Профилактические мероприятия

При наличии у пациента ревматического порока сердца однократно проводится вторичная профилактика бактериального эндокардита

Профилактика: бензатин бензилпенициллин* 2, 4млн в/м 1 раз в 3 недели.

Вторичная профилактика бензатин-бензилпенициллиномD – 2, 4 млн ЕД 1 раз в 3 нед – круглогодично

10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации

Предупреждение повторных атак ОРЛ и прогрессирования ревматического порока сердца

11. Перечень основных и дополнительных медикаментов

Перечень основных медикаментов:

1. *Бензатин-бензилпенициллин порошок для инъекций во флаконе 1 200 000 ЕД, 2 400 000 ЕД

2. * Амоксициллин+клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг,

875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500мг/100мг, 1000мг/200мг

3. Диклофенак калия 12, 5 мг, табл

4. Диклофенак натрия, эмульгель 1% для наружного применения

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Преднизолон 5 мг, табл

2. *Дигоксин 0, 025 мг, табл

3. *Амиодарон 200 мг, табл

4. *Фуросемид 40 мг, табл

5. *Аспаркам 0, 5 г, табл

6. *Варфарин 2, 5 мг, табл

12. Индикаторы эффективности лечения:

1. Предупреждение повторных атак ОРЛ и прогрессирования ревматического порока сердца.

2. Предотвращение бактериемии, возникающей при выполнении медицинских манипуляций.

Нефротический синдром

1. Нефротический синдром

2. Код протокола: P-T-027

3. Код (коды) по МКБ-10:

N04 Нефротический синдром

N04.0 Нефротический синдром, незначительные гломерулярные нарушения

N04.1 Нефротический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения

N04.2 Нефротический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит

N04.3 Нефротический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит

N04.4 Нефротический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит

N04.5 Нефротический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит

N04.6 Нефротический синдром, болезнь плотного осадка

N04.7 Нефротический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит

N04.8 Нефротический синдром, другие изменения

N04.9 Нефротический синдром, неуточненное изменение

4. Определение: иммуно-воспалительное поражение клубочков, клинически характеризующееся массивной протеинурией, превышающей 3, 0-3, 5 г в сутки, гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, в частности гиперхолестеринемией, и отеками.

5. Классификация:

1. По этиологическому фактору

первичный (первичные гломерулонефриты):

- Мембранозный гломерулонефрит

- Фокально-сегментарный гломерулосклероз

- Гломерулонефрит с минимальными изменгениями

- Мембранопролиферативный гломерулонефрит

- Ig-A-нефропатия

- Фибриллярный/иммунатактоидный гломерулонефрит вторичный при системных заболеваниях

- Системная красная волчанка

- Смешанный коллагеноз

- Дерматомиозит

- Пурпура Шенлейн-Геноха

- Системные васкулиты (включая болезнь Вегенера)

- Криоглобулинемия

при инфекциях

- Инфекционный эндокардит

- Гепатиты В и С

- ВИЧ

- Малярия

- Токсоплазмоз

- Шистосомиаз

другие причины

- Сахарный диабет

- Множественные миеломы

- Амилоидоз

- Злокачественные лимфомы

- Карциномы

- Синдром Альпорта

- Пре-, эклампсия

- Гломерулопатия трансплантата

- Медикаменты (препараты золота, пеницилламин и др.)

2. По активности: рецидив, неполная ремиссия, полная ремиссия.

3. По состоянию функции почек – международная Классификация стадий

хронических болезней почек (ХБП)

  І - СКФ (скорость клубочковой фильтрации ≥ 90 мл/мин);

  ІІ - СКФ – 89-60 мл/мин;

  ІІІ - СКФ – 59-30 мл/мин;

  IV - СКФ – 29-15 мл/мин;

  V - СКФ – менее 15 мл/мин.

6. Факторы риска:

1. инфекции

2. лекарства

3. аллергические реакции

4. генетическая предрасположенность

5.солнечная инсоляция

7. Первичная профилактика: общая профилактика заболеваний

8. Диагностические критерии:

8 .1. жалобы и анамнез: Дебют чаще первично-хронический с появления отеков, обнаружения изменений в анализах мочи в виде протеинурии, возможно, с гипертонического криза, возможна связь с перенесенной инфекцией, переохлаждением, вакцинацией и другими аллергическими факторами или без видимых причин. Появляются недомогание, отеки, олигурия, возможна почечная недостаточность острого периода.

8.2. физикальное обследование: выраженные отеки до анасарки, снижение диуреза, возможны как артериальная гипертония (чаще), так и артериальная гипотензия.

8.3. лабораторные исследования: ускоренное СОЭ, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, гипер-альфа2-глобулинемия, повышение СРБ, активный мочевой осадок: протеинурия более 3-3.5г/сут, реже микро-макрогематурия, При вторичном НС: в крови выявляются анти-ДНК-, антинуклеарные, антинейтрофильные цитоплазматические и перинуклеарные, антикардиолипиновые и др. антитела, маркеры на вирусные гепатиты В и С.

8.4. инструментальные исследования: при УЗИ: нет специфических диагностических признаков. При резистентности НС к стероидам, наличии неблагоприятных прогностических признаков (персистирующая артериальная гипертензия, гематурия, снижение концентрационной и фильтрационной функций почек в дебюте) в стационарных условиях необходимо проведение чрескожной пункционной биопсии почки с последующим морфологическим исследованием (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопии) и постановкой клинико-морфологического диагноза.

8.5. показания для консультации специалистов: Необходимы консультации: ЛОР-врача, стоматолога, акушер-гинеколога для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов, окулиста для оценки изменений микрососудов, исключения развития катаракты на фоне гормонотерапии, выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога, при признаках системности процесса – ревматолога, при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекции – инфекциониста.

8.6. дифференциальный диагноз:

9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. ОАМ, с определением уровня креатинина в моче

2. ОАК

3. Биохимическое исследование крови: креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови

4. УЗИ почек

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит

2. Определение креатинина, мочевины, мочевой кислоты

3. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Голта:

(140 – возраст в годах) х вес (кг) х коэффициент

СКФ, мл/мин = -------------------------------------------------------------------

0.82 х креатинин крови (мкмоль/л)

Коэффициент: для женщин = 0.85; для мужчин =1

4. Определение общего белка, белковых фракций, С-реактивного белка

5. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов

6. Определение калия, натрия, хлоридов, железа, кальция, фосфора

7. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы)

8. ИФА на маркеры вирусных гепатитов А, В, С, Д

9. ИФА на инфекции (токсоплазмоз)

10. ИФА на фракции комплемента С1q, С3, С4,

11. Общий анализ мочи

12. Тест-полоски на альбумин-, протеинурию

13. Креатинин/протеиновый коэффициент в моче (отношение креатинина мочи на уровень белка в той же порции мочи), показатель пересчета для оценки суточной протеинурии

14. Осмолярность мочи

15. УЗИ органов брюшной полости

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Исследование кала на скрытую кровь

2. Посев мочи с отбором колоний

3. Электрофорез белков мочи (оценка селективности протеинурии)

4. Исследование мочи на парапротеины (протеины Бенс-Джонса)

5. Исследование крови на криоглобулины

6. Аудиограмма

7. Исследование кислотно-основного состояния

8. Определение АСЛ-О, стрептокиназы

9. ЭКГ, эхоКГ

10. ПЦР на HBV-ДНК и HCV-РНК

11. ИФА на ауто-антитела к ДНК, антинуклеарные аутоантитела, антинейтрофильные цитоплазматические и перинуклеарные антитела, антитела к гломерулярной базальной мембране

12. Коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, функции тромбоцитов)

13. ИФА на содержание иммуноглобулинов А, М, G, E

14. Определение уровеня циклоспорина А в крови

15. Допплерометрия сосудов почек

16. Рентгенография грудной клетки (одна проекция)

17. Компьютерная томография, МРТ

18. ФГДС

10. Тактика лечения:

10.1. цели лечения:

- своевременная диагностика рецидива (при помощи тест-полосок для мочи) и подавление активности нефротического синдрома (иммуносупрессивная терапия)

- диуретическая

- антигипертензивная, нефропротективная терапия

- купирование явлений почечной недостаточности (см. протокол ОПН, ХПН)

- динамический контроль эффективности проводимой терапии, своевременная диагностика токсических проявлений и осложнений терапии

10.2. немедикаментозное лечение:

- в первые дни режим постельный, затем расширяется до палатного и общего - диета с ограничением поваренной соли до 5-6г/сут и белка животного происхождения до 0.6-0.8г/кг/сутА.

10.3. медикаментозное лечение:

На поликлиническом этапе проводится:

1. поддерживающий альтернирующий курс преднизолонотерапии с постепенным снижением дозы (3-6 мес, редко до 12 мес).

2. поддерживающее лечение Циклоспорином А в сочетании с небольшими дозами преднизолона (минимум 1 год, до 2-5 лет);

3. поддерживающий курс лечения циклофосфамидом (2-3 мес).

4. поддерживающий курс лечения Микофенолатом мофетил (СеллСепт) (1 год и более).

5. поддерживающий курс лечения азатиоприном (3-6 мес)

6. постоянно проводится профилактика и лечение побочных действий (гипокалиемия, остеопороз, инфекции, повышение АД, ухудшение функции почек)

7. нефропротективная терапия: иАПФ, БРА, статины, коррекция анемии препаратами эпоэтин альфа раствор

10.4. показания к госпитализации: дебют нефротического синдрома, для установки диагноза, в т.ч. и морфологического (проведение биопсии), а при установленном диагнозе – в случае рецидива, для коррекции иммуносуппрессивной терапии или побочных эффектов от проводимой терапии.

10.5. профилактические мероприятия:

- профилактика вирусных, бактериальных, грибковых инфекций

- профилактика остеопороза, нарушений электролитного баланса

- профилактика язвенной болезни при больших дозах стероидов

- профилактика эклампсии, сердечно-сосудистой недостаточности, ДВС-синдрома

10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: цель – максимально длительное поддержание ремиссии НС, сохранение массы действующих нефронов – поддерживающая иммуносупрессия, строгое соблюдение диеты при гипертензии, выраженной протеинурии, длительный прием ингибиторов АПФ, медикаментозная коррекция артериальной гипертензии, контроль креатинина крови, концентрационной и фильтрационной функций почек. При переходе в терминальную почечную недостаточность – программный гемодиализ, трансплантация почки.

11. Перечень основных и дополнительных медикаментов:

Основные медикаменты:

1. Метилпреднизолон, пор д/и 250 мг, преднизолон, таб 5 мг

2. Циклоспорин А, капс 25, 50, 100 мг

3. Мофетила микофенолат, капс 250 мг

4. Фуросемид, амп 20 мг, фуросемид, тб 40 мг, гидрохлоротиазид, тб 100 мг

5. Фозиноприл, тб 10 мг, эналаприл тб 10 мг, рамиприл тб мг

6. Гепарин, р-р д/и 5000ЕД/мл фл 5мл, фраксипарин, 03 мл шприц-тюбик

7. Дипиридамол, тб 25 мг, пентоксифиллин, амп

Дополнительные медикаменты:

1. Хлорамбуцил, тб 2 мг

2. Циклофосфамид, пор д/и 200 мг, циклофосфамид, драже 50 мг

3. Амлодипин, Тб 10 мг, нифедипин, тб 10мг

4. Эпоэтин альфа раствор для инъекций 1000 МЕ, 10000 МЕ в заранее заполненных шприцах

5. Ампициллин, Амоксициллин + Клавулановая кислота, тб 650мг, Цефоперазон, фл 1г, цефтриаксон, фл 1г, спирамицин, пор д/и 1500000МЕ фл

6. Ацикловир, тб 0, 2 г, ламивудин, таб 100 мг

7. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл

8. Итраконазол 100 мг, капс

9. Флуконазол, капс 50 мг

10. Кальцитриол 1, 25(ОН2Д3) 0, 25 мкг

11. Кальция карбонат, 1-1, 6 г/с

12. Кальция глицерилфосфат, тб, калия хлорид, амп

13. Железа сульфат, капс 300мг

14. Атенолол, тб 100мг

15. Каведилол Тб 25, 50мг

16. Ранитидин, тб 150 мг

17. Омепразол Тб 20мг

12. Индикаторы эффективности лечения:

- снижение или отсутствие активности нефротического синдрома

- нормализация артериального давления

- купирование или уменьшение отеков, гиперазотемии

- восстановление диуреза и показателей гомеостаза

- санация мочи

- отсутствие или купирование осложнений

Инсулиннезависимый сахарный диабет

1. Инсулиннезависимый сахарный диабет

2. Код протокола: P-T-025

3. Код (коды) по МКБ-10: Е11 Инсулиннезависимый сахарный диабет

4. Определение: Инсулиннезависимый сахарный диабет – гетерогенное заболевание, обусловленное относительной инсулиновой недостаточностью и инсулинорезистентностью, приводящий к нарушению обмена веществ, поражению сосудов (различные ангиопатии), нейропатии и патологическим изменениям в различных органах и тканях.

5. Классификация: ВОЗ, 1999

СД 2 типа (СД 2) – хроническое заболевание, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью либо преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. Обычно диагностируют у лиц старше 35-40 лет. СД 2 составляет около 80%всех случаев СД.

Определение степени тяжести сахарного диабета

*Легкого течения СД 1 типа не бывает

Факторы риска:

Факторы риска СД 2: отягощенная наследственность по СД 2, ожирение, АГ, гестационный СД в анамнезе, дети, родившиеся массой 4, 0 кг и более, женщины, родившие детей массой 4, 0 кг и более.

Факторы риска декомпенсации СД 1 и СД 2:

• Поздняя диагностика заболевания
• Несоблюдение рекомендаций врача (нарушение диеты, приема сахароснижающих препаратов, в т.ч. инсулина)
• Присоединение интеркурентных заболеваний
•  Генетический фактор
•  Пожилой возраст
•  Ожирение
•  Переедание
•  Малоподвижный образ жизни
•  Беременность
•  Внутриутробная задержка развития
•  Голодание
•  Стресс
•  Смена образа жизни

7. Первичная профилактика:

  Диета

  Посильная физическая нагрузка

  Нормализация психо-эмоционального состояния