Патологического процесса в зубных рядах 2 страница

Диагностика вторичной частичной адентии несложна. Выявление дефекта зубного ряда, определение его класса, а также характер жалоб пациента еще не позволяют с определенностью говорить о наличии данной нозологической фор­мы. Диагноз «частичная вторичная адентия» можеть быть установлен только в тех случаях, если при проведении дополнительных исследований не установле­ны никакие другие изменения в органах и тканях системы.

Диагноз может быть следующим: «вторичная частичная адентия на верх­ней челюсти: IV класс — потеря центральных резцов, эстетический и фонетиче­ский недостаток» или «вторичная частичная адентия на нижней челюсти, II под­класс I класса, нарушение функции жевания».

В ходе диагностического процесса необходимо дифференцировать первич­ную адентию от вторичной. Для первичной адентии характерно недоразвитие участка альвеолярного отростка и его уплощение вследствие отсутствия зачат­ков зубов. Нередко первичная адентия сочетается с диастемой и тремами между зубами, аномалией формы зубов и эмали. Первичная адентия при ретенции, как правило, может быть диагностирована после рентгенологического исследования. Возможно выявить ее при пальпации участка альвеолярного отростка, но с последующим рентгенографическом подтверждением.

Неосложненная форма вторичной частичной адентии должна быть диффе­ренцирована от сопутствующих, сочетающихся с ней заболеваний. Просмотр за­болеваний пародонта (начальная стадия локального пародонтита без видимой картины воспаления и патологической подвижности зубов и в отсутствие субъек­тивных ощущений) и деформаций зубных рядов приведет к ошибочному выбору метода лечения.

В тех случаях, когда вторичная частичная адентия сочетается с патологиче­ской стираемостью твердых тканей коронок сохранившихся зубов, принципиаль­но важно установить, имеется или нет снижение высоты нижнего отдела лица. Это существенно влияет на весь план лечения. Диагноз в данном случае изменя­ется: «частичная вторичная адентия, осложненная патологической стираемо­стью и снижением окклюзионной высоты».

С целью лечения вторичной частичной адентии применяют мостовидные, съемные пластиночные и бюгельные зубные протезы. С их помощью можно пол­ноценно устранить фонетические и эстетические недостатки и морфологические нарушения в зубочелюстной системе и восстановить функцию жевания. Почти полное соответствие конструкции несъемных протезов естественному зубному

214-

Рис. 51, Разновидности несъемных протезов, применяемых для лече­ния вторичной адентии.

ряду создает предпосылки для быстрой адаптации пациентов к ним — от 2—3 до 7—10 дней (рис, 51). В отличие от несъемных конструкций съемные пласти­ночные протезы опираются на слизистую оболочку, которая по своему гистологи­ческому строению не приспособлена к восприятию жевательного давления. В связи с этим в данном случае процесс адаптации будет более сложным и дли­тельным —до 1—2 мес.

Возможность распределения и перераспределения жевательного давления между пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа по­является при применении бюгельных протезов. Определяемые клиникой конст­руктивные элементы бюгельного протеза позволяют исключить препарирование зубов. Сочетание гигиеничности и высокой функциональной эффективности вы­двинули эти виды зубных протезов в число наиболее распространенных лечеб­ных аппаратов. Практически любой частичный дефект зубного ряда может быть замещен бюгельным протезом.

В процессе откусывания и разжевывания пищи на зубы действуют различ­ные по продолжительности, величине и направлению силы жевательного давле­ния. Под влиянием этих сил в тканях пародонта и челюстной кости возникают ответные реакции. На знании этих реакций и влияния на них различных видов зубных протезов основаны выбор и обоснованное применение ортопедического аппарата или зубного протеза при лечении конкретного бо.п.нпго

При выборе конструкции зубного протеза и опорных зубов следует учиты­вать следующие клинические данные: класс дефекта зубного ряда, протяжен­ность дефекта, состояние пародонта всех оставшихся зубов, в том числе распо­ложенных рядом с дефектом зубного ряда и антагонистов, состояние (тонус) жевательной мускулатуры. На окончательный выбор конструкции лечебного ап­парата могут оказать существенное влияние тип прикуса и некоторые профес­сиональные привычки пациентов.

ЛЕЧЕНИЕ ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИИ НЕСЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

i

Мостовидные протезы как лечебное средство широко применяют при лече­нии частичной адентии и восстановлении функции жевания и речи. Данные виды протезов, так же как и другие лечебные аппараты, являются профилактическим средством, предназначенным для предотвращения заболеваний зубочелюстной системы, желудочно-кишечного тракта, нарушения психики. При этом важным условием является отсутствие побочного действия на систему и организм как самой конструкции протеза и его элементов, так и материалов, из которых изго­товлены протезы. Коррозионная стойкость, биологическая совместимость мате­риалов с тканями и средой организма определяет их клиническую пригодность. Несъемные протезы не должны нарушать гигиеническое состояние рта.

К современным конструкциям мостовидных протезов относят цельнолитые конструкции, облицованные композитными материалами (металлопластмассо-вые и металлокомпозитные протезы) или керамическими массами (металлокера-мические, металлоситалловые протезы). Различают несъемные и съемные ви­ды мостовидных протезов. В свою очередь несъемные протезы делят на два под­вида по способу фиксации и конструктивным особенностям опорных элементов. При применении первого подвида несъемных протезов в качестве опорных эле­ментов используют цельнолитые коронки, цельнолитые коронки с облицовкой, цельнолитые экваторные коронки и полукоронки, реже — цельнолитые штифто­вые зубы. Фиксацию таких протезов осуществляют с помощью специальных со­ставов цементов. Особенностью несъемных протезов второго подвида являются опорные элементы, выполненные в виде измененного опорно-удерживающего или двойного кламмера. Такие протезы фиксируют с помощью композитных клеящих материалов.

В качестве опорных элементов съемных мостовидных протезов используют различные варианты кламмерной системы или замковых креплений (аттачме-ны). Опорные элементы протезов фиксируют на естественных зубах или их кор­нях, а в последние годы и на различных видах имплантатов.

К конструктивным элементам несъемных и съемных мостовидных протезов, как к опорным частям, так и к телу (промежуточная часть), предъявляют весьма жесткие клинико-биологические требования. Они обусловлены тем, что данное лечебное средство фиксируется постоянно и в случаях даже небольших неточ­ностей в исполнении отдельных частей протеза при конструировании (либо допу­щенных врачом и техником ошибок) могут вызвать осложнения как в марги­нальном пародонте или пародонте опорных зубов, так и в слизистой оболочке альвеолярного отростка..

Как показали длительные клинические наблюдения, штампованные корон­ки, как цельнометаллические, так и облицованные акриловой пластмассой, име­ют ряд недостатков. Способ изготовления штампованных коронок не позволяет добиться точного охвата коронкой пришеечной зоны культи, а уровень погруже­ния этого края в десневую бороздку определяют ориентировочно, «на глазок».

216 -

Пружинящие свойства пришеечной зоны искусственной коронки позволяют фик­сировать ее на недостаточно отпрепарированные культи зуба. Экватор на этих коронках, как правило, плохо выражен. Перечисленные недостатки штампован­ных коронок обусловливают развитие воспалительных процессов в краевом па-родонте.

Методом штамповки нельзя добиться точного вопроизведения окклюзион-ной поверхности, что может вызвать перегрузку пародонта опорных или антаго-нирующих зубов. Применение коронок с облицовкой предопределяет удаление части вестибулярной стенки для размещения облицовочной пластмассы. Эта пластмасса набухает и становится проницаемой для микробов, что создает усло­вия для развития кариеса под коронкой, изменения цвета облицовки.

При использовании штампованных коронок применяют пайку для соедине­ния частей протеза. Такие штамповано-паяные протезы фактически содержат три вида сплавов металлов —металл коронки, припой и металл тела протеза. Несмотря на принадлежность их к одной группе сплавов (нержавеющая сталь, золотые сплавы), они различаются по составу за счет лигирующих компонентов и имеют различную структуру. Эти факторы создают условия для возникновения гальванических токов и выхода из сплавов микроэлементов (хрома, никеля, же­леза и т. п.). В зависимости от кислотно-основного состояния слюны индивидуу­ма уровень выхода ионов и величина гальванических токов колеблются в широ­ких пределах. Чувствительность к микротокам и ионам металлов различна, и при пользовании такими протезами может возникнуть одно из осложнений — галь­ванизм, непереносимость металлов или аллергическая реакция. В связи с совер­шенствованием технологии изготовления мостовидных протезов и разработкой методов высокоточного литья, созданием принципиально новых рецептур обли­цовочных материалов во многих странах отказались от применения штампова-но-паяных мостовидных протезов.

Высокая точность цельнолитых каркасов мостовидных протезов, примене­ние в качестве облицовочных материалов композитных и керамических масс, постоянное совершенствование клинических методик и технологических процес­сов позволило устранить побочное действие этих видов протезов, достичь дли­тельного лечебного и эстетического эффекта.

Методика получения двухслойного слепка дает возможность точно опреде­лить уровень расположения края коронки, его толщину и тем самым не нарушать физиологических процессов в десне, в слое прикрепленного эпителия, выполняю­щего барьерную функцию. Процесс моделирования восковой композиции и пре­цизионное литье в-сочетании со слоем фиксирующего цемента определенной толщины обеспечивают точный охват шейки зуба и плотное прилегание к уступу. Важно отметить, что объем стачиваемых тканей зуба под цельнометаллические литые коронки не отличается от такового при применении штампованных коро­нок. В ряде случаев он незначительно увеличен за счет создания конусности культи в 2—3 ° путем стачивания по периметру окклюзионной половины корон­ки. Этот угол заложен в алмазных борах. Цельнолитые коронки применяют на дистальных участках зубного ряда, которые не видны при разговоре и улыбке.

Объем стачиваемых тканей увеличивается при применении цельнолитых опорных коронок, облицованных керамической или композитной массой, но он также близок к объему тканей, снимаемых при изготовлении коронок по Белки­ну. Преимуществом облицованной цельнолитой коронки является неперфориро­ванный металлический каркас, что увеличивает прочность коронки и препятству­ет проникновению микробной флоры к культе зуба.

Облицовочный материал наносят, как правило, на все поверхности метал­лического каркаса, за исключением зоны в 1—2 мм с язычной или небной поверх­ности, где создают так называемую гирлянду. Допустимо на молярах верхней и нижней челюстей перенести эту «гирлянду» на щечную сторону для полной

имитации естественного зуба. Нанесение облицовочных масс на все поверхности позволяет получить выраженный косметический эффект, а за счет воссоздания абсолютно точной формы зубов благодаря послойному нанесению массы добить­ся точных окклюзионных соотношений.

В связи с созданием новой технологии тело (промежуточная часть) не­съемного мостовидного протеза претерпело ряд изменений. На первых этапах тело выполнялось точно по форме отсутствующего зуба седловидной формы. По­верхность, обращенную к слизистой оболочке, также облицовывали. Примене­ние этого метода обосновывали абсолютной индифферентностью облицовочных масс (особенно керамики), отсутствием набухаемости, весьма малой прилипае-мостью пищевых остатков и незначительным скоплением микробного налета. Однако клинический опыт показал, что такая форма тела протеза, так же как и любая вогнутая поверхность, обращенная к слизистой оболочке, способствует чисто механическому скоплению пищи и не обеспечивает достаточного самоочи­щения.

Изменение свойств ротовой жидкости (слюны) и уменьшение ее количества также приводят к ухудшению процесса самоочищения. Снижение защитных свойств слюны при уменьшении содержания лизоцима и секреторного IgA в со­четании со скоплением пищевых остатков вызывает воспаление слизистой обо­лочки под протезом. В связи с этим седловидная форма тела протеза противо­показана.

Эстетические и гигиенические требования к протезам обусловливают сле­дующее положение; на участках зубного ряда, видимых при улыбке и разговоре, искусственные зубы тела протеза должны быть выполнены по касательному ти­пу, а в области невидимых боковых зубов (премоляры, моляры) — по промывно­му типу. Применение касательного типа тела протеза определяет следующее требование: придесневой участок не должен перекрывать вестибулярный скат беззубого участка альвеолярного отростка и плотно прилегать к слизистой обо­лочке. Значительное по протяженности перекрытие ската альвеолярного отрост­ка обусловливает создание вогнутости на этом участке тела протеза, что ведет к скоплению пищевых остатков. Клинический опыт свидетельствует о необходи­мости выполнения следующих правил: чем шире беззубый участок альвеолярно­го отростка, тем меньше степень перекрытия касательной частью его вестибуляр­ного ската. Площадь части тела протеза, обращенной к слизистой оболочке, может быть уменьшена за счет уменьшения вестибулоорального размера восста­навливаемого зуба. Кроме того, эта поверхность должна быть выполнена слегка округлой формы и не иметь насечек, разделяющих границы восстанавливаемых зубов.

С целью достижения равномерных окклюзионных контактов при всех видах окклюзионных соотношений, предупреждения травмы пародонта опорных зубов и скола облицовочного материала несъемных протезов их необходимо конструи. ровать не в окклюдаторах, а в артикуляторах.

При применении современных конструкций несъемных протезов, фиксируе­мых с помощью цементов, важное значение имеют рекомендации по применению временных протезов из акриловых материалов. Данные протезы изготавливают до препарирования зубов. По слепкам получают модели и фиксируют в артику-ляторе (допустимо в окклюдаторе). На модели проводят обработку коронок опорных зубов, точно имитируя препарирование. Затем по обычному методу зуб­ной техник изготавливает протез из пластмассы. В клинике проводят препариро­вание опорных зубов, а затем осуществляют припасовку и фиксацию этого про­теза с помощью лечебных паст. С целью уточнения прилегания опорных коронок к культе зубов допустима перебазировка коронок с помощью самотвердеющей пластмассы. К изготовлению постоянного протеза приступают после нормализа­ции состояния краевого пародонта.

Применение временных протезов позволяет устранить дефект зубного ряда и эстетические недостатки после препарирования зубов, защитить от воздейст­вия температурных и химических раздражителей культю зуба, устранив тем са­мым болевые ощущения у пациента. При препарировании зуба снимают, а на отдельных участках полностью удаляют слой эмали, открывая доступ микроор­ганизмам к дентину и дентинным канальцам. Фиксируя коронку с помощью ле­чебной пасты, изолируют зуб от среды, а лечебная паста способствует образова­нию заместительного дентина и уменьшает реактивные изменения в пульпе. По­скольку при препарировании уничтожается экватор зуба и культя имеет неболь­шую конусность, временная коронка защищает краевой пародонт от травмы пищевым комком.

В момент препарирования может быть повреждена слизистая оболочка десневого края, что вызывает кровоточивость, а затем и развитие очага воспале­ния. В связи с этим слепок, полученный в день проведения препарирования, не будет точно воспроизводить рельеф десневого края и десневой щели, что впо­следствии обусловит неточность созданного металлокерамического каркаса. Кроме того, после устранения реактивного воспаления может произойти незна­чительная ретракция десны и край коронки не будет соответствовать уровню десневой щели.

Весьма важным этапом планирования несъемных протезов является стати­ческий и клинический анализ, который заключается в том, что устанавливают, как ведут себя протез и опорные зубы при воздействии функциональной нагруз­ки на различные участки. Из кинетики протеза и биомеханики пародонта можно сделать выводы, служащие основой для обоснования конструктивных особен­ностей протеза и заключения о границах применения несъемных протезов.

При применении несъемного мостовидного зубного протеза необходимо учи­тывать следующие моменты: 1) опоры этих протезов подвижны при нагрузках за счет эластичности волокон периодонта, сосудистой системы и наличия перио-донтальной щели опорных зубов; 2) пародонт зубов при ношении мостовидного несъемного зубного протеза испытывает как вертикальные осевые нагрузки, так и нагрузки под различным углом к осям зубов в связи со сложным рельефом окклюзионной поверхности опор и тела протеза и характером жевательных дви­жений челюсти; 3) в опорных элементах мостовидного протеза, его теле и паро-донте при нагрузке возникают внутренние напряжения сжатия и растяжения. Нагрузка развивается не только во время жевательных движений, но и при гло­тании слюны и установлении зубных рядов в центральной окклюзии. Эти нагруз­ки следует рассматривать как циклические, вызывающие сложный комплекс ответных реакций пародонта.

Несъемный мостовидный зубной протез с двусторонними симметрично расположенными опора­ми следует рассматривать как жестко укрепленную балку на упругом основании [В. Ю. Миликевич, В. Н. Копейкин, 1988].

Нагрузка К, приложенная в центре промежуточной части (тела) мостовидного протеза, равно­мерно распределяется между опорами (Р i. Pa) (рис. 52):

K=P|+P2; P]==P2.

Сила К при приложении к телу мостовидного протеза вызывает момент вращения (М), который равен произведению величины силы (К) на длину плеча (а или б). Поскольку при приложении силы К в центре тела мостовидного протеза плечи а и б равны, то два момента вращения (К-а и К-б), имея противоположные знаки, уравновешены. Если же сила К перемещается по направлению к од­ной из опор, то момент вращения и нагрузка в зоне этой опоры увеличиваются, а у противоположной уменьшаются.

Нагрузка на опорный зуб всегда пропорциональна расстоянию от опоры до места приложения силы. Если жевательное давление совпадает с функциональной (физиологической) осью одного из опорных зубов, то этот зуб несет полную нагрузку, а во второй опоре сила К приближается к нулю.

Опоры под действием нагрузки перемещаются — погружаются в глубь лунки зуба (по направ­лению к дну альвеолы) до тех пор, пока не возникнут равновеликие, но противоположно направ­ленные силы волокон пародонта (пародонтальные силы). Устанавливается биостатическое равнове-

Рис. 52. Статика биомеханической системы мостовидный несъемный зубной протез — па-родонт при приложении силы по середине между осями опор (А) и при смещении точки приложения силы к одной из опор (Б). Объяснение в тексте.

сие сил — приложенного усилия и упругой деформации волокон периодонта. Эту связь можно определить статически двумя направленными друг против друга противодействующими моментами системы мостовидный протез — пародонт. После устранения нагрузки опоры вновь возвращаются в исходное положение.

Под действием вертикальной нагрузки и нагрузки под углом при боковых движениях челюсти в теле мостовидного протеза возникают прогиб и крутящий момент. В результате этого опоры испы­тывают наклоняющий момент.

На внутренней стороне опор волокна периодонта сжимаются (+), на наружной — растягива­ются (—), находясь в уравновешенном состоянии. Степень отклонения опор от исходного состояния зависит от параметров тела мостовидного протеза, выраженности бугров на окклюзионной поверх­ности, величины перекрытия тела мостовидного протеза, в области передних зубов. Чем жестче тело мостовидного протеза, менее выражен рельеф жевательной поверхности и меньше величина фрон­тального перекрытия, тем меньше отклонение опорных зубов.

Основные положения статики, приведенные в отношении мостовидного зубного протеза, обус­ловливают необходимость систематизировать типы мостовидных протезов в зависимости от распо­ложения опор, их количества и формы промежуточной части. Так, в зависимости от расположения опор и их количества необходимо выделять пять типов мостовидных протезов: первый — мостовид­ный протез с двусторонней опорой; второй — с промежуточной дополнительной опорой; третий — с двойной (медиальной или дистальной стороны) опорой; четвертый — со спаренными двусторонни­ми опорами; пятый — с односторонней (медиальной или дистальной стороны) консолью.

Форма зубной дуги различна во фронтальном и в боковых отделах, что, естественно, отражает­ся и на промежуточной части мостовидного протеза. Так, при замещении передних зубов промежу­точная часть имеет аркообразую форму-и, наоборот, в области жевательных зубов — более прямоли­нейную. При замещении дефектов зубного ряда, расположенных во фронтальном и боковом отделах, одним мостовидным протезом промежуточная часть последнего имеет комбинированную форму — аркообразную и прямолинейную.

В связи с наличием в конструкции мостовидного протеза консольного элемента, аркообразной формой тела мостовидного протеза, различным направлением осей опорных зубов в силу их анатоми­ческого расположения в зубном ряду существенно увеличивается деформация тканей пародонта, что необходимо учитывать при обосновании лечения мостовидными протезами и выборе количества опор. Так, в частности, при включении консольного элемента необходимо учитывать длину рычага, проти­водействующего рычагу приложенной силы (рис. 53).

Принято считать, что чем плечо е (М i = P i • е) длиннее плеча консоли с (М 2 = К • с), тем больше оно противодействует эксцентрической нагрузке на консоль. При укорочении протяженности тела протеза на опорный зуб около консоли падает значительное давление, он становится точкой вращения, а пародонт дистального зуба испытывает «растяжение», «вывихивание» или момент вра­щения с отрицательным знаком.

При дугообразной форме тела мостовидного протеза приложенная сила К всегда действует в эксцентричном вертикальном направлении относительно опор (клыков, премоляров). Чем больше радиус дуги, тем больше отрицательное действие момента вращения на опоры. Момент вращения выражают как М=К-а, где а — расстояние от тела протеза до линии, соединяющей опоры. Сила К создает момент «опрокидывания», и в пародонте опорных зубов возникает повышенная деформа­ция. С целью нейтрализации этого отрицательного компонента необходимо включить дополнитель­ные опоры мостовидного протеза.

При прямолинейной форме тела мостовидного протеза в области боковых зубов вертикальное (центрическое или эксцентрическое) жевательное давление воспринимается сложным рельефом жевательной поверхности, где скаты бугров представляют собой наклонные плоскости. Сила К по

220'

Рис. 53. Статика системы мостовидный несъем­ный зубной протез — пародонт с консольным элементом. Объяснение в тексте.

закону параллелограмма сил разлагается на две составляющие, результирующие силы которых вызывают момент вращения. Последний, ничем не компенсируемый, приводит к вестибулоральным отклонениям опорных зубов.

В состоянии биостатического равновесия моменты вращения равны между собой: М i = М г;

их величина не превышает величину упругой деформации волокон периодонта. С целью поддержания этого равновесия при моделировании жевательной поверхности следует создавать однотипные скаты вестибулярных и оральных бугров, не нарушая при этом окклюзионных соотношений. В качестве компенсации отрицательного действия момента вращения можно рассматривать подключение допол­нительных опор, лежащих в другой плоскости, в частности клыков или третьих моляров.

Возможность лечения адентии мостовидными протезами основывается на общебиологическом положении о наличии в тканях и органах человека физиоло­гических резервов. Это позволило В. Ю. Курляндскому выдвинуть концепцию о «резервных силах пародонта», которая находит подтверждение при анализе ре­зультатов исследования выносливости пародонта к давлению — гнатодинамо-метрии. Предел выносливости пародонта к давлению — пороговые нагрузки, увеличение которых приводит к возникновению боли, равен для премоляров 40— 50 кг, для моляров — 60—75 кг. Однако в естественных условиях при откусыва-нии и разжевывании пищи человек не развивает усилий, вызывающих боли. Сле­довательно, в естественных условиях часть выносливости пародонта к нагрузке постоянно реализуется, а часть — это физиологический резерв, используемый при экстремальных состояниях, в частности при протезировании.

Величина и направление нагрузки на пародонт опорных зубов находятся в прямой зависимости от состояния пародонта зубов-антагонистов. В естествен­ных условиях величина пищевого комка между зубами не превышает протяжен­ности трех-четырех зубов, поэтому можно считать, что максимальная нагрузка, например в области жевательных зубов, зависит от суммарной выносливости пародонта второго премоляра и двух моляров, в области передних зубов — двух центральных и двух боковых резцов.

Поскольку удельное жевательное давление больше в пародонте одиночно стоящих зубов-антагонистов, то сократительная сила жевательной мускулатуры будет регулироваться именно через пародонтомускулярный рефлекс последних. Если антагонистом является мостовидный протез, то величина воздействия рав­няется суммарной величине выносливости пародонта опорных зубов. Если анта­гонистом является съемный пластиночный протез, то принято считать, что функ­циональная нагрузка не превышает 50% силы пародонта естественных зубов.

Показаниями к применению несъемных протезов служат включенные де­фекты зубного ряда, т. е. те клинические случаи, когда дефект ограничен с двух сторон зубами. В зависимости от протяженности и топографии дефекта (коли­чество удаленных зубов и функциональная ценность сохранившихся зубов) оп­ределяют возможность использования несъемных зубных протезов. Несъемные зубные протезы применяют для лечения частичной вторичной (и первичной) адентии в следующих случаях: 1) потеря одного — четырех резцов; 2) потеря клыка; 3) потеря премоляра или премоляров; 4) потеря двух премоляров и пер­вого моляра; 5) допустимо при потере на одной стороне челюсти двух премоля-

ров, первого и второго моляра при сохраненном и хорошо развитом третьем мо­ляре.

Противопоказано применение несъемного мостовидного протеза такой про­тяженности при наличии рудиментарного третьего моляра с плохо развитой кор­невой системой. В этих случаях необходимо восполнять дефект съемным про­тезом.

Включенные дефекты при частичной адентии не всегда являются показани­ем к изготовлению несъемных видов протезов. Например, отсутствие клыка, двух премоляров и моляра на одной или двух сторонах челюсти также считается включенным дефектом. Однако при столь протяженных дефектах применение несъемных видов протезов противопоказано. Недопустимо использование мос-товидных протезов при потере резцов и клыков. Изготовление мостовидных про­тезов с опорными коронками на первые премоляры, как правило, приводит к пе­регрузке премоляров.

Абсолютным противопоказанием к применению протезов консольного типа независимо от количества избранных опорных зубов являются концевые дефек­ты, ограничивающие протяженность зубного ряда.

Несъемные протезы консольного типа допускается использовать для заме­щения лишь одного потерянного зуба и только при включенных дефектах зубно­го ряда. Опорными зубами при таких дефектах являются центральный резец верхней челюсти при потере симметричного зуба или бокового резца, клык при потере бокового резца, первый премоляр при потере клыка, второй премоляр при потере первого, первый моляр при потере второго премоляра. При этом следует придерживаться правила: при замещении консольными протезами дефектов в области жевательных зубов опорный зуб должен находиться дистально по отношению к дефекту, а от фасеточной части консоли следует отвести окклю-зионную накладку и расположить ее на стоящий впереди зуб. Окклюзионную накладку фиксируют с помощью композитных материалов. Этими дефектами ограничивается применение несъемных протезов консольного типа. Протезы консольного типа не используют в группе резцов нижней челюсти.

Использовать в качестве опорных зубов для несъемных протезов можно ли­бо интактные зубы с непораженным пародонтом, либо те зубы (или их корни), каналы которых хорошо запломбированы: пломбировочный материал находится точно у верхушки корня или выведен за ее пределы. С этой целью нельзя исполь­зовать зубы с хроническими периапикальными процессами, даже если клиниче­ски они не проявляются, и запломбированные зубы, если пломбировочный мате­риал не доведен до верхушки зуба, так как дополнительная нагрузка от тела про­теза может вызвать обострение процесса. Такие зубы подлежат повторному ле­чению с обязательным доведением пломбировочного материала до верхушки корня (в ряде случаев предварительно проводят курс физиотерапии). К ортопе­дическому лечению приступают не ранее чем через неделю после окончания лече­ния периапикальных процессов. Если коронка зуба восстановлена пломбой или вкладкой, то следует проверить зондом плотность прилегания ее к зубу. При об­наружении размягченных участков, о чем свидетельствует погружение зонда в полость, следует предварительно устранить дефект. Результат исследования коронки зуба заносят в одонтопародонтограмму, где в графе напротив порядко­вого номера зуба ставят П (пломба).