Экзистенциальная групповая терапия И. Ялома

Ирвин Ялом (Ялом, 2001) в своей книге «Теория и практика групповой психотерапии» излагает собственную теорию межличностного научения, имеющего место в групповой психотерапии. Ялом получил подготовку в рамках традиции Салливана, поэтому многие положения его теории связаны с межличностной ориентацией.

Он считает, что основным фактором психотерапевтических изменений является групповое взаимодействие, происходящее в контексте «здесь-и-сейчас». Он обсуждает то, что происходит вне группы, и считает группу основной ареной для научения. При соответствующем структурировании группа образует социальный микрокосм, отражающий многообразие социальных связей членов группы.

Благодаря получению опыта группового взаимодействия участники приходят к осознанию неадаптивных коммуникативных паттернов и искажений восприятия, вызывающих нежелательные реакции со стороны окружающих. Основными способствующими научению механизмами являются обратная связь и самонаблюдение. В ходе группового процесса пациенты осознают, что их страхи необоснованны, а тревога вызвана искажениями восприятия. По мере того как пациенты приходят к лучшему пониманию своего поведения в группе, они начинают сравнивать его с поведением других людей - как в группе, так и за ее пределами, - благодаря чему оно приобретает более адаптивный характер. Ответственность за достижение изменений лежит на самих членах группы. Однако одного осознания для достижения изменений недостаточно.

Межличностное научение протекает на нескольких уровнях. Как и в рамках других подходов, в подходе Ялома психотерапевт символизирует родительскую фигуру, тем самым формируя в группе подобие семейных отношений. При этом члены группы выступают по отношению друг к другу, как в роли родителей, так и сиблингов. Перенос и инсайт являются составляющими межличностного научения, однако они имеют меньшее значение по сравнению с «корректирующим эмоциональным опытом», основанным на возникающих в группе аутентичных человеческих отношениях. Перенос трактуется в рамках традиции Салливана - главным образом как следствие искажения восприятия при межличностном взаимодействии; работа в группе предполагает преодоление этих искажений. Инсайт рассматривается как научение, осуществляемое на четырех разных уровнях: первый из них связан с осознанием пациентом того, как его воспринимают другие члены группы; второй - с осознанием особенностей своего поведения при взаимодействии с другими; третий предполагает понимание пациентом того, почему он поступает во взаимоотношениях с другим именно так, а не иначе; четвертый же уровень инсайта связан с осознанием пациентом механизмов и процесса своего психического развития.

Ялом полагает, что для достижения терапевтических изменений большинству пациентов достаточно инсайта на трех первых уровнях. Он считает, что интеллектуальное понимание (инсайт) само по себе может обеспечить изменения, однако он сомневается в том, что этого достаточно для проработки материала, связанного с прошлым пациента (глубина интерпретаций и инсайта поэтому не обязательно связана с раскрытием межличностного потенциала).

Роль психотерапевта при таком подходе заключается в создании соответствующей групповой культуры, в которой поведение членов группы в ходе их взаимодействия может быть подвергнуто анализу. Фокусируя свое внимание на формировании групповой сплоченности и соответствующих норм, групповой психотерапевт создает социальную систему. Ялом полагает, что чем выше уровень группового сцепления, тем эффективнее обратная связь. Тем самым он подчеркивает значимость групповой динамики. Ротке (Rothke, 1986) определяет следующие признаки эффективной обратной связи: она должна быть ясной, своевременной, фокусироваться на том человеке, который предоставляет информацию, связана с риском самораскрытия, касаться отношений между тем, кто сообщает, и тем, кто получает информацию, и, по возможности, свободна от оценок (р. 228).

В начале работы психотерапевт должен обращать особое внимание на проявления усталости и невнимательности, образование подгрупп, общение пациентов за пределами группы, а также проявление феномена «козла отпущения». Основная задача психотерапевта на этом этапе работы заключается в поддержании групповых норм с помощью силы своего авторитета, а также в постановке целей работы. На разных этапах психотерапевт применяет различные техники. Он формирует модель группового поведения, используя обратную связь, поясняет понятие ответственности, показывает необоснованность воображаемых негативных последствий тех или иных действий, способствует генерализации процессов научения и поощряет членов группы идти на риск. Кроме того, психотерапевт стремится демистифицировать в глазах членов группы свой образ и поощряет проявление членами группы взаимной поддержки (Leszcz., 1992). Ялом не игнорирует значение групповой динамики и общегрупповых феноменов, однако отводит им вторичную роль. Особое внимание он обращает на межличностное взаимодействие и групповые трансакции.

3. Бион: группа как единое целое

Уилфред Бион разработал свой подход к групповой психотерапии в 40-е годы. В это десятилетие, приходящееся на годы Второй мировой войны, многие выдающиеся ученые уделяли большое внимание малым группам. В течение нескольких лет Бион проводил работу с несколькими психотерапевтическими группами, включавшими 56 пациентов, среди которых было и несколько его коллег, интересовавшихся изучением групповых процессов. Хотя работа с этими группами продолжалась недолго, его публикации, посвященные анализу этой работы, получили широкую известность. Слово «Бион» стало использоваться в качестве обозначения одного из подходов к теоретическому обоснованию групповой психотерапии.

Бион (Bion, 1960) рассматривал любую группу в двух аспектах. Один из них связан с теми групповыми проявлениями, которые ориентированы на решение членами группы общих задач. При этом ведущий не является единственным опытным членом группы. Он выполняет лидерские функции лишь до тех пор, пока помогает группе решать ее основные задачи. Ее члены также вносят свой вклад в их решение, опираясь в основном на первичные психические процессы. Бион называет данный аспект деятельности групп рабочей группой. По его мнению (Bion, 1960), «рабочая группа постоянно испытывает на себе негативное влияние со стороны иных психических феноменов» (р. 129). Эти феномены связаны с наличием так называемых базисных устремлений, отражающих иной аспект функционирования группы. Тем не менее, «несмотря на то что рабочая группа является достаточно неустойчивым образованием, она продолжает сохраняться, что свидетельствует о наличии у ее членов страха перед теми эмоциональными проявлениями, которые связаны с базисными устремлениями» (р. 98). Рабочая группа в той или иной форме проявляется всегда, однако Бион основное внимание уделяет иному аспекту группового функционирования - группе базисных устремлений.

Хотя группы стремятся к решению поставленных задач, их функционирование связано с фундаментальными неосознаваемыми устремлениями, направленными на удовлетворение эмоциональных потребностей их членов и/или избегание неприятных для них отношений друг с другом. Бион выделяет три основные вида групп базисных устремлений.

1. Группа зависимости характеризуется таким поведением ее членов, которое свидетельствует об их стремлении почувствовать себя в безопасности и получить поддержку со стороны одного из членов, а именно лидера, который воспринимается как всемогущий и всезнающий. Хотя данное представление не соответствует действительности, члены группы ведут себя таким образом, будто они действительно могут создать удовлетворяющую их ожиданиям ситуацию.

2. Группа бегства и борьбы характеризуется таким поведением ее членов, которое свидетельствует об их стремлении почувствовать себя в безопасности и сохранить таким образом группу. Члены такой группы препятствуют анализу и пытаются избежать решения психотерапевтических задач путем инициирования пустых и непродуктивных разговоров. Они могут использовать иные способы уклонения от решения психотерапевтических задач, жалуясь на усталость, пропуская сессии или даже преждевременно прекращая свою работу в группе.

3. Группа спаривания характеризуется таким поведением ее членов, которое направлено на формирование мессианского образа. Обсуждения касаются интимных или сексуальных тем, а также представлений пациентов о будущем. Члены группы нередко образуют пары, и партнеры совместно обсуждают будущее.

При этом они полагают, что это позволит группе избежать конфронтации со слишком сильными чувствами, связанными с настоящим.

Бион допускал наличие в группе некоторых дополнительных направленностей. Турке (Turquet, 1974) предположил существование такого базисного устремления, которое связано с большими группами. Он указывает, что их члены «стремятся сформировать единство, путем идентификации с неким всесильным началом..., отказаться от своего " я" ради пассивного включения в единое целое, благодаря чему ощутить... благополучие... и целостность» (р. 357). Основным стимулом для реализации связанного с достижением единства базисного устремления является переживаемый членами группы страх утраты идентичности. На основании своей работы с перенесшими психическую травму пациентами, а также с психотерапевтическими группами Хоппер (Hopper, 1997) предположил, что данное базисное /стремление характеризуется биполярностью. По его мнению, перенесший серьезную психическую травму человек боится утратить свою идентичность; он чувствует то страх «расщепления и фрагментации», то страх «слияния с другими и растворения в них». В группе это проявляется в базисном устремлении на «распад и агрегацию» (р. 453). Хоппер отличает данный феномен от такого состояния группы, которое «характеризуется высокой степенью взаимного притяжения и вовлеченности... людей, которые... разделяют иллюзию солидарности, причем, как правило, весьма непродолжительный период времени» (р. 452). Идеи Хоппера весьма ценны, особенно применительно к работе с теми пациентами, у которых в силу перенесенной психической травмы отмечается замедление личностного развития.

Бион также использовал два других имеющих отношение к групповому взаимодействию понятия, основанных на описанном Мелани Кляйн феномене проективной идентификации. Одно из них - понятие валентности, которое он использует для обозначения тенденции к включению индивидов в группу на основе одного из перечисленного выше базисных устремлений. Люди различаются по своей склонности следовать трем базисным устремлениям, что предполагает произвольный и мгновенный характер их проявления (Bion 1960, р. 24). Бион, прошедший анализ у Клейн, понимает и интерпретирует неприемлемые потребности как отчужденные от личности ее элементы, которые субъект склонен проецировать на других; при этом другие могут принять на себя эти проекции и находиться под их воздействием. Лидер и остальные члены группы находятся под сильным влиянием проекций и вряд ли могут удержаться от идентификации с ними.

Бион воспринимал групповую работу как процесс, характеризующийся тем, что на одних его этапах преобладают феномены, свойственные группе базисных устремлений, а на других - свойственные рабочей группе. Этот процесс не является эволюционным, он не способствует переходу от базисных устремлений к более зрелым формам поведения. Модель Биона подчеркивает значимость отношений членов группы с лидером и друг с другом, осуществляемых на архаическом уровне, однако она не анализирует межличностные отношения.

Браун (Brown, 1992) полагает, что групповую динамику невозможно полностью объяснить с позиций отношений власти и что «неизменные важные устремления являются результатом избегания членами группы подлинных человеческих отношений, в связи с чем связанные с их отношениями сложные чувства ими отчуждаются» (р. 216).

По мнению Биона, основная задача психотерапии - это создание таких условий, в которых члены группы могли бы осознать проблемы в своих ранних отношениях с авторитетными для них фигурами, а затем освободиться от зависимости от них путем понимания своих базисных устремлений. В результате члены группы могут научиться строить более гармоничные и равноправные отношения. Подобное понимание задач групповой психотерапии связано с использованием лидером особых интервенций, которые указывают на его стремление сохранить позицию невмешательства в групповые процессы, а также - на наличие в работе определенных мистических элементов. В рамках используемого Бионом подхода лидер находится «на периферии» группы и в ходе интерпретаций стремится помочь ее членам осознать проявления свойственных им базисных устремлений. Возможно, нет ни одного группового психотерапевта, который действовал бы исключительно в рамках этого подхода, однако влияние Биона на понимание неосознаваемых проявлений групповой жизни весьма значительно, особенно для тех специалистов, которые придерживаются общегруппового подхода. Более того, работы Биона позволяют понять те групповые процессы, которые проявляются во всех группах. Хотя некоторые психотерапевты не обращают на них внимания, эти процессы, так или иначе, проявляются.

4. Эзриэл: психоаналитическая групповая психотерапия

Генри Эзриел (Ezriel, 1973) заинтересовался групповой психотерапией благодаря участию в первой из проводимой Бионом групп. Вскоре, однако, он понял, что основанные на работах Мелани Кляйн идеи Биона его не совсем устраивают, и он разработал свою теорию, базирующуюся на работах Фейрберна (Fairbaim, 1952а, 1952b) и Гантрипа (Guntrip, 1969). Эзриел руководствовался связанным с теорией объектных отношений представлением о том, что людям свойственно вытеснять сложные переживания и избегать конфронтации с неосознаваемыми фантазиями. Вытеснение становится возможным благодаря установлению отношений с объектами, помогающими отгородиться от неосознаваемых фантазий. Такие отношения называются желанными отношениями. Подобные отношения с объектами и связанные с ними переносы не имеют отношения, в отличие от классического невроза переноса, к процессу психического развития, хотя в некоторых случаях они отражают проблемы развития. Желанные отношения устанавливаются для того, чтобы не включиться в так называемые избегаемые отношения. Установление избегаемых отношений имеет своим следствием переживание несчастья (губительные отношения). Данные типы объектных отношений являются элементами троичной модели, развиваемой Эзриелом в его работах.

Обычное групповое напряжение (имеющее неосознаваемый характер) возникает, когда пациенты пытаются установить три типа отношений. Поскольку нет даже двух людей, имеющих идентичные внутри- психические конфликты, каждый член группы привносит в отношения свои собственные паттерны переживания. Переживаемое на латентном уровне напряжение затем нарастает и проявляется в отношениях членов группы. По мере развития этого процесса в контексте «здесь-и-сейчас» психотерапевт указывает членам группы на имеющееся напряжение и на то, что каждый из них способствует его усилению. Тесно связанной с этим представлением является идея «коммуникации в силу близости», связанная с тем, что пациенты могут ничего не говорить, но неосознанно и без слов идентифицируются друг с другом.

Эзриел полагал, что интерпретация не будет полной без прояснения проявляющихся в группе в целом всех трех типов отношений, причем по возможности для каждого члена группы. Так, например, если в процессе обсуждения члены группы говорят о недостаточном эмоциональном контакте в группе, Эзриел указывал на то, что они слишком склонны к анализу и избегают проявлять свои чувства (желанные отношения), возможно, опасаясь при этом высказывать критику в адрес психотерапевта, который символизирует для них аналитическое начало (избегаемые отношения). Подобные опасения связаны с тем, что психотерапевт не захочет проявлять о них заботу. При этом Эзриел предлагает выяснить, каким образом внутрипсихические конфликты членов группы проявляются в ходе общегруппового обсуждения. Оптимальной по количеству Эзриел считал группу из пяти человек.

Эзриел все интерпретации строил на тех отношениях, которые проявляются в контексте «здесь-и-сейчас», при этом он ограничивался интерпретациями. По мнению Эзриела, психотерапевт может молчать до того момента, пока не появится возможность для прояснения группового напряжения, имеющего неосознаваемый характер, и роли каждого члена группы в его усилении. Успешные интерпретации позволяют участникам почувствовать себя свободнее и с большей эффективностью включаться в избегаемые отношения. Благодаря этому активнее проявляются связанные с прошлым ассоциации и воспоминания. В то же время Эзриел полагал, что избегание прошлого может выполнять защитную функцию, поскольку конфронтация с прошлыми конфликтами может обнаружить избегаемые отношения в настоящем.

Эзриел не общался с пациентами вне группы и ограничивался в процессе работы одними интерпретациями. Иные интервенции рассматривались им как способствующие поддержанию желанных отношений, снижению тревожности и снижению эффективности работы в целом.

При таком подходе психотерапевт занимает в группе главенствующее положение, а переносы между членами группы рассматриваются как вторичные по отношению к переносам на психотерапевта (при этом напряжение и конфликт в отношениях между членами группы считаются предпосылкой успешной работы). Интерпретации в основном ориентированы на общегрупповые процессы, в частности на обсуждение группового напряжения и индивидуальной динамики. Данный подход объединяет представления теории объектных отношений с представлениями общегруппового подхода.

Хотя у Эзриела гораздо меньше последователей, чем у Биона, его вклад в развитие групповой психотерапии весьма значим и связан с объединением общегруппового подхода с индивидуальным анализом.

5. Фоулкс: групповой анализ

Термин «групповой анализ» используется для обозначения разработанного С. Фоулксом психотерапевтического подхода.

Фоулкс - британский психоаналитик, получивший образование в Вене в 1920-е гг. и опубликовавший свою работу по групповому анализу в 1948 г. Большое влияние на Фоулкса оказала классическая гештальт-психология; именно благодаря ей он убедился в том, что группа - это нечто большее, чем сумма составляющих ее частей. Изучение переживаний членов группы не может быть успешным без учета внутригрупповых отношений, поскольку все люди являются частью сложных систем, представленных различными социальными группами. Первичной социальной группой является семья, в которой происходит формирование идентичности. Невротик, по мнению Фоулкса, - это тот, кто изолирован от семейной группы и неспособен адекватно выразить связанные с этим негативные переживания.

Фоулкс пишет о постепенном переходе от нодальной позиции в социальной группе к фокальной позиции. Используя такие классические понятия гештальт-психологии, как понятия фигуры и фона, Фоулкс заключает, что индивидуальная психология выступает в качестве фигуры, а группа - в качестве фона. Во внимании психотерапевта, по мнению Фоулкса, нуждаются как члены группы, так и группа в целом.

«Групповой анализ отличается от других подходов тем, что представляет собой уникальное сочетание психоаналитических представлений с гештальт-подходом, который является открытой системой и служит основой теории и практики группового анализа» (Pines & Hutchinson, 1993, p. 31).

Для всех групповых аналитиков понятие открытой системы является центральным, «оно выступает в качестве общей платформы, определяющей содержание и значение всего происходящего, и именно на нем основываются все коммуникации и интерпретации, как вербальные, так и невербальные» (Foulkes, 1964, 292). Понятие резонанса обозначает возникновение у членов группы одинаковых представлений, вызывающих у них в зависимости от уровня их развития и потребностей различные реакции - как осознанного и регрессивного характера. Зеркальным отражением называется тот аспект «я» членов группы, который отражается в других. Благодаря идентификации и проективным механизмам они могут осознать ранее непонятные им (неосознаваемые) свойства своей личности (Zinkin, 1983). Иногда из-за присутствия сложных пациентов в процессе психотерапии возникают затруднения или проявляются деструктивные реакции в группе. В этом случае члены группы оказываются неспособными принять «отщепленные» и спроецированные на других аспекты «я».

Задачей психотерапевта является расширение и углубление групповой коммуникации. При этом он должен принимать во внимание разные уровни психического развития членов группы, обусловливающие многообразие форм внутригрупповых отношений, «варьирующих от более осознанных и объективных " повседневных" отношений до отношений субъективных и окрашенных неосознаваемыми фантазиями, от более до менее дифференцированных и индивидуализированных» (Brown & Pedder, 1979, p. 129). Психотерапевт активно участвует в групповых процессах и отнюдь не является бесстрастным наблюдателем и арбитром, занимающим отстраненную позицию. Он учитывает как групповую, так и индивидуальную динамику; используемые им и направленные на тех или иных членов группы интервенции отражаются на внутригрупповых отношениях и всех присутствующих в группе. Групповой аналитический психотерапевт формирует модель коммуникации и при этом помогает членам группы посредством использования интерпретаций активизировать внутригрупповые коммуникативные процессы. Участники вовлекаются в обсуждение всего происходящего в группе. Групповой анализ, по определению Фоулкса (Foulkes, 1975), является «психотерапией, осуществляемой самой группой и направленной на группу, включая ведущего».

Группа позволяет обнаружить сходства и различия благодаря тому, что ее члены могут увидеть свое отражение в других. Временами отдельные участники формулируют мысли всей группы; в другие моменты группа отражает индивидуальные потребности того или иного члена. Учитывая различия в уровнях коммуникации разных членов группы, психотерапевт должен понимать, что используемые им интерпретации могут быть некорректными в отношении некоторых ее членов.

Групповые аналитические теории являются наиболее авторитетным направлением в Европе. Находящийся в Лондоне Институт группового анализа создан систему образовательных центров в крупнейших городах Европы, а также в Австралии и Израиле.

6. Витакер и Либерман: групповой фокальный конфликт

Концепция группового фокального конфликта основана на работах Томаса Френча (French, 1952) и групповой динамической теории. Впервые представленный в работах Уитмена и Стока (Whitman & Stock, 1958) и более детально разработанный в монографии Витакера и Либермана (Whitaker & Lieberman, 1964), этот подход основан на использовании главного тезиса, а именно: все или почти все высказывания, а также поведение членов группы в ходе сессии связаны с их попыткой разрешить внутригрупповой конфликт. По определению фокальный конфликт наиболее близок к сознательному уровню (т. е. связан с предсознательными процессами) и, так или иначе, проявляется в наблюдаемых групповых феноменах. В соответствии с данной системой взглядов, по мере интеграции группового конфликта начинает проявляться материал более глубокого уровня. Он может быть проинтерпретирован, что даст пациентам возможность осознать ранее неосознаваемые проявления своей личности.

С точки зрения этого подхода предполагается, что в процессе групповой работы происходит актуализация потребностей (возмущающий фактор) членов группы, однако они не могут их открыто продемонстрировать из-за страха негативных последствий (реактивный мотив); поэтому эти потребности проявляются в компромиссной форме (разрешение конфликта). Фокальные конфликты могут быть представлены в виде определенных тем, разрабатываемых группой в течение нескольких сессий. Кроме того, разрешение некоторых конфликтов иногда приводит к появлению новых. Когда конфликты проясняются и прорабатываются, группа вступает в свободную от конфликтов полосу; возникает возможность для анализа и проработки дополнительного личного материала без того, чтобы спровоцировать слишком сильную тревогу или сопротивление.

Некоторые пациенты могут реагировать или не реагировать на определенные внутригрупповые конфликты, однако молчание членов группы вовсе не обязательно означает отсутствие интереса, но, наоборот, часто маскирует глубокую эмоциональную вовлеченность в происходящее (резонанс). Поэтому психотерапевт должен прибегать к соответствующим групповым интерпретациям, способным затронуть каждого члена группы, включая и тех, кто не участвует в обсуждении.

Тесно связанным с представлением о групповой динамике является понятие групповой культуры; оба они позволяют понять, каким образом группа ведет себя в ситуации фокального конфликта, а именно: разрешительные или ограничительные приемы при этом используются. Приемы, направленные на разрешение, создают ощущение большей безопасности, благодаря чему возможна глубокая проработка конфликтов. Если же для тех или иных пациентов условия кажутся небезопасными, они могут попытаться изменить групповую культуру, используя привычные для себя защитные маневры, тем самым способствуя возникновению в группе нового конфликта. Разрешительная групповая культура создает такие условия, в которых члены группы могут осознать и преодолеть привычные дизадаптивные паттерны.

Используя подход группового фокального конфликта, психотерапевт сохраняет с группой тесный эмоциональный контакт, и в то же время он занимает такое положение, которое позволяет ему интерпретировать групповые процессы. Он наблюдает за ним и указывает членам группы на ограничительные приемы. Довольно часто применяется (так же, как и в троичной модели Эзриела, основанной на теории объектных отношений; Ezriel, 1973) интерпретация возмущающих факторов (потребностей), реактивных мотивов (страха) и способов разрешения конфликта.

Успешные интерпретации ведут к изменению используемых группой способов разрешения конфликта и созданию более безопасной групповой культуры, в свою очередь, способствующей достижению терапевтических эффектов. Используемые психотерапевтом стратегии ориентированы на фокальный конфликт и могут предполагать такую интерпретацию индивидуальных проблем, которая имеет отношение ко второй группе. Направленная на конкретное лицо интервенция может затрагивать групповой конфликт (Whitaker, 1989, р. 248). Однако в более ранней публикации Витакер и Либерман говорят о том, что психотерапевт должен осознавать как положительные, так и отрицательные эффекты подобных интерпретаций. Они подчеркивают, что интервенции могут влиять на групповой процесс. Осознание психотерапевтом реакций группы на используемые им интерпретации позволяет ему лучше следовать за группой в направлении новых, разрешительных приемов преодоления фокальных конфликтов.

Венгерский психоаналитик Михаэль Балинт, на которого сильно повлияли Шандор Ференци, а также его сотрудничество с Тавистокской клиникой в Лондоне, использовал общегрупповой подход в сочетании с индивидуальным, интерактивным подходом, развиваемым венгерской психоаналитической школой. Как и Бион, Балинт не работал с терапевтическими группами. Его группы состояли из врачей. Он был убежден в том, что для достижения лечебного эффекта отношения врача и пациента имеет первостепенное значение. И в настоящее время у этой идеи есть множество сторонников (Balint, 1957).