Задача № 10

К больному 56 лет (работает дворником) вызвана СМП. Один час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты. В течение 15 лет АГ до 210/100 мм рт. ст. 3 года назад перенёс инфаркт миокарда. Получал эналаприл 5 мг, по 1 таблетке 2 раза.

Обьективно: цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопноэ, ЧД – 36 в минуту. В лёгких повсюду влажные крупнопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм галопа. Пульс – 110 в минуту, ритмичный, напряжённый. АД – 230/140 мм рт. ст. В остальном без особенностей.

На дому начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуросемид 80 мг внутрь, строфантин 0, 05% 0, 5 мл в/в, кислород из подушки.

Состояние не улучшается. АД – 210/130 мм рт. ст. Пульс – 130 в минуту.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте клинический диагноз. Какое неотложное состояние можно диагностировать у больного? Что способствовало развитию данного осложнения у больного с АГ?

2. Какое осложнение следует обязательно исключить у больного в этой ситуации и каким методом?

3. Оцените неотложную терапию. Внесите свои коррективы.

4. Есть ли показания для госпитализации, в какое отделение?

5. Составьте план лечения в стационаре на ближайшие часы. До каких цифр целесообразно снизить АД в ближайшие 4 – 8 часов? Почему?

Заместитель председателя

ГАК по специальности

060101 Лечебное дело

д.м.н., профессор А.И. Дубиков

Ответы на вопросы задачи № 10

1. Диагноз. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Очень высокая степень риска – 4. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Диагноз осложнений: гипертонический криз, альвеолярный отек легких. Критерии альвеолярного отёка лёгких: приступ инспираторного удушья, влажные крупнопузырчатые хрипы в лёгких, кашель с выделением пенистой кровянистой мокроты.

2. У больного с гипертоническим кризом и отёком лёгких обязательно надо исключать повторный инфаркт миокарда. Срочно снять ЭКГ, исследовать миоглобин, тропонин, ACT.

3. Неотложная терапия неадекватна: дибазол с папаверином при отёке лёгких не показаны, фуросемид следовало ввести в/в, кислород из подушки не эффективен. Необходимо срочно!!! - принять более энергичные меры по: 1) снижению АД (парентерально): Эналаприлат натрия 1, 25 мг (1 мл) в/в или нитропруссид натрия (оба препарата противопоказаны при остром инфаркте миокарда) или нитроглицерин в/в капельно под контролем АД и пульса; 2) уменьшению давления в малом круге и уменьшению преднагрузки: морфин в/в дробно по 0, 3 мл 1% раствора; фуросемид 80 мг в/в; жгуты на конечности; сидячее или полусидячее положение; 3) обеспечить постоянную оксигенацию через носовой катетер с парами спирта.

4. Больному показана госпитализация в кардиологическое отделение, блок интенсивной терапии.

5. В ближайшие 30 мин АД рекомендуется снижать на 15 - 25% от исходного, а затем до 160/100 мм рт. ст. (у нашего больного не ниже!). Резкое снижение АД опасно развитием ишемии мозга, сердца, почек (инсульт, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность) у пожилого больного с высокими цифрами АД в течение многих лет. Затем перейти на пероральные формы препаратов.

Заместитель председателя

ГАК по специальности

060101 Лечебное дело

д.м.н., профессор А.И. Дубиков