Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Александр Анатольевич






имя, отчество (полное наименование юридического лица))

Адрес Россия, Брянск ул. Климова 11/32

 

 

 

11. Водитель ТС Ивашин Александр Анатольевич

 

 

Дата рождения     .     .        

день, месяц, год

Адрес Россия, Брянск ул. Климова 11/32

 

 

Телефон +                            

 

Водительское удостоверение                      
  серия   номер

 

Категория B     м а я            
  A B C D E   дата выдачи

Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС ПТС

(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)

12. Страховщик

ООО «Росгосстрах»

(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)

Страховой полис С С С                      
  серия   номер

 

Действителен до     .0              

день, месяц, год

ТС застраховано от ущерба * Нет   Да

13. Место первоначального удара

Указать стрелкой (®)

 

 
 

 

 


14. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов

 

Деформация переднего левого крыла и передней левой двери.

 

15. Замечания не имею

Подпись водителя ТС " В" ** Ивашин

 

** Составляется водителем транспортного

средства " В" в отношении своего ТС

 

.


 

1. Транспортное средство * " А"   " В"

нужное отметить

2. Обстоятельства ДТП:

Автомобиль ВАЗ 2109 государственный регистрационный знак Х 582 МС/238 в нарушение пункта 11.4 ПДД РФ, выехал на полосу встречного движения при обгоне транспортного средства на нерегулируемом перекрестке, при движении по дороге не являющейся главной, где совершил столкновение с автомобилем ВАЗ 2108 государственный регистрационный знак М 136 ВС/153.

 

 

3. ТС находилось под управлением * собственника ТС

 

    иного лица, допущенного к управлению ТС

4. В случае, если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об этих ТС

Нет

(марка, модель ТС, государственный регистрационный знак;

 

наименование страховой организации, серия, номер страхового полиса)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Повреждения иного имущества, чем ТС

Наименование нет

(наименование поврежденного имущества)

Кому принадлежит

(заполняется при наличии сведений)

6. Может ли ТС передвигаться своим ходом? * Да   Нет

если " Нет", то где сейчас находится ТС

 

 

 

 

 

7. Примечание:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  12 июня     г. Иванов ( Иванов В. А. )
      (дата заполнения)       (подпись)   (фамилия, инициалы)  

 

С приложением  

*** ДТП без участия сотрудников ГИБДД может оформляться в случае одновременно следующих обстоятельств:

- в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только имуществу;

- дорожно-транспортное происшествие произошло с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством;

- обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных средств в соответствии с правилами обязательного страхования.






© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.