Методы обследования больного и симптоматология заболеваний зубочелюстной системы 5 страница

Исследование зубных дуг, определение величины и топографии дефектов, характера окклюзионных соотношений при всех движениях нижней челюсти позволяют определить уровень функциональных соотношений основных органов зубочелюстной системы.

Оценка состояния слизистой оболочки полости рта. Здоровая слизистая оболочка имеет бледно-розовую окраску в области десен и розовую на других участках. При наличии патологических процессов окраска слизистой оболочки изменяется, нарушается ее конфигурация, на ней появляются различные элемен­ты поражения. Гиперемированные участки свидетельствуют о воспалении, кото­рое, как правило, сопровождается отеком тканей. Выраженная гиперемия ха­рактерна для острого воспаления, синюшный оттенок — для хронического. При выявлении тех или иных изменений окраски и структуры слизистой оболочки необходимо путем опроса установить время появления этих изменений и отме­чавшиеся при этом ощущения, определить тактику дальнейшего обследования, проявив онкологическую настороженность, поскольку, например, очаги повы­шенного ороговения могут перейти в очаги новообразования.

Исследование слизистой оболочки должно основываться на правильной оценке местных и общих этиологических и патогенетических факторах, так как они могут действовать не только самостоятельно, но и в сочетании. Например, причинами возникновения таких симптомов, как гиперемия, кровоточивость, отек и жжение слизистой оболочки протезного ложа, могут послужить: 1) меха­ническая травма; 2) нарушение теплообмена в слизистой оболочке из-за плохой теплопроводности пластмассы; 3) токсико-химическое воздействие ингредиентов' пластмассы; 4) аллергическая реакция на пластмассу; 5) изменение слизистой оболочки при некоторых системных заболеваниях (авитаминозы, эндокринные расстройства, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта); 6) ми­козы.

На слизистой оболочке могут определяться эрозии — поверхностный дефект слизистой, афты — изъязвление небольших участков эпителия, эрозии округлой формы, желто-серого цвета с ярко-красным воспалительным ободком, язвы — дефект слизистой оболочки и подлежащей ткани с неровными, подрытыми края­ми, покрытым серым налетом дном, гиперкератоз — избыточное ороговение с уменьшением процесса слущивания. В этих случаях при обследовании больных следует применить все поликлинические и лабораторные методы для выявления причин поражения (простудные заболевания, контакт с инфекционным боль­ным, заболевание желудочно-кишечного тракта и др.), не исключая одну из весьма вероятных причин — травму этого участка острым краем зуба, наклонен­ным или смещенным зубом, некачественным протезом, электрохимическое пов-

оеждение тканей вследствие применения для лечения (при изготовлении про­тезов) разных сплавов металлов с различным электролитическим потенциалом (нержавеющая сталь и золото). При этом следует помнить, что травмирующие участки могут находиться в отдалении от травмированной области языка или теки вследствие смещения тканей или языка в момент разговора или приема пиши При обследовании необходимо попросить больного открывать и закры­вать рот. перемещать язык, что позволит уточнить локализацию поврежденного участка и причину поражения.

Травматические повреждения—язвы—необходимо дифференцировать от раковых и туберкулезных изъязвлений, сифилитических язв. Длительное воздействие травмирующих факторов может привести к гипертрофии слизистой оболочки, в результате чего развиваются фибромы — доброкачественные опухо­ли из волокнистой соединительной ткани, папилломы — доброкачественные опухоли, развивающиеся из плоского эпителия и выступающие над его поверх­ностью, папилломатоз — образование множественных папиллом.

При выявлении петехиальных (петехия — пятно на слизистой оболочке диаметром до 2 мм, обусловленное капиллярным кровоизлянием) высыпаний на слизистой оболочке мягкого и твердого неба, даже если больной пользуется съемным протезом, в первую очередь необходимо исключить заболевание крови. Так, при тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа) на слизи­стой оболочке возникают участки геморрагии (кровоизлияний) в виде мелко­точечных ярко-красных пятен, имеющих иногда пурпурный, вишнево-синий или коричнево-желтый цвет. Следует помнить о возможном химическом и электрохи­мическом повреждении слизистой оболочки, а также аллергической реакции на базисный материал.

Предположив при обследовании ту или иную форму заболевания, необхо­димо провести дополнительные лабораторные исследования (анализ крови, цитологическое исследование мазков-отпечатков, бактериологические и иммуно-логические исследования) или направить обследуемого к терапевту-стоматоло­гу, хирургу, дерматовенерологу. Следует также помнить, что несовпадение кли­нического (предположительного) и цитологического диагнозов служит показа­нием не только к повторному обследованию, но и к расширению исследований.

Установление характера поражения слизистой оболочки полости рта, при­чин, вызвавших или поддерживающих это поражение, важно для выбора метода лечения и материала, из которого необходимо изготовить зубные протезы и аппараты. В настоящее время доказано, что при хронических заболеваниях слизистой оболочки рта (красный плоский лишай, лейкоплакия, лейкокератоз) ортопедические мероприятия занимают основное место в комплексной терапии.

Увеличение размеров десневых сосочков, кровоточивость десен, синюшный оттенок или выраженная гиперемия свидетельствуют о наличии поддесневого камня, раздражении десневого края краем искусственной коронки или пломбы, съемным протезом, об отсутствии межзубных контактов и травмировании вслед­ствие этого слизистой оболочки пищевыми комками. Данные симптомы могут отмечаться при различных формах гингивита, пародонте. Наличие свищевых ходов, Рубцовых изменений на десне альвеолярного отростка указывает на нали­чие воспалительного процесса в пародонте. На десне, а также на переходной складке могут наблюдаться болезненные зоны поражения, припухлости (выбу-хания), а иногда и свищевые ходы с гнойным отделяемым, которые возникают в результате воспалительных (острых или хронических) процессов в пародонте.

На слизистой оболочке щеки и языка в некоторых случаях можно отметить отпечатки зубов, зоны кровоизлияний, образующиеся вследствие прикусывания слизистой во время жевания. Эти явления возникают в результате отека тканей, который в свою очередь развивается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Следы от прикусывания слизистой языка и щек можно обнаружить при

уменьшении окклюзионной высоты, нарушениях окклюзионных соотношений отдельных зубов и во время эпилептического припадка, дискинезии (расстройст­во координированных двигательных актов, заключающихся в нарушении про­странственной координации движений) языка при поражении нервной системы.

Необходимо также определить степень увлажненности слизистой оболочки. Ее сухость (ксеростомия) обусловлена гипосекрецией слюнных желез, которая возникает как следствие заболеваний околоушных и подъязычных желез соб­ственно слизистой оболочки, а также отмечается при диабете и кандидамикозе. При выявлении сухости слизистой оболочки полости рта необходимо провести пальпацию этих желез и определить количество и качество слюны, выделяемой при этом из протоков. В норме из протоков выделяется несколько капель проз­рачного секрета.

Топографоанатомические особенности строения сли­зистой оболочки протезного ложа. Большое значение при обследо­вании больного, нуждающегося в ортопедическом лечении, имеет изучение топо-графоанатомических особенностей строения слизистой оболочки протезного ло­жа. Особое значение оно приобретает при выборе слепочных материалов, приме­нении съемных конструкций зубных протезов, диспансерном наблюдении за ли­цами, пользующимися зубными протезами (оценка качества лечения).

В преддверии полости рта как на верхней, так и на нижней челюсти имеются уздечки верхней и нижней губ. Как правило, уздечки заканчиваются на слизи­стой оболочке альвеолярного отростка, не доходя до десневого края обычно на 5—8 мм. Другой их конец соединяется со слизистой оболочкой и апоневрозом круговой мышцы рта. Иногда уздечки достигают уровня десневого края, прик­репляясь к сосочку между центральными резцами. Такое аномалийное прикреп­ление, как правило, приводит к образованию промежутка между центральными резцами — диастемы, а со временем — и к ретракции десневого края у этих зубов. С вестибулярной стороны в области премоляров как на верхней, так и на нижней челюсти справа и слева имеются боковые щечно-десневые складки.

Осматривают и определяют границы уздечек и складок, отведя губу, а затем щеку вперед и вверх при полуоткрытом рте. При потере зубов место прикрепле­ния уздечек и складок на десне не изменяется, но из-за атрофии альвеолярного отростка оно как бы приближается к его центру. Осматривая преддверие полости рта, необходимо определить границы перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную, а в последней определить границу перехода пассивно-подвижной слизистой в активно-подвижную.

Пассивно-подвижная слизистая—участок слизистой оболочки, имеющий;

выраженный подслизистый слой, благодаря чему он может смещаться в различ­ных направлениях при приложении внешней силы (не следует путать понятия! «подвижная» и «податливая» слизистая. Слизистая оболочка всегда податлива,» однако степень податливости весьма различна и податливая слизистая не всегда•• подвижна). Зона пассивно-подвижной слизистой получила название нейтраль-Д ной зоны. Активно-подвижная слизистая — участок слизистой оболочки, покры-Д вающий мышцы и смещающийся при сокращении последних.»|

Место перехода активно-подвижной слизистой альвеолярного отростка BJ слизистую щеки называют переходной складкой, которая является верхней (для| верхней челюсти) и нижней (для нижней челюсти) границей свода преддверияД рта. Свод преддверия рта имеет различный объем по протяженности: как прави--;

ло, он узкий во фронтальном отделе и расширяется в дистальном направлении, При открывании рта уменьшается как объем свода, так и его вертикальный раз, мер, так как сокращающиеся мышцы щеки или губы как бы прижимаются к аль-f веолярному отростку. В ортопедической стоматологии принят специальный тер-i мин — «клапанная зона», которая простирается от места перехода неподвижной' слизистой в пассивно-подвижную до активно-подвижной слизистой на щеке.

С целью определения границ различных участков слизистой оболочки про­водят пальпацию и осмотр. При осмотре, отведя губу, а затем и щеку, обследуе­мого просят медленно открывать и закрывать рот, напрягать отдельные группы мышц, а для определения границ переходной складки с оральной стороны на нижней челюсти — перемещать язык (данные пробы подробно описаны в раз­деле «Полное отсутствие зубов»). Далее за бугром верхней челюсти определяют крылонижнечелюстную складку, которая идет от крючка крыловидного отростка к щечному выступу (гребню) на нижней челюсти. Складка хорошо определяется при широко открытом рте. Иногда от бугра в дистальном направлении к крыло-нижнечелюстной складке идет небольшая складка слизистой, которая, как и все перечисленные выше, должна быть учтена как при снятии слепка, так и при опре­делении границ съемного протеза: в протезе должны быть выемки, по размеру точно соответствующие складке. В преддверии полости рта на слизистой оболоч­ке щеки на уровне коронки второго верхнего моляра находится выводной проток околоушной железы, имеющий форму округлого возвышения.

Осмотру и обследованию подлежат все участки твердого и мягкого неба, при этом определяют состояние (выраженность, положение, окраска, болезнен­ность) резцового сосочка и поперечных складок срединного шва. У некоторых лиц может быть значительно выражен небный валик, но это не является патоло­гией. Одновременно определяют высоту свода неба, которая зависит от уровня развития челюсти и вертикального размера альвеолярного отростка. Так, при сужении челюсти свод неба почти всегда высокий, у лиц с брахицефалической формой черепа и широким лицом свод неба плоский. Эта величина изменяется при потере зубов.

На границе твердого и мягкого неба по сторонам от срединного шва распо­лагаются небные ямки, служащие ориентиром для определения границ съемных протезов. В месте расположения этих ямок в норме бледно-розовая слизистая оболочка твердого неба переходит в слизистую мягкого неба, которая имеет розовато-красную окраску. Слизистая оболочка твердого неба покрыта много­слойным плоским ороговевающим эпителием и почти на всем протяжении (аль­веолярный отросток, небный шов и небольшие участки справа и слева от него) плотно соединена с надкостницей. На этих участках слизистая оболочка непо­датлива и неподвижна. В переднем отделе твердого неба на некоторых участках в подслизистом слое находится незначительное количество жировой ткани, что определяет ее смещение по вертикали. Небные складки и резцовый сосочек могут смещаться и по горизонтали.

В задней трети неба на уровне второго — третьего моляра находится боль­шое и малое отверстия, через которые выходят сосудисто-нервные пучки, нап­равляющиеся кпереди. В этой зоне от основания альвеолярного отростка до об­ласти небных складок и срединного шва расположен значительный слой жиро­вой ткани, что обусловливает значительную податливость слизистой оболочки.

Таким образом, исходя из строения подслизистого слоя в неподвижной или ограниченно подвижной слизистой выделяют следующие зоны в зависимости от степени ее податливости область альвеолярного отростка, срединного шва, небных поперечных складок и резцового сосочка, средней и задней трети неба.

Изменения, происходящие после удаления зубов, захватывают в основном костную ткань, но могут наблюдаться и в слизистой оболочке: слизистая по цент­ру альвеолярного отростка разрыхляется, имеет неправильную конфигурацию, появляются продольные складки, зоны воспаления и повышенной чувствитель­ности, а также участки подвижной слизистой по центру отростка (болтающийся альвеолярный гребень по Суппли). Эти изменения возникают при плохом гигие­ническом уходе за полостью рта, некачественно изготовленном протезе, как следствие резорбции костной ткани и замены ее соединительной тканью при пародонтите.

На нижней челюсти в собственно полости рта осматривают уздечку языка, дно полости рта, ретроальвеолярную область и нижнечелюстной бугорок. Уздеч­ка языка — вертикальная складка слизистой оболочки, идущая от нижней по­верхности языка к дну полости рта и соединяющаяся с оральной поверхностью десны. Складка хорошо выражена при движении языка. Уздечка может быть короткой и ограничивать движение языка, обусловливая дефект речи. При приб­лижении места прикрепления складки к десневому краю резцов может произой­ти его ретракция. После потери резцов вследствие атрофии костной ткани место прикрепления уздечки как бы перемещается в центр альвеолярного отростка. По сторонам от уздечки открываются протоки подъязычной слюнной железы, от которых дистально идут возвышения (валик), образованные протоком и телом железы.

Особенностью слизистой оболочки дна полости рта является наличие хоро­шо развитого подслизистого слоя с рыхлой соединительной и жировой тканью и подлежащими мышцами (челюстно-подъязычная и подборочно-подъязычная), что и обусловливает значительную подвижность тканей при движениях языка. Ретроальвеолярная область ограничивается задним краем челюстно-подъязыч-ной мышцы, сзади — передней небной дужкой, по бокам — корнем языка и внут­ренней поверхностью нижней челюсти. Эта область характеризуется тем, что в ней нет мышечного слоя, чем можно воспользоваться для фиксации съемного протеза.

Нижнечелюстной бугорок—образование слизистой оболочки по центру альвеолярного отростка сразу же за зубами мудрости. К дистальному концу бугорка прикрепляется крылочелюстная складка, поэтому эта зона как бы под­нимается кверху при широком открывании рта. Если зона прикрепления уздечки перекрыта съемным протезом, то слизистая нижнечелюстного бугорка в этом месте может быть травмирована. Слизистый бугорок имеет различную форму и объем, может быть подвижным и всегда податлив.

Исследование челюстных костей. Осматривая и пальпируя слизистую обо­лочку, можно одновременно исследовать костную основу протезного поля. С по­мощью этих методов определяют границы костных образований, таких как внут­ренняя и наружная косые линии, топографию подъязычной ямки, подбородочной ости (место прикрепления мышц). В случае отсутствия зубов необходимо уста­новить расположение этих образований относительно центра альвеолярной части челюсти и переходной складки слизистой оболочки. Следует также опре­делить высоту тела челюсти, особенно у лиц, утративших все зубы. В ряде слу­чаев при пальпации можно установить наличие костных выступов с язычной стороны на правой и левой половинах челюсти. Эти выступы располагаются в области клыков и премоляров, имеют различные размеры и существенно зат­рудняют применение съемных протезов.

На верхней челюсти обязательно проводят пальпацию зоны срединного шва с целью определения наличия, величины и границ небного валика, а также скулового отростка верхней челюсти. Между нижним краем скулового отростка и луночкой первого большого коренного зуба находится скулоальвеолярный гребень, переходящий в скуловую дугу. Топографию скулоальвеолярного гребня следует соотнести с расположением переходной складки. В том случае, если протез изготовлен таким образом, что его край соприкасается с гребнем, на сли­зистой оболочке возникают пролежневые язвы.

Пальпируя беззубые участки альвеолярного отростка, можно определить' острые костные выступы, образовавшиеся после удаления зубов в результате неполного зарастания лунки зуба костной тканью. Эти выступы весьма болез­ненны, покрывающая их слизистая оболочка истончена, белесоватого цвета (ишемична).

Уровень и равномерность атрофии костной ткани альвеолярного отростка

Рис. I! Строение височно-нижне-челюстного сустава (схема).

] _ головка; 2 — бугорок; 3 — ямка;

4 — задний полюс диска; 5 — передний ю.т-ис диска; 6 — центральный бессосу-

-, истый участок; 7, 8 — «задисковая по-душка» (7 — задняя дисковая связка;

а'—задняя дискочелюстная связка);

9 - капсула; 10 — передняя дискоче-

•цдстная связка; 11 — передняя диско-височная связка; 12, 13—наружная крыловидная мышца (12—верхняя часть, 13—нижняя часть).

положены в основу классификации типов челюстей (альвеолярных отростков) при потере зубов. Эти варианты атрофии будут рассмотрены в специальных

разделах.

Исследование височно-нижнечелюстных суставов. Височно-нижнечелюст-ной сустав образован суставной головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой с суставным бугорком височной кости. Суставными элементами сустава являются также внутрисуставной диск, капсула, связочный аппарат и в отличие от всех других суставов элементы мышечной системы (рис. 11).

С целью исследования сустава проводят осмотр, пальпацию, аускультацию и рентгенологическое исследование. В последние годы разработаны методы исследования кровообращения в суставе [В. Н. Копейкин, 1985], артрография [Курляндский В. Ю., Ковалев Ю. С., 1970], компьютерная томография. При исследовании суставов необходимо руководствоваться следующими положения­ми клинической и функциональной анатомии.

1. Суставная головка, размещаясь в суставной ямке, при физиологическом покое нижней челюсти соприкасается с суставным диском всей передневерхней поверхностью. В норме костные элементы сустава не контактируют.

2. Суставная головка при центрально-окклюзионном соотношении, сопри­касаясь с суставным диском, находится на равном расстоянии в переднезаднем направлении от костных стенок суставной ямки.

3. При максимальном открывании рта суставная головка не соприкасается с суставным бугорком и может выходить на его вершину.

4. Любое перемещение суставной головки сопровождается смещением вну­трисуставного диска из-за синхронных в норме сокращений верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы.

5. Верхняя головка латеральной крыловидной мышцы находится в прослой­ке соединительной ткани, включающей в себя жевательный и задний глубокий височный нервы и часть крыловидного венозного сплетения. Верхняя головка прикрепляется к суставной сумке и диску сустава.

6. Фиксированное пространственное положение суставной головки в су­ставной ямке при центрально-окклюзионном соотношении челюстей обусловлено и поддерживается группой жевательных зубов, что позволяет снять давление с диска и мягких тканей. При аномалиях развития зубных рядов, потере жева­тельных зубов, их патологической стираемости, заболеваниях пародонта изме­няется положение нижней челюсти, что в свою очередь обусловливает изменение положения суставной головки и топографоанатомических соотношений элемен­тов сустава.

7. В норме при всех движениях челюсти синхронно смещаются суставная

Рис. 12. Экстраоральная пальпация височно-нижнечелюстного сустава (а) и пальпация передней стенки слухового прохода (б).

головка и суставной диск. Синхронность смещения нарушается при изменении центрально-окклюзионного положения нижней челюсти, поражениях мышечной системы (особенно латеральной крыловидной мышцы), заболеваниях централь­ной нервной системы, в частности вызывающих гипертонус жевательных мышц, заболеваниях самого сустава (артрит, артрозы).

Следовательно, причин, обусловливающих заболевание суставов, достаточ­но много. Один из этиологических факторов действует вне самого сустава, т. е. патологические изменения в суставе могут быть вторичными. В связи с этим при жалобах больных на различные ощущения в суставах необходимо провести комплексное исследование всей зубочелюстно-лицевой системы.

К основным жалобам при заболевании суставов относят припухлость в этой области, затрудненное открывание или закрывание рта, отмечающиеся при этом боли, щелканье и хруст; головную боль, понижение слуха, заложенность ушей, жжение языка и слизистой оболочки полости рта, сухость во рту. Часто у этих больных можно обнаружить явления бруксомании (периодическое скрежетание зубами в период бодрствования), бруксизма (скрежетание зубами во время сна).

При осмотре кожных покровов в области суставов можно отметить припух-лось, реже — покраснение. В дальнейшем проводят пальпацию области суста­вов, определяя амплитуду движения суставной головки, пальпацию жеватель­ных и надподъязычных мышц, точек выхода ветвей тройничного нерва из кост­ных каналов, аускультацию и анализ суставного шума, характер движений нижней челюсти. Затем намечают план обследования больного с применением специальных лабораторных и инструментальных методов. Пальпацию сустава проводят через кожу, разместив указательные пальцы рук на передней поверх­ности козелка уха (рис. 12). Попросив больного медленно приоткрывать рот, пальпаторно определяют заднюю поверхность суставной головки, внекапсуляр-ную область и заднюю зону суставной щели. Перемещая пальцы кпереди и на­давливая на область проекции суставной щели, а затем суставной головки опре­деляют болевые точки. Проводят пальпацию при сомкнутых зубных рядах, в мо­мент открывания рта и при широко открытом рте, так как боли при легком давлении могут возникать не только в покое, но и на этапах открывания рта.

Сопоставляя момент возникновения болей и локализацию болезненной зоны с топографоанатомическими особенностями взаимоотношений элементов сустава при движении челюсти, можно установить причину болезненности. Таким же образом можно определить и причину возникновения шума, хруста, щелканья в суставе, так как пальпаторно они хорошо воспринимаются. Лучший эффект дает а\-скультация с помощью фонендоскопа. Звук трения и крепитации в суставе может быть связан с изменением суставных поверхностей, нарушением выделе­ния синовильной жидкости. Щелчок и хруст в начале открывания рта чаще всего обусловлен снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, а следовательно, и суставных головок: при открывании рта головка должна преодолеть препятствие в виде заднего полюса диска. Щелчок, боли в конце открывания и начале закрывания рта свидетельствуют об ослаблении связочного аппарата, гиперетонусе наружной крыловидной мышцы, подвывихе. Крепитация, хруст и боли при любых движениях нижней челюсти указывают на дегенеративные изменения в диске.

Пальпаторное определение амплитуды и характера смещения головки про­водят, расположив указательный палец по проекции суставной головки, а затем введя мизинец в наружный слуховой проход. Постепенно перемещая указатель­ный палец кпереди без давления, только касаясь кожного покрова, можно опре­делить направление смещения головки и путь, который она при этом проходит. При пальпации передней стенки слухового прохода можно установить предел смещения суставной головки кзади и книзу (кверху), а также определить момент появления болезненности в заднем полюсе сустава, где расположены суставная капсула, сосуды и нервы (ушно-височный, глубже—барабанная струна).

При болях любой степени выраженности, а также при шумах трения, щел-каньи и хрусте необходимо провести дополнительные исследования (рентгено­графия, реография, артрография).

Исследование мышечной системы. Мышцы принято делить на три группы:

1) жевательные, 2) мимические, 3) мышцы мягкого неба, языка, глотки.

Акт жевания осуществляется при тесной взаимосвязи всех этих мышц. а также в зависимости от состояния зубных рядов, пародонта, височно-нижне-челюстного сустава, проприорецепторов как самих мышц, так и пародонта, су­става, слизистой оболочки полости рта. Эта взаимосвязь осуществляется систе­мой тройничного нерва с чувствительными и двигательными нейронами, тесно связанным с корковым и подкорковыми центрами головного мозга. Корреляция деятельности мышц, выполняющих разнообразные функции, обеспечение синх­ронности движений челюсти, языка и сократительной деятельности мимической мускулатуры осуществляется благодаря сложным рефлекторным связям. Любое нарушение в этом регуляторном механизме ведет к нарушению функции мышц и дискорреляции их сократительной деятельности. Помимо мышц поднимающих, выдвигающих и опускающих нижнюю челюсть, в обеспечении ее движений при­нимают участие мышцы шеи (грудиноключично-сосцевидная, трапециевидная, затылочная) и глоточные мышцы. Эти мышцы изменяют форму и положение языка, глотки и гортани, смещают нижнюю челюсть.

Осмотр поверхностно расположенных мышц проводят в процессе собеседо­вания с больным по движениям нижней челюсти и мимическими движениями. При осмотре можно установить асимметрию жевательных мышц, что свидетель­ствует об одностороннем жевании (причину этого следует выяснить при опросе больного и исследовании полости рта).

Морфологические отклонения в зубных рядах (аномалии развития, отсут­ствие зубов, дефекты твердых тканей зуба, воспалительные процессы и т. д.) нарушают сократительную деятельность мышц, вследствие чего снижается амп­литуда движения и изменяется характер смещения нижней челюсти.

Пальпация мышц позволяет определить их тонус и болевые точки (зоны).

Рис. 13. Пальпаторное исследование медиальной крыловидной (а) и жевательной (б) мышц. Схема пальпаторного исследования жевательной и латеральной крыловидной мышц по Швартцу—Хейесу (в).

Пальпируя жевательные мышцы, можно обнаружить их болезненность и уплот­нение, установить зоны отраженных болей. При пальпации медиальной крыло-видной мышцы указательный палец направляют по слизистой оболочке вести­булярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за верхнечелюстной бугор (рис. 13). Здесь прикрепляется нижняя часть мышцы и имеется тонкий слой подкожной жировой клетчатки.

При пальпации собственно жевательной мышцы больного просят сжать зубы и определяют передний край мышцы. Большой палец ставят на этот край, а остальные — на задний край мышцы. Таким образом определяют ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу с наружной стороны или со стороны полости рта. Находят болезненные участки, сравнивают их с такими же участками на противоположной стороне.

Височную мышцу пальпируют экстраорально (область виска) и интрао-рально (место прикрепления к венечному отростку). С этой целью указательный

Рис. 14. Пальпация височных мышц.

Рис. 15. Пальпация затылочных (а), грудиноключично-сосцевидных (в) мышц и мышц дна полости рта (б).

палец помещают в ретромолярную ямку и продвигают его вверх и мезиально (рис. 14).

При изменениях в зубочелюстной системе, приводящих к дистальному сме­щению нижней челюсти и дисфункции сустава, может быть болезненной пальпа­ция затылочных и шейных мышц, а также мышц дна полости рта. Грудиноклю-чично-сосцевидную мышцу (передняя головка) пальпируют на протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в сторону, противоположную расположению исследуемой мышцы (рис. 15). Чри подозрении на шейный остеохондроз пальпируют шейный отдел позвоноч­ника. При этом правую руку кладут на теменную область и наклоняют голову больного вперед большим и указательным пальцами, а левой рукой скользя­щими движениями пальпируют позвоночник.