Показания к госпитализации

1. Состояние декомпенсации, при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения

2. Наличие и прогрессирование осложнений гипотиреоза.

3. Больные с тяжелым течением гипотиреоза.

4. Больные с гипотиреозом, осложненным тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

10.5. профилактические мероприятия нет

10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации

Диспансерное наблюдение больных гипотиреозом осуществляется эндокринологом пожизненно.

Перечень основных медикаментов:

1. *Левотироксин 25 мкг, 50 мкг, 75 мкг, 100 мкг, 125 мкг, 150 мкг, таблетки.

Перечень дополнительных медикаментов:

2. При сердечной недостаточности – см. Протокол «Сердечная недостаточность»

3. При центральном гипотиреозе – лечение, назначенное невропатологом (нейрохирургом)

4. При гипотиреоидной анемии – лечение, назначенное гематологом

5. Гиполипидемические препараты

Сахарный диабет

Код протокола: PN-T-010

Код (коды) по МКБ-10:

Е10 Инсулинозависимый сахарный диабет

Е11 Инсулинонезависимый сахарный диабет

Е12 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания

Е 13 Другие уточненные формы сахарного диабета

Е 14 Сахарный диабет неуточненный

Определение: Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Классификация: Основные типы диабета: СД 1 типа и СД 2 типа.

СД 1 типа (СД 1) – полиэтиологический синдром, обусловленный абсолютным дефицитом инсулина, приводящим к нарушению углеводного, а затем и других видов метаболизма. При СД 1 типа у пациентов происходит разрушение инсулинпродуцирующих клеток поджелудочной железы, в результате чего прекращается выделение собственного инсулина. Поэтому больные с СД 1 типа

должны постоянно получать инсулин.

Несвоевременное назначение инсулина или отказ от инъекций инсулина приводит к гибели пациентов. Заболевание чаще развивается у лиц до 30 лет (в 20-25% случаев позднее).

СД 2 типа (СД 2) обычно диагностируют у лиц старше 35-40 лет, однако в последние годы он встречается и у детей. СД 2 составляет до 90% всех случаев СД. При этом заболевании нарушается действие собственного инсулина. Для устранения этого дефекта пациентам назначают сахароснижающие таблетированные препараты, в ряде случаев может быть по показаниям назначен инсулин.

Факторы риска:

Факторы риска СД 1: отягощенная наследственность по СД 1, некоторые инфекционные заболевания (краснуха, грипп и т.д.)

Факторы риска СД 2: отягощенная наследственность по СД 2; ожирение; артериальная гипертония; гестационный СД в анамнезе; дети, родившиеся массой 4, 0 кг и более;

женщины, родившие детей массой 4, 0 кг и более; женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе.

Диагностические критерии:

СД 1 типа обычно имеет яркое манифестное начало: жажда, полиурия, снижение веса, слабость и т.д. Этот тип диабета более характерен для лиц молодого возраста, в т.ч. детей.

В отличие от диабета 1 типа, СД 2 типа, как правило, начинается исподволь, незаметно для больного и врача. Симптомы обычно неспецифичны и могут встречаться также при многих других заболеваниях: слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатия. СД 2 типа чаще встречается у пожилых людей с избытком массы тела.

В связи с тем, что СД 2 типа чаще всего протекает скрыто, для раннего выявления заболевания, необходимо всех лиц с факторами риска сахарного диабета один раз в год (при отсутствии жалоб) направлять на определение уровня глюкозы крови, а по показаниям (определяет врач) – проводить тест толерантности к глюкозе.

Показания к исследованию состояния углеводного обмена

. Наличие сахарного диабета у родственников первой линии родства

. Ожирение

. Дети, родившиеся массой 4, 0 кг и более

. Женщины, родившие детей массой 4, 0 кг и более

. Женщины с гестационным диабетом в анамнезе

. Женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе

. Повышение АД. 140/90 мм. рт. ст.

. Гипергликемия в анамнезе

. Наличие кардиоваскулярных расстройств

. При наличии характерных жалоб (жажды, частого мочеиспускания, похудания, рецидивирующих гнойно-воспалительных расстройств) следует направить больного к врачу.

Тактика лечения:

Определяется врачом.

При всех формах ожирения рекомендуется:

1. Изменение образа жизни:

- активный двигательный режим

- отказ от курения

- изменение питания: сократить употребление жирного, сладкого, мучных и зерновых блюд, картофеля; увеличить употребление овощей, фруктов, нежирных молочных блюд - самоконтроль – пациента необходимо направить в Школу диабета (или эндокринологу) для обучения правильному питанию, физической активности, самоконтролю гликемии с помощью специального аппарата для измерения уровня сахара в крови, динамики массы тела (взвешивание 1 раз в месяц)

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Измерение роста, массы тела больного, определение ИМТ

2. Измерение ОТ и ОБ, определение индекса ОТ/ОБ

3. Измерение артериального давления

Медицинский персонал ФАП должен:

- оценивать вес своих пациентов, при выявлении избытка массы тела или ожирения направлять на обследование и консультацию врача;

- передавать в региональный Регистр данные обо всех пациентах с СД;

- оказывать постоянную поддержку и наблюдать за пациентами с СД, проверять показатели самоконтроля (уровень сахара крови, измеряемого самим больным, кетоновых тел в моче);

- подчеркивать важность планирования питания при СД;

- следить за самочувствием пациентов с СД, правильностью проведения ими самоконтроля;

- выявлять случаи ухудшения самочувствия больного с СД, вовремя направлять на консультацию к врачу;

- организовывать регулярные осмотры и направление пациентов в специализированные клиники, к эндокринологам, офтальмологам, невропатологам или хирургам, проверять выполнение их назначений;

- просвещать население относительно факторов риска СД, давать рекомендации по здоровому образу жизни, поощрять здоровые привычки питания и особенно физическую активность;

- направлять два раза в год лиц с высоким риском СД (т.е. с избыточной массой тела, с семейным диабетом в анамнезе, женщин, имевших диабет беременных в анамнезе, и беременных женщин) на периодическое измерение уровня глюкозы в крови натощак и через 2 часа после еды;

Перечень основных и дополнительных медикаментов

При коме – немедленное определение уровня глюкозы крови. При гликемии 2, 8 ммоль/л и ниже – введение внутривенно 40 мл 40% глюкозы или внутримышечно гликагона, доставка пациента в стационар. При высокой гликемии, наличии в выдыхаемом воздухе больного запаха ацетона и положительной реакции мочи на ацетон – налаживание внутривенного капельного вливания инсулина короткого действия из расчета 0, 1ед/кг/час на физиологическом растворе и осуществить транспортировку в стационар.

При заболеваниях, ассоциированных с СД (ИБС, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.), – помощь по соответствующему протоколу.

Перечень оборудования:

1. Ростомер

2. Медицинские весы

3. Сантиметровая лента

4. Аппарат для измерения АД

5. Методическая литература для медицинского персонала ФАП и пациентов о здоровом образе жизни.

Показания для госпитализации: Пациент должен быть направлен на консультацию врача:

1. При подозрении на СД для назначения лечения

2. При ухудшении самочувствия больного с СД

Индикаторы эффективности лечения: выявление пациентов с СД и лиц с факторами риска СД, направление их к врачу для назначения лечения, контроль за выполнением назначений врача, динамикой массы тела, санитарно-просветительная работа среди населения о здоровом образе жизни, профилактике диабета.

Примечания:

1. ИМТ – индекс массы тела. Высчитывается по формуле: вес в кг / (рост в м).. В норме у женщин - до 25кг/м., у мужчин – до 27кг/м.

2. ОТ – окружность талии

3. ОБ – окружность бедер

Ожирение

Код протокола: PN-T-005

Код (коды) по МКБ-10:

E66 Ожирение

E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов

E66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств

E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией

E66.8 Другие формы ожирения

E66.9 Ожирение неуточненное

Определение: Ожирение представляет собой хроническое состояние, характеризующееся

избыточным накоплением жира.

Классификация:

Наиболее распространенные формы ожирения (по этиологии): экзогенно-конституциональное, гипоталамическое, эндокринные формы (при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, гипотиреозе, гипогонадизме, поликистозе яичников и т.д.).

По преимущественному отложению подкожно-жировой клетчатки: верхний тип (кушингоидное), абдоминальное (еще называют: андроидное, центральное, висцеральное, по типу «яблока»), нижний тип (гиноидное, по типу «груши»).

Факторы риска:

- генетическая предрасположенность

- гиподинамия

- нерациональное питание (употребление большого количества жиров и легкоусвояемых

углеводов)

- применение некоторых лекарственных препаратов (кортикостероидные препараты и др.)

- нейроэндокринные заболевания (при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, гипотиреозе,

гипогонадизме, поликистозе яичников и т.д.)

Диагностические критерии:

1. Для установления ожирения используется показатель – индекс массы тела (ИМТ).

ИМТ = масса тела (выраженная в кг), разделенная на рост (выраженный в метрах), возведенный в квадрат

ИМТ = масса тела (в кг) / рост (в м)

Определение ИМТ используется у лиц от 18 до 65 лет. У детей и подростков для определения соответствия роста и массы тела возрасту используют специальные перцентильные таблицы. ИМТ не рассчитывается у беременных, кормящих матерей, лиц с сильно развитой мускулатурой (например, атлетов и др.)

Массу тела определяют с помощью медицинских весов предпочтительно утром до завтрака.

Рост измеряют специальным ростомером, пациент должен быть без обуви, пятки должны быть прижаты к стенке.

ИМТ от 25 до 29 – избыток массы тела

ИМТ более 30 – ожирение

2. Важно измерять коэффициент соотношения талии и бедер. Для его измерения объем талии (ОТ – середина между последними ребрами и верхушкой таза, по верхнему переднему гребню подвздошной кости) делится на объем бедер (ОБ – самая широкая часть окружности бедер над большими вертелами). ОТ и ОБ измеряется сантиметровой лентой.

В норме индекс ОТ/ОБ: у женщин должен быть менее 0, 85, у мужчин - менее 0, 95.

Если индекс ОТ/ОБ превышает указанные нормы – у больного висцеральное (еще называют: андроидное, центральное, абдоминальное, по типу «яблока»). Оно проявляется увеличением отложения жировой клетчатки в области живота и является наиболее опасной формой ожирения, так как обусловливает прогрессирование развития атеросклероза, что ведет к возникновению ИБС, артериальной гипертензии, сахарного диабета, повышает риск смертности от инфаркта миокарда и инсульта.

3. После выявления ожирения необходимо направить пациента к врачу (терапевту, по показаниям – к невропатологу и эндокринологу) для установления этиологии ожирения, определение показателей липидного обмена, выявление заболеваний, ассоциированных с ожирением. Для этого в условиях поликлиники проводится обследование, включающее: определение в крови уровня триглицеридов, общего холестерина, ЛПВП, гликемии натощак и после нагрузки (пероральный тест на толерантность к глюкозе), по показаниям – КТ или МРТ головного мозга, УЗИ и КТ надпочечников, УЗИ органов малого таза, определение уровня гормонов в крови (кортизола, ТТГ, ФСГ, ЛГ,

эстрогенов, тестостерона).

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Измерение роста, массы тела больного, определение ИМТ

2. Измерение ОТ и ОБ, определение индекса ОТ/ОБ

3. Измерение артериального давления

Медицинский персонал ФАП должен:

- оценивать вес своих пациентов, при выявлении избытка массы тела или ожирения направлять на обследование и консультацию врача

- проводить контроль массы тела в динамике, правильность выполнения рекомендаций врача

- оказывать постоянную поддержку и наблюдать за пациентами, что помогает успешному снижению их веса

- поощрять медленное, но постепенное снижение массы тела, посредством изменения привычки питания, физических нагрузок

- подчеркивать важность здорового питания для поддержания веса после удовлетворительного его снижения до желательного уровня

- просвещать население относительно ожирения как риска для здоровья, давать рекомендации по здоровому образу жизни.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет

Тактика лечения:

Определяется врачом. При выявлении в качестве причины ожирения эндокринной или неврологической патологии – лечение основного заболевания. Препараты для лечения ожирения (орлистат, сибутрамин, рибонамант и др.) или хирургические методы лечения ожирения назначаются врачом.

При всех формах ожирения рекомендуется:

1. Изменение образа жизни:

- активный двигательный режим

- снижение калорийности рациона: резко сократить употребление жирного, сладкого, мучных и зерновых блюд, картофеля; увеличить употребление овощей, фруктов, нежирных молочных блюд

- питание должно быть дробное: частое, малыми порциями (5-6 раз в день)

- самоконтроль – пациента надо научить оценивать состав и количество принимаемой пищи, динамику массы тела (взвешивание 1 раз в месяц)

2. Обучение пациента:

- необходимо добиться формирования у пациента мотивации к снижению массы тела, больной должен знать о последствиях заболевания при отсутствии его лечения - изменение образа жизни должны носить не временный, а стойкий характер - научить пациента правильному питанию (определить обстоятельства, при которых пациент обычно начинает прием пищи, уменьшить количество «искушений» – пища не должна попадаться на глаза, во время еды не следует заниматься чем-то еще – например, смотреть телевизор, читать и т.д., пищу необходимо принимать не спеша).

Перечень основных медикаментов: При заболеваниях, ассоциированных с ожирением (ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.) – помощь по соответствующему протоколу

Перечень дополнительных медикаментов: При заболеваниях, ассоциированных с ожирением (ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.) – помощь по соответствующему протоколу

Индикаторы эффективности лечения: выявление ожирения, направление пациента к врачу для установления этиологии ожирения и диагностики заболеваний, ассоциированных с ожирением, контроль за выполнением назначений врача, динамикой массы тела, санитарно-просветительская работа среди населения о здоровом образе жизни.

Показания к госпитализации: Пациент должен быть направлен на консультацию врача:

1. При впервые выявленном ожирении для установления этиологии ожирения и выявления заболеваний, ассоциированных с ожирением

2. При появлении подозрений на присоединение заболеваний, ассоциированных с ожирением (ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.)

3. При отсутствии положительной динамики массы тела у пациентов, получающих лечение

4. При резком снижении массы тела у пациентов с ожирением и без него (более 3 кг в месяц и ИМТ менее 18, 5)

Артропатии

Код протокола: PN-T-002

Код (коды) по МКБ-10:

М00 – М03 – инфекционные артропатии

М05 – М14 - воспалительные полиартропатии

М15 – М19 – артрозы

Определение: Артропатия - это вторичное поражение суставов на фоне различных патологических процессов. Может быть как воспалительного (артриты), так и дегенеративно- дистрофического характера (артрозы).

Классификация:

1. Заболевания суставов при диффузных поражениях соединительной ткани (коллагенозы).

2. Дистрофически-дегенеративные поражения хрящей суставов (деформирующий остеоартроз).

3. Острые, нередко рецидивирующие реактивные полиартриты (при неспецифических инфекциях - стрептококковая, иерсиниозная, хламидийная и др.)

4. Специфические инфекционные артриты (туберкулез, сифилис, гонорея).

5. Воспалительно–дегенеративные поражения структур сустава – отложения микрокристаллов (обменные микрокристаллические артропатии).

Факторы риска:

1. Инфекция: вирусы, бактериальные суперагенты, токсины в т.ч. компоненты табака, аллергены.

2. Чрезмерная нагрузка на суставы (микротравматизация), тяжелый физический труд.

3. Генетическая предрасположенность, особенно у кровных родственников.

4. Злоупотребление алкоголем и мясными продуктами, высокая калорийность пищи.

5. Нарушение метаболизма.

Диагностические критерии:

- суставные проявления (боль в суставе в покое и при движении, припухлость, деформация)

- внесуставные поражения: лихорадка, астенизация, интоксикация, кольцевая эритема, подкожные ревматические узелки и др.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Сбор анамнеза (наличие в анамнезе факторов риска)

2. Объективное обследование (состояние больного, степень активности процесса, течение и т.д.)

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Тактика лечения:

• Прекращение курения — курение может играть роль в развитии и прогрессировании

болезни.

• Соблюдение сбалансированной диеты, включающей пищу с высоким содержанием

полиненасыщенных жирных кислот, например рыбьего жира, кальция и витаминов,

особенно витамина D (снижение риска остеопороза) и фолиевой кислоты (снижение

уровня гомоцистеина в сыворотке).

• Поддержание идеальной массы тела.

Медикаментозная терапия.

Нестероидные противовоспалительные производные пропионовой кислоты: ибупрофен в таблетках 200мг, 400мг - 2-3 раз день или курсами 2-3недели по 1 таблетке на ночь.

Местное лечение: мази и гели для наружного применения индометациновая, диклофенак, хондроитин сульфат 3-4 раза в день на пораженные суставы.

Перечень основных медикаментов:

1. *Ибупрофен 200мг, 400мг, табл.

2. Индометациновая мазь

3. *Диклофенак, 1% гель для наружного применения

4. Хондроитин сульфат 5%, мазь

Перечень дополнительных медикаментов:

Назначаются после дополнительных лабораторных и функциональных исследований.

Показания для госпитализации:

Перевод на стационарный этап лечения: при выраженном суставном воспалительном процессе, рецидивирующем течении, развитии осложнений.

Индикаторы эффективности лечения: клиническое выздоровление, улучшение общего состояния, уменьшение боли и восстановление движения в суставах.

Полиостеоартроз (артрозная болезнь)

1. Полиостеоартроз (артрозная болезнь)

2. Код протокола: P-T-029

3. Код (коды) по МКБ-10:

М 15 полиартроз

М 16 коксоартроз

М 17 гоноартроз

М 18 артроз первого запястнопястного сустава

М 19 другие суставы

4. Определение: Полиостеоартроз (артрозная болезнь) - множественное поражение периферических и межпозвоночных суставов. В основе лежит генерализованная хондропатия. Изменение механической резиетентности межпозвоночного хряща ведет к развитию дископагии и множественному поражению сухожилий в местах их

прикрепления к кости.

5. Классификация:

Первичный (идиопатический)

- Локализованный (поражение менее 3 суставов)

• Суставы кистей
• Суставы стоп
• Коленные суставы
• Тазобедренные суставы
• Позвоночник
• Другие суставы

- Генерализованный (поражение 3 суставов и более)

• С поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов
• С поражением крупных суставов
• Эрозивный

Вторичный

• Посттравматический
• Врожденные, приобретенные, эндемические заболевания
• Метаболические болезни

- Охроноз

- Гемохроматоз

- Болезнь Уилсона

- Болезнь Гоше

Эндокринопатии

• Акромегалия
• Гиперпаратиреоз
• Сахарный диабет
• Гипотиреоз

Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит)

Невропатии

Другие заболевания (аваскулярный некроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета и др.)

Клиническая классификация деформирующего остеоартроза

Клиническая форма

- Деформирующий полиостеартроз

Течение

- Медленно прогрессирующее

- Быстропрогрессирующее

Рентгенологическая стадия III

Наличие реактивного синовиита

- с реактивным синовиитом

- с часто рецидивирующем синовиитом

Степень нарушения функции: -2; -3

6. Факторы риска: возраст, избыточная масса тела, генетическая предрасположенность, фоновое заболевание (дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, травмы суставов, операции на суставах).

7. Первичная профилактика:

Методы лекарственной профилактики остеоартроза практически не разработаны.

Учитывая роль дефицита эстрогенов, гиповитаминоза D в развитии остеоартроза, не исключено, что заместительная терапия эстрогенами, витамином D, а в некоторых случаях также антиоксидантами позволит снизить риск развития первичного остеоартроза у некоторых больных, однако требует дополнительных исследований.

8. Диагностические критерии:

При постановке диагноза необходимо руководствоваться разработанными Американской коллегией ревматологов (1990) диагностическими критериями.

8.1. жалобы и анамнез:

Ведущий клинический признак остеоартроза - боль в области пораженного сустава (суставов). Характер болей разнообразен, но, как правило, «механический», т.е. боли усиливаются при физической активности и ослабевают в покое. О наличии воспалительного компонента может свидетельствовать внезапное без видимых причин, их усиление, появление ночных болей, утренней скованности (чувство вязкости геля в пораженном суставе), припухлости сустава (признак вторичного синовиита). Иногда интенсивность боли меняется в зависимости от погодных условий (усиливается в холодное время года и при высокой влажности) и атмосферного давления, оказывающего влияние на давление в полости сустава.

8.2. физикальное обследование:

Крепитация - характерный симптом для остеоартроза, проявляющийся хрустом, треском или скрипом в суставах при движении, возникающий вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, ограничения подвижности в суставе или блокады «суставной мышью» (фрагментом суставного хряща, свободно лежащего в суставной полости).

Увеличение объема суставов чаще происходит за счет пролиферативных изменений (остеофиты), но может быть следствием отека околосуставных тканей.

Особенно характерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов. Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами возникают редко, но могут появляться при развитии вторичного синовиита.

В отличие от воспалительных заболеваний суставов, внесуставные проявления при остеоартрозе не наблюдают.

8.3. лабораторные исследования:

При первичном (идиопатическом) остеоартрозе обнаружение патологических изменений стандартных лабораторных показателей в целом не характерно. Следует иметь ввиду, что у больных пожилого возраста (большинство больных остеоартрозом) небольшое увеличение СОЭ и титров ревматоидного фактора может быть связана с возрастом и не является основанием для исключения диагноза остеоартроза.

При исследовании синовиальной жидкости выявляют ее незначительное помутнение, повышение вязкости, количество лейкоцитов менее 2000 в 1 ммЗ, нейтрофилов менее 25%.

8.4. инструментальные исследования:

Рентгенологические признаки остеоартроза:

  сужение суставной щели,

  склероз прилежащей к суставному хрящу кости,

  остеофиты по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок,

  кисты в эпифизах,

  изменение формы эпифизов.

8.5. показания для консультации специалистов:

  При поражении межпозвонковых суставов для исключения болезни Бехтерева, псориаза, синдрома Рейтера, ревматоидного артрита - ревматолога;

  Для исключения опухолевых заболеваний, метастазов в кости позвоночника и таза множественная миелома, опухоли простаты, гипернефрома и т.д.) - онколога.

8.6. дифференциальный диагноз: