки кост­ных балочек губчатого вещества в соответствии с направлением сил жеватель­ного давления, их зональное истончение и уменьшение количества балочек. Атрофия происходит на фоне активного обновления костных структур, т. е. процесс костеобразования не угнетается.

Длительность лечения зависит не только от степени деформации, но и от ко­личества сместившихся зубов, состояния пародонта зубов-антагонистов и осо­бенно от возраста пациента.

Аппаратно-хирургический метод. В случаях развития воспали­тельной реакции в группе сместившихся зубов и отсутствия явлений перестройки в альвеолярном отростке в течение 3—4 нед от начала лечения показано приме­нение и других методов лечения. К ним в первую очередь следует отнести аппа-ратно-хирургический [Гаврилов Е. И., 1984]. Его можно применять только при

первой форме феномена Попова — Годона и в отсутствие противопоказаний к хирургическим вмешательствам,

Лечение с помощью данного метода заключается в проведении частичной компактостеотомии и применении лечебного аппарата для дезокклюзиии. Час­тичную компактостеотомию (кортикотомию) проводят под местным обезболива­нием. Проведя П-образный или углообразный разрез, отступая на 0, 5 см от дес-невого края сместившихся зубов, откидывают слизисто-надкостничный лоскут. Компактную пластинку истончают борами с вестибулярной и небной сторон в виде буквы П. Поперечную линию кортикотомии проводят выше (для зубов верхней челюсти) проекции верхушек корней. Швы накладывают обычным спо­собом и дальнейшее лечение больного проводят по правилам ведения больного после оперативного вмешательства на альвеолярном отростке.

Хирургический метод. Удаление зубов как метод устранения дефор­маций применяют при второй форме феномена и значительном изменении окклю-зионной плоскости, а также при выраженной подвижности зубов или наличии хронических периапикальных процессов, не поддающихся консервативному ле­чению.

В случае резкой гипертрофии альвеолярного отростка, когда описанные выше методы не привели к желаемым результатам или не могут быть применены, показано удаление зубов, а также частичная резекция альвеолярного отростка или бугра верхней челюсти. Уровень резекции зависит от расположения верхне­челюстной (гайморовой) пазухи, поэтому перед операцией необходимо полу­чить боковые рентгеновские снимки пазухи с целью определения возможного объема оперативного вмешательства.

ГЛАВА 8

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА

Учение о заболеваниях тканей пародонта — пародонтоло-гия — как раздел клинической стоматологии находится в на­стоящее время в стадии интенсивного развития. Пародонтоло-гия изучает функцию, морфологию и физиологию тканей паро­донта в норме и при различных патологических состояниях, а также отдельные болезни тканей пародонта — их клинические проявления, этиологию, патогенез, диагностику и лечение, во­просы профилактики заболеваний и проблемы реабилитации подсистемы.

Выделяют следующие основные группы заболеваний паро­донта: 1) воспалительные и воспалительно-дистрофические— гингивиты, периодонтиты, пародонтиты (рис. 77, см. вклейку);

2) дистрофический процесс—пародонтоз (рис. 78, см. вклей­ку); 3) опухоли и опухолеподобные заболевания.

В структуре заболеваний пародонта преобладают воспали­тельные и воспалительно-дистрофические процессы, распрост­раненность которых среди лиц старше 35 лет в разных странах составляет от 40 до 75%. В отдельных районах частота этих за­болеваний достигает 80—100%. Следует учитывать, что в эту группу заболеваний входят и патологические процессы в паро-донте, развивающиеся после проведенного ортопедического ле­чения. Пародонтоз же — редкое заболевание и составляет 2—3% от всех заболеваний пародонта.

Систематизация заболеваний пародонта, данные о симпто­матике и генезе каждой нозологической формы патологии пародонта позволили обосновать комплексный подход к обсле­дованию и лечению больных, единую врачебную тактику и по­следовательность проведения лечебных мероприятий.

Решение вопросов диагностики (в частности ранней) и спе­цифики лечения в каждом конкретном случае, разработка и реальное обоснование мер профилактики заболеваний паро­донта опираются на данные об анатомо-физиологических особенностях подсистемы (строение зубочелюстных сегментов), физиологической функции зубочелюстной системы и связи ее с другими подсистемами и системами организма.

Пародонт — совокупность анатомических образований, связанных между собой генетически, морфологически и функ­ционально: десна, костная ткань альвеолярного отростка или альвеолярной части нижней челюсти, ткани пародонта и самого зуба. Некоторые авторы включают в понятие пародонта и тело

челюсти, что дает им основание говорить о зубочелюстном сегменте (Л. В. Куз­нецова, Л. Е. Кудрявцева, Л. А. Лякишева, С. С. Михайлов).

Различают четыре резцово-челюстных сегмента, два Клыковых, четыре пре-молярных и шесть молярных сегмента. К этим сегментам нельзя применить понятие «орган», так как они не являются самостоятельными анатомическими образованиями. Функционально-тканевый комплекс каждого сегмента с прису­щими ему индивидуальными особенностями входит составной частью в нижнюю или верхнюю челюсть, образуя зубочелюстную подсистему организма.

В настоящее время наибольшее распространение получил термин «паро-донт», но предпринимаются попытки заменить его термином «периодонт». При­веденное ниже краткое описание строения функционально-тканевого комплекса свидетельствует о несостоятельности этих попыток.

В пародонте различают маргинальную (краевую) и альвеолярную десну. Маргинальная (краевая) десна — зона слизистой оболочки, расположенной в пришеечной области зуба, границей которой в направлении к переходной складке является уровень гребня альвеолярного отростка. Клинически это опре­деляется зоной расположения десневого желобка. Отдельно в этой зоне выделя­ют межзубной сосочек, так как здесь чаще всего развиваются воспалительные процессы.

Структурными элементами маргинальной десны, которую часто называют маргинальным пародонтом, являются: слизистая оболочка, в зоне соединения которой с зубом образуется важное анатомическое образование — зубодесневая щель; круговая циркулярная связка зуба; вершины стенок альвеол и межкорне­вых перегородок.

Зубодесневая щель расположена между эмалью зуба и слизистой оболоч­кой, в которой различают ротовой эпителий, эпителий борозды и соединительный эпителий (эпителий прикрепления). Ротовой эпителий—это многослойный плоский эпителий, эпителий борозды — переходный от многослойного к соедини­тельному. Последние два вида эпителия в отличие от ротового не ороговевают. Соединительный эпителий состоит из нескольких слоев клеток, расположенных от дна десневой щели вдоль эмали до эмалево-дентинной границы, и обладает свойством быстро обновляться. Существует мнение, что связь между эпителием и эмалью физико-химической природы, а адгезия клеток осуществляется за счет макромолекул десневой жидкости. Эпителий борозды и соединительный эпите­лий обеспечивают защиту тканей пародонта от воздействия различных патоген­ных факторов. Нарушение связи соединительного эпителия с эмалью приводит к изменению защитных свойств, а в дальнейшем к образованию патологического кармана.

В десневой щели находится жидкость в количестве до 0, 06 мг. Жидкость образуется вследствие проницаемости кровеносных сосудов в зоне эпителиаль­ного прикрепления. Она по составу близка к сыворотке крови и содержит раз­личные по активности ферменты, белковые фракции, микроэлементы; реакция жидкости — нейтральная.

Альвеолярная десна расположена между десневым желобком и переходной складкой; в ней можно выделить неподвижный и пассивно-подвижный участки. По степени вовлечения в процесс альвеолярной десны судят о тяжести процесса.

Многослойный плоский эпителий десны состоит из базального и шиловид­ного (поверхностного) слоев. По данным Т. И. Лемецкой (1980), в 50% случаев эпителий ороговевает с появлением зернистого слоя (повышенное содержание кератогиалина), в 40% наблюдается паракератоз—уплощение клеток шило­видного слоя под влиянием механического воздействия. Мы расцениваем это как факт, доказывающий несостоятельность взглядов на слизистую оболочку как на ткань, не приспособленную к механическому давлению и трению.

Волокнистые структуры маргинального пародонта представлены коллагено-

выми, эластическими и аргирофильными волокнами, в комплексе составляю­щими «круговую связку зуба». Однако, по данным Feneis (1952), в маргиналь­ном пародонте имеется четырнадцать волокнистых пучков, идущих в различных направлениях. Зубодесневые волокна соединяют ближайшие к зубу участки десны с шейкой зуба. Циркулярные волокна окружают зуб и распределяют силу жевательного давления на большой площади. Интердентальные волокна соеди­няют щечную и язычные части межзубных сосочков и тем самым предотвращают их отклонение при горизонтальных нагрузках на зуб. Зубоциркулярные волокна идут от круговой связки зуба к зубу и удерживают его при нагрузках, дейст­вующих под углом. Перекрещивающиеся межкруговые связки направлены от одной круговой связки к другой в межзубных промежутках и образуют вокруг зубов как бы восьмеркообразные сплетения. Эти волокна не только надежно фиксируют зубы, но и способствуют перераспределению давления при жеватель­ных усилиях, действующих под углом. Эту же функцию выполняют межкруговые мезиодистальные, межзубные перекрещивающиеся и межзубные мезиодисталь-ные волокна.

Между компактной пластинкой стенки альвеолы и цементом корня распо­лагается своеобразный тканевый комплекс, именуемый периодонтом. Ткань пе-риодонта можно отнести к разновидности оформленной соединительной ткани. Периодонт отличается от плотной соединительной ткани разнообразием клеточ­ных элементов и состоит из волокнистых структур и прослоек рыхлой соедини­тельной ткани, в которых проходят нервные волокна, кровеносные и лимфатиче­ские сосуды. Ткани периодонта расположены по окружности корня и заключены в так называемую периодонтальную щель, ширина периодонтальной щели ко­леблется в пределах от 0, 15 до 0, 35 мм; она различна не только у отдельных зу­бов, но и на протяжении корня на разных его поверхностях. Так, в норме у груп­пы боковых зубов ширина периодонтальной щели составляет с вестибулярной стороны в пришеечной трети 0, 32 мм, в средней трети длины корня 0, 22 мм, в апикальной трети 0, 31 мм, с оральной стороны — соответственно 0, 54; 0, 28 и 0, 27 мм [Пономарева В. А., 1974]. Неравномерность ширины периодонтальной щели с различных сторон и на разных уровнях каждого зуба физиологически обоснована и способствует более равномерному распределению давления на альвеолярную часть тела челюсти, так как при нагрузках на зуб, направленных под углом, происходит наклонное смещение вокруг центра тяжести сечения зуба, который расположен на уровне трети длины корня от края альвеолы. Следова­тельно, при атрофических процессах в костной ткани альвеолы центр тяжести перемещается вдоль корня к верхушке, что приводит к увеличению длины плеча приложения силы (экстраальвеолярная часть зуба).