Металлокерамические коронки

По физико-химическим свойствам и биологической индифферентности, эстетике металлокерамические коронки находят все большее распространение.

Показания. Металлокерамические коронки показаны на резцах, верхних и нижних клыках, когда по механическим причинам невозможно применять фарфоровые коронки, например при нарушении прикуса, при большом фрон­тальном перекрытии и с целью исправления аномалии формы и величины зубов. Металлокерамические коронки показаны также на-премолярах и молярах с живой пульпой, когда они видны при широкой улыбке. Металлокерами­ческие коронки показаны при кариесе корневого цемента и клиновидных дефектах. Фарфор — совместимый материал со слизистой десны, поэтому может быть с ней в контакте.

Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических коронок следующие: препарирование зубов, получение слепков, изготовление временных коронок на препарированные зубы, отливка разборных моделей, изготовление пластмассового колпачка на модели препарированных зубов — моделирование металлического каркаса, отливка металлического каркаса^ припасовка каркаса во рту, облицовка керамикой, припасовка готового протеза, фиксация протеза.

Препарирование зубов. При подготовке зубов к металлокерамическим коронкам проводится значительное препарирование по аналогии для фарфоро­вых коронок. X. А. Каламкаров (1984) рекомендует минимальную глубину препарирования для режущего края центральных резцов верхней челюсти 1—1, 2 мм, для боковых резцов 0, 8—1 мм, для окклюзионной поверхности клыков и премоляров обеих челюстей 1, 2—1, 4 мм, для моляров 1, 3—1, 5 мм. Объем сошлифовываемых тканей определяют из расчета толщины металли­ческого каркаса 0, 3—0, 4 мм и слоя облицовки — 0, 8 мм.

Важным является принцип формирования края металлокерамических коро­нок, уровень его расположения, конфигурация и толщина края, а также методы препарирования опорного зуба без уступа или с созданием уступа в пришеечной области, его форма, ширина и протяженность по периметру.

По этому комплексу вопросов А. Ю. Малый (1989) получил сведения весьма ценные для практического врача. В частности, он определил, что десневой край имеет характерные контуры и расположен на различном уровне от эпителиального прикрепления, что и определяет глубину десневой щели.

Методом измерения клинической десневой щели установлена неодинаковая ее глубина у разных зубов и на различных ее участках. По всей вестибулярной поверхности резцов глубина десневой щели находится в пределах от 0, 25 до 1 мм, клыков от 0, 25 до 1, 25 мм, премоляров—от 0, 5 до 1, 25 мм. Глубина десневой щели в области межзубных сосочков наименьшая у премоляров и составляет 0, 75±0, 25 мм, в области сосочков с медиальной стороны у цент­ральных резцов и клыков — от 1, 25 до 1, 5 мм, с дистальной стороны централь­ных резцов, медиальной и дистальной сторон боковых резцов от 1 до 1, 5 мм, с дистальной стороны клыка — 1, 0±0, 25 мм.

Ширина щели определяется по отведению от тканей вуба десневого края, в котором при этом не развиваются явления ишемии. Десневой край отводится от твердых тканей на 0, 1—0, 4 мм. Чем меньше глубина десневой щели, тем меньше ее ширина и тоньше десневой край. Край коронки неЦ должен достигать дна десневой щели, чтобы не соприкасаться с эпителиальны»? прикреплением и не оказывать на него давления. Толщина края коронки;

вводимого в десневую щель, не должна превышать ее ширину, т. е. геометри­ческие параметры края коронки не должны превышать физиологические пара­метры десневой щели. ' - Наименьшая допустимая толщина края металлического колпачка иадплава

КХС 0, 3—0, 2 мм, из сплава Вирон — 0, 4 мм. Дальнейшее истончение создает условия деформации края, а следовательно, и скола керамического слоя. Минимальная толщина керамического покрытия в области края 0, 3 мм. Расхождение между геометрическими параметрами десневой щели, шириной и объемом края металлокерамической коронки находится в пределах 0, 4— 0, 8 мм. Для нивелирования параметров щели и края коронки при субгингиваль-' ном его расположении возможны два пути: при препарировании зуба без уступа — истончение края коронки и препарирование зуба с уступом.

Учитывая, что десневая щель имеет треугольную форму и сужается по направлению к эпителиальному прикреплению, край коронки, вводимый в десневую щель, должен быть сведен «на нет» или истончен за счет керами­ческого покрытия на участке погружения.

Второй путь нивелирования размеров края коронки с геометрическими параметрами десневой щели — это обработка культи зуба с созданием уступа. Уровень уступа, т. е. глубину погружения, определяют в зависимости от глубины зубодесневой щели, ширину уступа — в зависимости от состояния края свобод­ной десны и ширины щели. При глубине десневой щели до 0, 25 мм и плотной, на­тянутой свободной десне, т. е. при малой ширине щели, край коронки в нее вво­дить не следует. При этом виде препарирования зуба начало уступа выше десне­вого края на 0, 5 мм, а окончание уступа — на уровне края десны. Такой откры­тый вестибулярно уступ-скос позволяет разместить керамический материал необходимой толщины и обеспечить плавный переход с края коронки на ткани

зуба.

На аппроксимальных стенках зубов верхней челюсти уступ-скос создается частично. Он повторяет контуры десневого сосочка и находится.на уровне половины глубины щели.

При глубине десневой щели более 0, 25 мм и легкосмещаемом десневом крае (ширина щели до 0, 4 мм) начало скоса находится на уровне края десны, а окончание — на уровне середины десневой щели. Такое препариро­вание предусматривает сохранение тканей зуба у дна десневой щели и тем самым исключает контакт или давление на зону эпителиального прикрепления.

С целью исключения травмы края десны при создании субгингивального скоса разработан новый способ препарирования пришеечной зоны. После дозированного сошлифовывания твердых тканей и создания предварительного прямоугольного уступа на уровне десневого края формируется скос при сохра­ненной эмалевой стенке, которую затем скалывают.

Пришеечный уступ может быть равномерным круговым со всех сторон или только с вестибулярной стороны, в отдельных случаях уступ не создается. Уступ уменьшает возможность раздражения тканей десны краем коронки, увеличивает прочность коронки и улучшает эстетические требования, так как позволяет нанести на данные участки более толстый слой фарфора. При субгингивальном расположении края коронки формируется уступ-скос под углом 135°, периферийный край которого должен находиться на середине глубины десневой щели.

При препарировании без уступа необходимо учесть, чтобы фарфоровое покрытие было достаточной толщины, чтобы придать необходимый оптимальный цвет и прочность.

Препарирование вертикальных стенок осуществляют алмазным бором. Им препарируется и пришеечная область и создается уступ. Затем специальным бором окончательно формируем уступ.

Для облегчения препаровки и углубления порога уступа необходимо применять средства, которые оказывают на ткани десны сосудосуживающие и дубящие действия. После освобождения десневого кармана от ретракцион-ного кольца, тщательно осматривается лришеечная часть зуба с целью проверки

качества формирования порога уступа. Для раскрытия десневои щели.в последнее время отдается предпочтение способу с помощью водно-воздушной струи.

Окклюзионная поверхность металлокерамических коронок должна пов­торять рельеф жевательно-режущей поверхности естественных зубов. Давление во время жевания должно падать перпендикулярно на жевательную поверх­ность зуба.

В зависимости от формы и положения зуба, вида прикуса и поставлен­ной задачи препаровка зубов для металлокерамических коронок осуществляется дифференциально.

Препарирование верхних передних зубов. Фронтальные верхние зубы представляют хорошие условия для применения металлокерами­ческих коронок. Когда они имеют нормальную анатомическую форму и вели­чину, то у шейки зуба во время препарирования создается круговой уступ не более 0, 8 мм и равномерно снимается ткань на глубину 1, 5 мм, что позволяет применять коронку, состоящую из двух слоев (металл и фарфор), восстановить его первоначальный объем и форму.

При глубоком резцовом перекрытии, а также, когда толщина коронки в вестибуло-оральном направлении имеет сравнительно маленькие размеры, условия для препарирования небной поверхности зуба ограничены. Поэтому указанная поверхность зуба покрывается только металлом. Данная конструкция металлокерамической коронки менее эстетична, но с высокими показателями механической прочности. Важно выдержать при этом одно из основных пра­вил—место перехода керамической облицовки в металлической каркас не должен совпадать с линией смыкания зубов-антагонистов. В зависимости от окклюзионных взаимоотношений передних зубов, небная поверхность ко­ронки верхних зубов может быть полностью или только на '/2 от шейки метал­лической.

Независимо от формы зуба значительное препарирование осуществляется только в безопасных зонах. В остальных участках снятие твердых тканей осуществляется как для литой коронки. Когда создают уступ только с вести­булярной стороны, его постепенно суживают к контактным поверхностям. Если создается уступ на контактных поверхностях, то он должен находиться на уровне межзубных сосочков. На язычной поверхности он располагается на уровне края десны. После препарирования зуба его стенки должны быть гладкими и без острых углов.

Препарирование нижних передних зубов. При препаровке формируют культю, которая позволила бы создать минимальную толщину металлической части коронки и фарфорового покрытия с необходимой механи­ческой сопротивляемостью.

Из-за маленького объема коронковой части зуба и близости к поверхности полости пульпы условия для изготовления металлокерамических коронок на пе­редних зубах нижней челюсти с точки зрения эстетики менее удовлетворитель­ны, что часто обусловливает необходимость предварительной депульпации.

С целью наиболее экономного снятия тканей зуба снимаем больше ткани с вестибулярной поверхности и режущего края. Язычная поверхность менее видна.

Препарирование верхних премо ля р о в. При подготовке верхних премоляров снимается больше тканей с вестибулярной поверхности. Для этих зубов также допускается создание уступа на уровне шейки зуба или с незначительным углублением его под край десны. На молярах и премолярах металлокерамические коронки часто изготавливаются без уступа.

: С целью обеспечения необходимой толщины фарфорового покрытия на ме­талле сошлифовывают несколько больше вестибулярный бугор. Когда предус-

матривается покрытие всей жевательной поверхности слоем фарфора, глубокое сошлифовывание осуществляют по всей окклюзионной поверхности.

Препарирование нижних премоляров. Нижние премоляры препарируются так, чтобы будущая металлокерамическая коронка была покры­та фарфором не только с вестибулярной стороны, но и с окклюзионной и язычной поверхности. При этом исходят из тех соображений, что окклюзионная поверх­ность видима во время открывания рта. С окклюзионной поверхности сошли-фовывается около 2 мм с сохранением рельефа жевательной поверхности зуба.

Так как первый нижний премоляр является полностью видимым, вестибу­лярная, окклюзионная и часть язычной поверхности покрывается фарфором. В отдельных случаях второй премоляр покрывается фарфором только на вести­булярной поверхности, так как нижняя губа закрывает его в пришеечной части.

Препарирование верхних моляров. Препарирование моляров верхней челюсти для металлокерамики осуществляется аналогично, как на верх­них премолярах. В зависимости от степени видимости моляров у каждого паци­ента поверхности, которые надо покрыть фарфором, различны. Поэтому уступ Делается в этих зонах более выраженным по глубине и по длине. Целесообразно у первых моляров фарфор наносить по всей поверхности, у вторых моляров с небной стороны с частичным переходом на окклюзионную поверхность.

'При препарировании нижних моляров снимается с окклю­зионной поверхности зуба 1, 5—2 мм, в то время как другие поверхности препа­рируются по аналогии с премолярами.

Эстетическое преимущество металлокерамических коронок на молярах бесспорно. Однако в последние годы наметилась тенденция крайние в зубном ряду третьи или вторые моляры покрывать цельнолитными металлическими коронками. Это обусловлено необходимостью более точного сохранения ок­клюзионной высоты, особенно в случаях применения керамических протезов в группе передних зубов. Такой подход способствует профилактике раскола перед­них коронок.

Проверка конструкции. Полная литая коронка, как и колпачок, равномерно покрывают коронковую часть препарированного зуба. Форма колпачка создается специальным моделировочным воском на комбинированной модели. Толщина должна быть равномерной и равной 0, 35—0, 4, мм. На уровне шейки моделирует­ся уступ, который может быть круговым или только на вестибулярной стороне зуба. Когда не представляется возможным или нет необходимости препариро­вать зуб с уступом, то во время моделировки создается маленький уступ на уров­не десневого края. Это особенно показано на боковых резцах верхней челюсти, а также на центральные и боковые резцы нижней челюсти, которые из-за ма­ленького объема и близости пульпы не дают возможности создать на зубе уступ необходимой глубины: '

В отдельных случаях для того, чтобы достигнуть максимального эстетиче­ского эффекта, на колпачке не создается уступ и его край заканчивается на сере­дине уступа зуба. На оставленной свободной половине уступа наносится фарфо­ровая масса до десневого края и таким образом металлический слой является

скрытым.

Продолжение края колпачка за уступом обеспечивает краевое перифери­ческое смыкание, увеличивается степень ретенции коронки и исключаются усло­вия для развития вторичного кариеса.

Окклюзионная поверхность колпачка на боковые зубы моделируется с уче­том ^охранения равномерного пространства для нанесения фарфоровой массы. Поетому толщина колпачка моделируется неравномерной толщины. Это необходимо

хдлдля сведения внутренних напряжений в фарфоре до минимума и недопу-щения появления микротрещин. Таким образом, на премолярах и- молярах

колпачки моделируются с учетом окклюзионного взаимоотношения с зубами-антагонистами.

Если нет возможности значительного препарирования окклюзионной по­верхности опорного зуба, вся жевательная поверхность или лишь ее незначи­тельная часть изготовляется только из металла.

Металлокерамические коронки должны соответствовать ряду требований. Количество обжигов должно быть минимальным. Многократный нагрев может привести к изменению цвета и рекристаллизации фарфоровой массы, что приво­дит к изменению коэффициента теплового расширения. Вследствие этого возни­кают условия для возникновения трещин в фарфоровом слое, особенно в про­цессе охлаждения. Для неблагородных сплавов очень важно соблюдать режим медленного охлаждения. Фарфоровые края не должны быть остроконечными, поскольку они легко выкрашиваются и образуют трещины по всему краю. Нане­сенный фарфоровый слой на металлической основе должен быть повсюду равно­мерен. Неравномерно нанесенный фарфоровый слой в зонах утоньшения создает концентрацию напряжения (слабые места), в которых при нагрузках могут воз­никнуть трещины, а после обжига в этих участках возникают внутренние напря­жения.

Специфика металлокерамического протезирования требует обязательно проверить конструкцию в полости рта после второго обжига, т. е. обжига ден-тинного слоя. Применение при этом чрезмерных усилий не допустимо. Все. ста­рания должны быть направлены не на применение усилий, а на преодоление неточностей в работе, в частности некачественное препарирование зубов, не­точности при получении слепков и моделей и др. Затем проверяется соответствие в области шейки зуба, соотношение с антагонистами. Окклюзионные контакты с зубами-антагонистами должны быть равномерными и плавными на всем про­тяжении и при всех движениях. С этой целью вначале проверяют соотношение коронки с зубами антагонистами в состоянии центральной окклюзии. При завы­шении прикуса или наличии чрезмерно плотного контакта на отдельных участ­ках окклюзионной поверхности их устраняют пришлифовыванием. Затем прове­ряют наличие или отсутствие неравномерных контактов при передних и боковых окклюзиях.

Для маркировки преждевременных контактов между металлической корон­кой и стенкой культи зуба применяется стомалгин, сиэласт-3, ксантопрен. Для этого слепочный материал вводится в коронку и надевается на культю зуба. С самого начала становится заметным, что металлическая коронка легко сколь­зит по культе зуба. При выталкивании слепочного материала образуется скоп­ление материала в придесневой области. После выведения протеза представ­ляется выявить участки с плотным контактом, которые необходимо устранить путем сошлифовывания цилиндрическим бором. Пробу повторяют до тех пор, пока не достигнут равномерной толщины слоя слепочного. материала, а также тонкого слоя по всей внутренней поверхности коронки.

Хорошие результаты могут быть также получены при использовании хлоро­форма, в котором растворяют гуттаперчу. Этот раствор беловатого цвета нано­сится с помощью маленькой ватной турунды по всей внутренней поверхности металлической коронки. Хлороформ испаряется и остается тонкий слой белой коллоидной гуттаперчи. После введения и выведения из полости рта могут быть заметны наличие борозд, которые образовались из-за нарушения целостности гуттаперчи в результате преждевременного контакта между культей зуба и. ко­ронкой. После обжига слоя эмали металлокерамического протеза следует пос­ледняя проба в полости рта, когда окончательно определяется точность и эсте­тичность воспроизведения анатомического строения формы каждого зуба в от­дельности. На этом этапе возможна любая коррекция как формы зуба, так и его цвета, коррекция оттенков различных участков.;

166 ' ^! -»" ¹.

Ошибки и осложнения при применении цельнолитых и металлокерамиче-ских коронок '. Ошибки и осложнения могут отмечаться на любом этапе изготов­ления цельнолитых и металлокерамических коронок. Они связаны с необходи­мостью значительного сошлифовывания твердых тканей зубов, а также с много-этапностью и технологической сложностью изготовления этих коронок.

Наибольшие сложности, а следовательно, и наибольшее количество ослож­нений наблюдаются при препарировании зубов с сохранившейся пульпой. В пер­вую очередь следует отметить высокую травматичность значительного сошлифо­вывания твердых тканей, а следовательно, и необходимость предотвращения болевой реакции организма на препарирование. Наилучшим средством такой профилактики является комплексное обезболивание: сочетание высокоэффек­тивного анестетика с премедикацией и психологической подготовкой больного к стоматологическим манипуляциям.

Вторым по значению осложнением при препарировании интактных зубов является травматический пульпит, который может быть следствием: 1) трав-матичного препарирования (плохой режущий инструмент, нецентрированный бор, разболтанный наконечник, непрерывная обработка зуба, сопровождающая­ся значительным перегревом, а следовательно, ожогом пульпы, отсутствие водя­ного или воздушного охлаждения, низкая скорость вращения режущего инстру­мента); 2) травмы пульпы при невозможности клинически правильно судить о топографии полости пульпы в связи с аномалией размеров, формы, положе­ния зуба в зубном ряду и ранее проведенным (при повторном протезировании) препарированием. С целью профилактики подобных осложнений в трудных слу­чаях необходимо предварительно тщательно изучить топографию полости пуль­пы по рентгенограммам опорных зубов и произвести препарирование до эмалево-дентинной границы. При этом обязательным условием является соблюдение правил препарирования зубов.

Травматический пульпит может развиться и в отдаленные сроки после препарирования, если: 1) не проведено временное защитное покрытие препари­рованных зубов; 2) временные коронки изготовлены во рту пациента из быстро-твердеющих акрилатов; 3) временные коронки не фиксированы надежно лечеб­ными пастами.

Отдельную группу составляют осложнения, обусловленные препарирова­нием зубов с кариозным поражением твердых тканей, ранее пломбированных и недопрепарированных (в случаях повторного протезирования). Возможны ос­ложнения в виде вторичного кариеса или некроза твердых тканей зубов под коронкой. Вторичный кариес может возникнуть при неполном удалении распада твердых тканей, подверженных кариесу, и в тех случаях, когда не проводят ревизию качества пломбы. Некроз пульпы под коронкой может быть следствием использования в качестве опоры зуба, ранее подвергшегося протезированию, без тщательной оценки его жизнеспособности. Нередко у ранее протезирован­ных зубов, не вызывающих субъективных жалоб больных, в различной степени поражена пульпа, о чем свидетельствуют высокие значения порога возбудимо­сти, получаемые при элекроодонтодиагностике (40—90 мкА). С целью предуп­реждения этого осложнения перед повторным протезированием ранее препари­рованные зубы необходимо подвергнуть электроодонтодиагностике и в случае необходимости депульпировать.

Причиной вторичного кариеса зубов под коронкой могут быть также ошиб­ки, не связанные с препарированием: 1) ошибки, допущенные при фиксации коронки (применение густого или средней густоты цемента при излишней его массе ведет к неплотной фиксации коронок и оголению пришеечной препариро-

' Часть материала заимствована из монографии В. И. Копейкина «Ошибки в ортопедической стоматологии». -.

^1; '• • • • - '. ^! ., - •..' №

ванной части зуба); 2) некачественные, широкие коронки как следствие ошибок при снятии слепков (оттяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый слой компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону, гравировке на модели культи препарированного зуба), некачественное изготовление кол­пачка (неполный прогрев пластмассы, приводящий к неплотному обжатию штампика, отсутствие пришеечного воскового уточняющего ободка или его де­формация при снятии восковой заготовки с модели), некачественное литье, ме­ханическое расширение коронки при припасовке на модели или в клинике ^на­рушается плотное прилегание края коронки к зубу, особенно к уступу).

При препарировании зубов под коронки независимо от состояния пульпы общим требованием является правильное формирование культи протезируемых зубов. Ошибки могут наблюдаться при создании культи опорных зубов.

Размер культизуба.При чрезмерном укорочении препарируемого зуба часто наблюдаются расцементирование коронки и плохая фиксация, про­теза. Возможен также скол покрытия, если при укороченной культе необхо­димую высоту восстанавливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металлического каркаса.

При недостаточном укорочении культи зуба и неучтенном изменении соотно­шений антагонистов при различных окклюзионных движениях возникает недо­статочность окклюзионного пространства и как следствие откол слоя покрытия или перегрузка пародонта опорного зуба и зуба-антагонис1а (прямой травма­тический узел), стираемость а нта тонирующего зуба, либо перелом опорного зуба.

Форма культи ауба. При изготовлении металлокерамических коронок очень важно соблюдать конусность культи опорного зуба после препарирования. При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для этого потребуется большое усилие, что может привести к возникно­вению в каркасе внутреннего напряжения и вследствие этого к отколу керами­ческого покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба может обусловить неплотное «прилегание» протеза при фиксации, вследствие того что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен.

По данным большинства специалистов, оптимальной является конусность препарированного зуба, равная 5°. При чрезмерной конусности из-за стачи-вания ретенционных зон фиксации культя зуба приобретает клиновидную фор­му, в результате чего значительно ослабляется фиксация протеза и может часто происходить расцементирование. Кроме того, препарирование зубов с образо­ванием чрезмерной конусности может повлечь за собой соответствующую техни­ческую ошибку — моделирование металлического каркаса опорной коронки ко­нусовидной формы и вследствие этого скол керамического покрытия после фик­сации протезов из-за отсутствия на металлическом каркасе опор для керамиче­ского покрытия, трансформирующих вертикально направленные силы жева­тельного давления. Конусный каркас создает раскалывающий момент.

Создание конусности между вестибулярной и небной стенками, особенно значительный скос небной стенки у передних зубов, создает условия для возник­новения вывихивающего (смещающего) момента при окклюзионных контактах. Участок небной поверхности от бугра до десневого края следует считать одним из важных ретенционных зон для лучшей фиксации всех видов коронок.

По мнению большинства авторов, при препарировании опорных, особенно передних, зубов под металлокерамические коронки необходимо создавать вести­булярный уступ, в противном случае могут развиться следующие осложнения:

1) скол керамического покрытия в прищеечной зоне из-за деформации металли' ческого (очень тонкого) каркаса или скол покрытия вследствие действия сил скольжения по линии соединения последнего с металлом и отсутствия пришееч­ного упора; 2) косметический дефект коронки в области шейки опорного зу-

ба — просвечивание опакового (грунтового) слоя керамики через очень тонкий слой дентин-массы; возможно также изменение цвета вследствие просвечива­ния металла. Вопрос о расположении вестибулярного уступа (супрагингиваль-ное или субгингивальное) следует решать индивидуально, исходя из клиниче­ской ситуации. Супрагингивальное препарирование при современной технологии изготовления металлокерамических коронок следует считать необоснованным, так как неизбежные погрешности на технических и клинических этапах не поз­воляют достичь безупречного совпадения цвета, размера и точности прилега­ния. Это возможно, по-видимому, лишь при изготовлении коронок; 3) в области боковых зубов травма краевого пародонта (пришеечной зоны десны) утолщен­ным облицовочным материалом края коронки.

Ошибки при получении слепков препарированных зу-б о в. Неточное воспроизведение контуров препарированного зуба возможно при использовании некачественного слепочного материала (следует проверять срок годности), а также при неправильном замешивании компонентов слепочных масс. Наиболее часто причинами изготовления некачественных металлокерами­ческих коронок являются плохое проснятие и отображение в слепке пришееч­ной зоны препарированного зуба. Это может быть следствием получения слепка сразу же после препарирования. Слепок препарированных зубов необходимо делать во время следующего после препарирования посещения, так как в случае препарирования пришеечной зоны зуба неизбежна травма десневого края, вы­зывающая ответную воспалительную реакцию десны и искажающая рельеф пришеечной зоны десны. Плохое проснятие пришеечной зоны возможно также при использовании в качестве второго слоя в двухслойных слепках эластичного материала недостаточной жидкотекучести, например сиэласта-69, без предвари­тельной ретракции десны.

При получении двойного слепка может быть допущена ошибка, в результа­те которой происходит отслоение уточняющего слоя. К этому могут привести:

1) при использовании в качестве основного слоя термопластических масс — недостаточное высушивание первого слоя, отсутствие ретенционных пунктов для удержания эластической массы, недостаток места для второго слоя. С целью профилактики этого осложнения нужно получить слепок первым слоем до пре­парирования зуба, а уточняющий слепок — после препарирования; 2) при ис­пользовании эластичного материала — неправильное смешивание компонентов и неполная полимеризация первого слоя, плохо высушенная поверхность слеп­ка, недостаточное пространство для второго слоя или образование мелких пузырей из-за внесения большой массы второго слоя в отпечатки зубов в первом слое. Деформацию двойного слепка могут вызывать: 1) при термопластическом первом слое —его хранение вблизи источника тепла; 2) при эластичном двой­ном слепке неполная полимеризация его слоев вследствие неправильной дози­ровки или неправильного смешивания компонентов, раннее выведение слепка из полости рта, плохая ретенция первого слоя к слепочной ложке.

Искажение рельефа препарированных зубов и слизистой оболочки на моде­лях может быть не только следствием неточности слепков, но и самостоятельной ошибкой на этапе изготовления моделей, приводящей к несоответствию их слеп­кам: 1) заполнение слепка очень жидким супергипсом приводит к увеличению его усадки, а следовательно, к изготовлению узких коронок; 2) очень густой супергипс заполняет слепок с образованием пустот, раковин, пор или сдавли­вает эластичный слой, особенно в пришеечной зоне, вследствие чего увели­чивается объем культи; 3) нельзя применять в качестве модельного материала амальгаму при двухслойных эластичных слепках, так как при этом неизбеж­ны деформация и искажение размеров и рельефа; 4) нельзя использо­вать полимерные высокопрочные безусадочные композиции для получения моде­лей по тиоколовым слепкам, поскольку возможно химическое взаимодействие

их, приводящее к искажению рельефа культи препарированных зубов; 5) нали чие воздушных пор между первым и вторым слоем двухслойного слепка.

Ошибки, допущенные при моделировании и отливке каркасов металлокера мических коронок, проявляются на этапе их припасовки.

Широкие коронки — следствие нанесения чрезмерного слоя компен сационного лака, моделирования колпачка каркаса только с использование» адапты без уточнения пришеечной области воском, отслаивания воскового при шеечного уточняющего ободка при снятии смоделированного каркаса коронм для перевода его в металл, наличия поднутрений из-за некачественного препа рирования зуба. Если широкая коронка определяется на этапе клиническо» припасовки, а на модели она плотно прилегает к зубу в пришеечной зоне, то этс свидетельствует о деформации слепка или модели, в связи с чем необходимо переснять слепок и отлить новую модель.

Узкие коронки получаются при использовании очень тонкого слоя ком­пенсационного лака или моделировке без лака либо других средств, компенси­рующих объемную усадку сплава. Если коронка узка при клинической припа­совке, а на модели коронка легко накладывается, то либо произошла усадка слепка, а следовательно, и модели, либо техник провел гравировку модели пре­парируемого зуба во избежание некачественного литья, что недопустимо.

Припасовка каркаса металлокерамического протеза невозможна в случае установления литниковой системы после снятия восковой композиции с модели, Создание литниковой системы восковой репродукции каркаса следует проводить на модели и только после присоединения распределяющего (объединяющего) питателя снимать восковую заготовку. Деформация восковой композиции воз­можна и в том случае, если на опорных зубах имеются поднутрения или недо­статочна конусность опорных зубов. С целью профилактики подобных осложне­ний при моделировке техник должен удостовериться в том, что восковой каркас легко снимается без деформации. На практике рекомендуется снимать релак­сацию в восковой композиции путем помещения ее в воду температуры 38— 45 °С, повышение которой, несомненно, ведет к деформации восковой заготовки и искажению контуров протеза. Деформация восковой заготовки возможна и при использовании для моделировки промежуточной части мостовидного проте­за легкоплавкого эластичного нежесткого воска.

Недоливы на коронках возникают из-за тонкой моделировки каркаса коро­нок, так как при обтяжке адапты и получении колпачков возможно очень силь­ное истончение его. Необходим контроль толщиномером: минимальная толщина стенок колпачка должна быть в пределах 0, 3—0, 4 мм, а с допуском на механиче­скую обработку—0, 5 мм. Наиболее частыми считают следующие ошибки:

1. Недостаточное обезжиривание восковой композиции перед формовкой в огнеупорную массу вызывает образование наплывов.

2. Очень тонкий слой обмазки или острые участки в формовочной массе приводят к ее расколу при прогреве и попаданию в расплавленный металл, вследствие чего происходят образование пустот, раковин, недоливов.

3. Неправильное расположение штифтов. Необходимы индивидуальный пи­татель, подводимый к каждой единице диаметром 2, 5 мм, и распределительный (объединительный) питатель диаметром от 3, 5 мм, а также последующие лит­ники, присоединяемые к основному стержню, сечение которого должно быть увеличено до 5 мм. Даже в воздухопроницаемых массах необходимо предусмот­реть воздухоотводящие каналы от самой тонкой и отдаленно расположенной части протеза по отношению к основному литнику. Эти каналы создаются и в случаях литья под вакуумом. Создание отводящих каналов от тонкостенных участков предупреждает образование воздушной «пробки», при которой парцио-нальное давление воздуха и газов препятствует поступлению расплавленного металла в огнеупорную форму.

4. Слишком быстрый подъем температуры до 250 °С при прогреве муфеля без паузы приводит к возникновению трещин в формовочной массе.

5. Недостаточно прогретый или успевший остыть муфель вызывает недолив и образование пустот в литье.

6. Недостаточное расплавление металлического сплава или, наоборот, перегревание его, наличие инородных включений, загрязняющих сплав.

7. Недостаточный момент вращения литьевой центрифуги служит причиной недолива.

Все перечисленные ошибки выявляются на этапе припасовки протезов на моделях и должны быть устранены.

Ошибки, выявляемые в клинике при припасовке метал-локерамических коронок. Несоответствие цвета металлокерамических коронок цвету естественных зубов связано, во-первых с подбором эталонов рас­цветки при искусственном освещении; во-вторых, сравнением цвета неувлаж­ненного эталона с цветом увлажненного естественного зуба.

.Несоответствие цвета металлокерамических коронок цвету выбранного эта­лона должно быть выявлено еще в лаборатории и по возможности устранено. Причинами такого несоответствия являются: 1) очень тонкий слой керамиче­ского покрытия из-за недостаточного препарирования зуба, изготовления карка­са с очень толстыми стенами, неправильно подобранный номер грунта; 2) про­свечивание металлического каркаса, изменяющего цвет покрытия. Грунтовую (опаковую) массу необходимо наносить дважды, но очень тонкими слоями:

первый (сверхтонкий) — для обеспечения прочного сцепления, второй — для грунтования, закрытия металлического каркаса и трещин тонкого слоя опаковой массы, с целью предотвращения изменения цвета. Наиболее часто оно отме­чается в пришеечной области, особенно при безуступном препарировании. Не­редко по краю коронки образуется черный ободок окисленного металла. С целью профилактики этого осложнения необходимо наносить опаковую массу с излиш­ком («через край») и после глазурирования аккуратно спиливать излишки фарфоровой массы по толщине. Оставлять массу нельзя, так как она будет ме­шать плотному прилеганию коронки к зубу или травмировать десневой край;

3) загрязнение порошка керамической массы в зуботехнической лаборатории при запыленности рабочей комнаты. Необходимо работать в чистом хорошо проветриваемом помещении, в воздухе которого не содержится пыли обрабаты­ваемого металла. Баночки с порошками керамических масс следует плотно зак­рывать, а оставшуюся после нанесения на каркас керамическую замешанную массу на смесительной подставке временно закрывать марлевой салфеткой. После каждого обжига перед нанесением последующих слоев надо тщательно промывать протез горячей проточной водой.

Несоответствие формы окклюзионной поверхности протеза нельзя устра­нять спиливанием или дополнительным нанесением керамической массы. Подоб­ная ошибка может быть следствием моделирования без точного учета окклю-зионных соотношений с антагонистами без окклюдатора или при неправильной загипсовке в окклюдаторе. Подобная ошибка должна быть выявлена уже на этапе припасовки металлического каркаса.

Наиболее важным значимым и характерным именно для металлокерамиче­ских протезов является осложнение в виде сколов и образования трещин в кера­мическом покрытии. В нем могут возникать дефекты в виде пузырей, идущих от поверхности металлического каркаса через все слои покрытия. Такие пузыри в отличие от микропустот, возникающих внутри того или иного слоя керамиче­ской массы, связаны не с ошибками при нанесении, конденсации, рифлении, высушивании или спекании керамической массы, а с неправильной подготовкой металлической поверхности керамического сплава.

Поверхность металлического каркаса должна иметь плавные переходы,

без острых углов, тонких краев, рытвин, пор, углублений. Алмазными дискам^) и фасонными головками следует путем обработки добиться равномерной шеро­ховатости поверхности. Использование сравнительно мягких металлокерамиче-ских сплавов (драгоценные, полудрагоценные и некоторые никелевые) требует абразивной обработки при движении, режущего инструмента в одном направле­нии для предупреждения металлических «навалов» с образованием внутренних пустот, которые в дальнейшем служат причиной выделения пузырьков воздуха через все слои покрытия.

Большое значение в обеспечении прочности металлокерамического сцепле­ния и профилактики осложнений при изготовлении металлокерамических коро­нок имеет пескоструйная обработка металлического каркаса. В качестве песка в струйном аппарате необходимо использовать абразив на основе АЬОз, имею­щего химическое сродство к покрытию. Ни в коем случае нельзя применять карбид кремния, который нередко используют при пескоструйной обработке кобальтохромового сплава, учитывая его повышенную прочность, так как внедре­ние его частиц в металлическую поверхность иногда бывает таким прочным, что они остаются на металлическом каркасе даже после тщательного его промы­вания и обезжиривания. Этот обжиг керамического покрытия приводит к воз­никновению дефектов и уменьшает диффузию керамической массы в поверх­ность металла.

С целью придания металлической поверхности из неблагородных сплавов достаточной степени шероховатости для прочного сцепления с покрытием необ­ходимо строго контролировать дисперсность песка в струйном аппарате. При диаметре частиц не менее 250 км следует немедленно заменять песок свежим (это справедливо для струйных аппаратов с циркулированием абразива). Дис­персность песка на практике легкопроверить, сравнивая размер частиц с толщи­ной линии (50 мкм) в ученической тетради в клетку.

Перед нанесением керамического покрытия металлическая поверхность каркаса должна быть тщательно обезжирена. В последнее время с этой целью используют этилацетат. Однако на данном этапе возможно загрязнение каркаса, Кроме того, нельзя сушить этилацетат на каркасе сжатым воздухом или дуть на каркас. Необходимо следить за чистотой обезжиривающего агента и своевре­менно менять его.

Сколы керамического покрытия В. Н. Копейкин разделил на сколы в обла­сти режущего края я откалывание большой массы покрытия. Причины образо­вания трещин в покрытии те же, что и сколов. Сколы керамического покрытия в пришеечной области могут произойти по трем причинам: из-за возникновения напряжений в каркасе, вследствие изготовления слишком тонкого каркаса и пе­регрева металла в готовом протезе. Напряжение в каркасе может возникнуть вследствие неправильного препарирования (малая конусность опорных зубов) и наличия поднутрений, не устраненных своевременно на этапе припасовки ме­таллического каркаса. Вторичное напряжение может появиться при фиксации готового протеза густым цементом или излишнем усилии в момент наложения протеза.

Перегрев металла в пришеечной области в готовых коронках возможен при сильном нажиме на полировочную резинку при окончательной отделке метал­лической части. Одной из причин перегрева металла и вследствие этого скола керамического покрытия является неосторожное пескоструйное удаление окис-ной пленки с внутренней поверхности опорных коронок, особенно при давлении воздуха в струйном аппарате более 40 МПа и использовании грубого песка.

Слишком тонкий каркас металлокерамической коронки, особенно в при­шеечной области, может деформироваться в процессе приема пищи, т. е. при окклюзионных контактах, что и приводит к сколу покрытия. Прочность метал­лического каркаса в пришеечной области коронок можно увеличить, создавая

172'

утолщение металла на «косметически незаинтересованных» сторонах коронки (так называемая гирлянда).

' Сколы керамического покрытия в области режущего края могут происхо­дить при коротком металлическом каркасе, что ведет к необходимости увеличе­ния слоя керамической массы и чрезмерном нанесении прозрачной и эмалевой масс (в некоторых наборах — резцовой массы),

' При укороченной культе опорного зуба нередко изготавливают металличе­ский каркас без восстановления необходимой высоты и без учета толщины буду­щего керамического слоя, а он строго лимитирован. Утолщенный слой массы в области режущего края обусловливает возникновение зон наименьшей прочно­сти, в которых при нагрузке происходит скалывание. Необходимо строго соблю­дать; правило моделировки металлического каркаса: восстанавливать высоту культи за счет металла, добиваясь равномерного слоя керамического покрытия.

^ 6 большинстве наборов керамических масс как зарубежных, так и отече-ствейных резцовая (прозрачная, эмалевая) масса по значению коэффициента термического расширения отличается от дентинной и резцовой массы нужного тона, так как это может приводить к образованию трещин внутри покрытия. Причин откалывания покрытия несколько: 1) неправильная моделировка каркаса; 2) неправильная струйная обработка металлической поверхности каркаса; 3) слишком гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов;

4) загрязнение каркаса; 5) ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия;

6). Ошибки при обжиге и охлаждении покрытия; 7) чрезмерное число обжигов с целью корригирования формы и цвета; 8) невыверенные окклюзионные контак­ты. В связи с высокой твердостью керамических материалов и присущей им хрупкости при изготовлении металлокерамических протезов необходимо тща­тельно добиваться равномерности контактов во всех фазах различных видов окклюзии. Невыверенность окклюзионных контактов может приводить к сколу керамического покрытия из-за локальной перегрузки, перелому коронки проте­зированного зуба, стираемости антагонирующих зубов и развитию острого паро-донтита в области протезированных зубов или (и) зубов-антагонистов (прямой травматический узел).

' Нередко невыверенность окклюзионных контактов (отсутствие множествен­ного контакта в различные фазы всех видов окклюзии) выявляют после окон­чательной фиксации протеза во рту цементом. В таком случае сошлифовывают керамическое покрытие вместе с глазурованным слоем. Это, предохраняя от возникновения перечисленных осложнений, может приводить к другим не менее значимым. Лишенная глазури поверхность керамического покрытия обладает повышенной стирающей способностью, что и сказывается на тканях антагони­рующих зубов.

Наиболее частыми ошибками являются ущемление десневого сосочка и травма краевого парбдбнта утолщенным краем металлокерамической коронки, что может привести к необратимым осложнениям, связанным с поражением опорного аппарата зубов, которое нельзя восполнить никакими средствами.

К фиксации металлокерамических коронок можно приступать только в том случае, если протез удовлетворяет всем клиническим требованиям и технически выполнен безупречно, так как существуют особые сложности снятия протеза и отсутствуют эффективные методы внутриротовой починки сколов керамиче­ского покрытия.