Хроническая сердечная недостаточность

Под сердечной недостаточностью подразумевается неспособность системы кровообращения обеспечить органы достаточным количеством крови в покое и при физической нагрузке. Это синдром, обусловленный нарушением насосной функции одного или обоих желудочков. Развивается сердечная недостаточность при любых заболевания сердца, нарушающих его насосную функцию.

Причины разнообразны (Мухарлямов Н.М., 1978 г.):

1. Поражение мышцы сердца (миокардиальная недостаточность):

а) первичная (миокардиты, дилатационные кардиомиопатии);

б) вторичная (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипо- или гипертиреоз, поражение сердца при диффузных заболеваниях соединительной ткани, токсикоаллергические поражения миокарда);

2.Гемодинамическая перегрузка сердечной мышцы:

а) давлением (стенозы устья митрального, трехстворчатого клапана, устья аорты и легочной артерии, гипертония малого или большого
круга кровообращения);

б) объемом (недостаточность клапанов сердца);

в) комбинированная (сложные пороки сердца).

3.Нарушение диастолического наполнения желудочков (слипчивый перикардит, рестриктивные кардиомнопатии).

В настоящее время используется классификация хронической сердечной недостаточности (ОССН, 2002) в основе которой лежат классификация сердечной недостаточности по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935г.) и Нью-йоркская классификация.

Стадии ХСН (несмотря на лечение могут ухудшаться)

1 ст. Начальная стадия заболевания сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.

2 А ст. Клинически выраженная стадия поражения сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца.

2Б ст. Тяжелая стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

3 ст. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, почек, головного мозга) Финальное ремоделирование органов.

Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения в сторону улучшения или ухудшения):

1 ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая нагрузка не сопровождается быстрой утомляемостью, одышкой и сердцебиением. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой или замедлением востановления сил.

2 ФК. Незначительно ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая нагрузка сопровождается быстрой утомляемостью, одышкой и сердцебиением.

3 ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая нагрузка меньшей интенсивности по сравнению с привычной сопровождается быстрой утомляемостью, одышкой и сердцебиением.

4 ФК. Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Жалобы. При развернутой клинической картине больные предъявляют жалобы на сердцебиение, нарушение ритма, цианоз, одышку, ночные приступы удушья, отеки ног, увеличение живота, тяжесть в правом подреберье, тошноту, снижение аппетита, метеоризм, запоры, уменьшение выделения мочи, причем моча выделяется преимущественно ночью, плохой сон, утомляемость.

Осмотр. Вынужденное положение – ортопноэ. Акроцианоз, субиктеричность склер, кожа сухая, тургор снижен. Отеки ног, асцит. Виден положительный венный пульс, нередко пульсация в эпигастрии.

Пальпация. Наличие отеков на нижних конечностях и передней брюшной стенке подтверждается появлением " ямок" при надавливании пальцами. Диффузное ослабление голосового дрожания. Верхушечный толчок смещен влево, разлитая пульсация в области сердца. Печень увеличена, плотная, безболезненная.

Перкуссия. Над легкими в нижне-боковых отделах возможно притупление перкуторного звука за счет застоя в малом круге кровообращения. Границы относительной сердечной тупости смещены во все стороны (" бычье сердце"). Увеличена площадь абсолютной тупости сердца. В отлогих частях живота появляется притупление (асцит). Размеры печени по Курлову увеличены.

При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, застойные хрипы, преимущественно в нижних отделах (мелкопузырчатые, незвонкие). Тоны сердца глухие, нередко аритмичные, тахикардия, ритм «галопа», систолические шумы из-за относительной недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов. Акцент и раздвоение II-ого тона на легочной артерии.

Лабораторно-инструментальные данные не являются определяющими в диагностике сердечной недостаточности!

Наиболее часто применяются в настоящее время:

1. эхокардиографическое исследование для выявления изменения объёмов камер сердца, толщины их стенок, минутного и ударного объёмов сердца, скорости кровотока, сократительной способности миокарда;
2. для выявления функционального класса сердечной недостаточности применяется тест с 6-минутной ходьбой;
3. исследование гемодинамики при выполнении нагрузочных проб (проба Мастера, велоэргометрия, тредмил, чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий, cтpecc-эхокардиография);
4. ЭКГ - неспецифические изменения, свидетельствующие о глубоком повреждении миокарда, коронарного кровообращения, нарушениях ритма и проводимости;
5. холтеровское мониторирование ЭКГ, регистрирующее состояние
   миокарда, безболевую ишемию, нарушения ритма;
6. тетраполярная реография (минутный, ударный объем сердца и общее периферическое сопротивление);
7. рентгенологическое исследование легких для уточнения состояния малого круга кровообращения и степени увеличения камер сердца с помощью контрастированного пищевода;
8. аортокоронарография для определения возможности реваскуляризации миокарда;
9. катетеризация полостей сердца для определения давления в
   полостях сердца и легочной артерии, для забора газов крови, взятия
   биоптата эндомиокарда;
10. радиоизотопная сцинтиграфия для оценки функции левого желудочка и выявления нарушений перфузии миокарда с помощью радиоактивного технеция⁹⁹;
11. компьютерная томография и магнитно-резонансная томография для получения точной информации о структуре сердца.

Дополнительно можно исследовать электролиты крови (калий, натрий, кальций), кислотно-щелочное равновесие, уровень ренина и альдостерона плазмы, белки крови, так как при сердечной недостаточности выявляется гипокалимия, гипонатриемия, гиперкальциемия, метаболический алкалоз, увеличение активности ренин-ангиотензин-альдостеронивой системы, гипопротеинемия.

Лечение предполагает решение трудной задачи:

1) симптоматическое улучшение;

2) повышение качества жизни;

3) улучшение прогноза (продление жизни).

Лечение должно быть постоянным, регулярно контролируемым. Кроме ограничения физических нагрузок и диеты (ограничение жидкости до 1-2 л в день, потребление продуктов, богатых калием - курага, творог, печеный картофель) необходима медикаментозная терапия, включающая, на современном этапе знаний, следующие группы препаратов:

1) диуретики, в первую очередь петлевые, чтобы устранить задержку избытка жидкости (лазикс, фуросемид). Подбор дозы и способ введения (внутривенно или через рот) определяется в процессе клинического наблюдения;

2) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента показаны всем больным, так как они замедляют прогрессирование сердечной недостаточности, блокируя не только циркулирующие, но и тканевые нейрогуморальные системы, замедляя процессы ремоделирования желудочков и устраняя эндотелиальную дисфункцию сосудов. " Золотым" стандартом здесь является каптоприл, стартовая доза которого 6, 25 мг 2-3 раза в день, а оптимальная через 1 -2 недели 25 мг 3 раза в день;

3) сердечные гликозиды при синусовом ритме не назначают, так как они не улучшают прогноза больных с сердечной недостаточностью. Оправдано применение сердечных гликозидов при мерцательной аритмии в невысоких дозах (до 0, 25 мг в сутки дигоксина);

4) нитраты применяются только в комплексном лечении при наличии тяжелой стенокардии у больных с сердечной недостаточностью на почве ИБС или дилатационной кардиомиопатии, а при ревматических пороках не применяются вообще. Отмечается хороший эффект при сочетании венозного вазодилатора нитросорбида с артериальным (гидралазин) в среднесуточных дозировках;

4) b-блокаторы, как " золотой" стандарт 90-х годов, при применение которых в традиционной терапии сердечной недостаточности резко уменьшилась смертность и возросла длительность жизни, что связано с " миокардиальной" разгрузкой, разрывом порочного нейрогуморального крута. Лечение начинают с очень малых доз препарата (1/4 минимальной терапевтической), с последующим очень медленным увеличением в течение нескольких недель. Хорошо себя зарекомендовали метапролол, карведилол, соталол;

5) из антиаритмических препаратов хороший эффект дает амиодарон (кордарон);

6) аспирин в дозе 0, 125 г во время еды применяется как дезагрегант при фибрилляции предсердий;

7) при лечении терминальной стадии сердечной недостаточности улучшают состояние преднизолон, дофамин, добутрекс;

8) трансплантация сердца является идеальным методом лечения сердечной недостаточности, который дает очень хорошие отдаленные результаты. Однако из-за ограниченного числа доноров такое лечение может проводиться у небольшой части сравнительно молодых больных.