Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Рекомендуемое лечение
⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2
|
|
| 17.1. Санаторно-курортное | ||||
| 17.2. Амбулаторно-курортное | ||||
(отметить “ 3” рекомендуемый вид лечения)
| 18. Предпочтительное место лечения | |||
| Местный санаторий | |||
| или | |||
| (отметить “ 3”, если предпочтительно лечение в местном санатории) | |||
| курорт(ы): | |||
| (необязательно для заполнения) | (указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение) |
| 19. Рекомендуемые сезоны лечения: | Зима | Весна | Лето | Осень | ||||||||||||||||||||||||
| (необязательно для заполнения) | (отметить символом “ 3” те сезоны, в которые рекомендовано лечение) | |||||||||||||||||||||||||||
| 20. Лечащий врач | 21. Заведующий отделением | М.П. | ||||||||||||||||||||||||||
| (подпись) | или председатель ВК | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||
| Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Приложение № 2 к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 256 (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794, от 23.07.2010 № 545н) | |||||||||||||||||||||||||||
| (наименование лечебно-профилактического учреждения) | Медицинская документация | |||||||||||||||||||||||||||
| Форма № 070/у-04 | ||||||||||||||||||||||||||||
| (адрес) | ||||||||||||||||||||||||||||
| ОГРН | ||||||||||||||||||||||||||||
Справка для получения путевки *
| от “ | ” | года № |
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение
| 1. Выдана | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заполняется полностью | (фамилия) | (имя) | (отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Пол | 2.1. Мужской | 2.2. Женский | 3. Дата рождения | . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (отметить нужное символом “ 3”) | число | месяц | год | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Адрес | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (адрес постоянного места проживания, телефон) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Идентификационный номер в системе ОМС | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заполняется только для граждан – получателей социальных услуг | 6. Регион проживания | 7. Ближайший регион | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (код см. на обороте) | (код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Климат в месте проживания | 9. Климатические факторы в месте проживания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (код см. на обороте) | (код см. на обороте) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Код льготы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13. Сопровождение ** | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (отметить символом “ 3” при необходимости сопровождения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Документ, удостоверяющий право на получение набора | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| социальных услуг | Номер | Серия | Дата выдачи | . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. СНИЛС | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Страховой номер индивидуального лицевого счета | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14. № истории болезни или амбулаторной карты | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15. Диагноз | Коды МКБ-10 | |||||||
| 15.1. | Заболевание, для лечения которого | . | ||||||
| направляется в санаторий | ||||||||
| 15.1.1. | Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга | |||
| (отметить символом “ 3”, если гражданин является больным с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга) |
| 15.2. | Основное заболевание или | . | ||||||
| заболевание, являющееся причиной инвалидности |
| 15.3. | Сопутствующие заболевания | . | . | . | |||||||||||||
| . | . | . |
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения
| Общие противопоказания, исключающие направление на санаторно-курортное лечение, отсутствуют | 16. Лечащий врач | (подпись) | ||
|
|