Общий анамнез

Общие сведения

1. Ф.И.О. Зубарева Людмила Андрияновна

2. Возраст: 77 лет

3. Пол: ж

4. Национальность: русская

5. Домашний адрес: УР Малопургинский р-он, дер.Миндерево, ул Полевая 16

6. Место работы: неработающий пенсионер, инвалид 3 группы

7. Семейное положение: замужем

8. Профессия: агроном

9. Дата заболевания: 4.01.16

10. Дата поступления: 29.02.16

Дата курации: 03.03.16

Анамнез настоящего заболевания(Anamnesis morbi)

1.1.Жалобы при поступлении:

При поступлении больная предьявляла жалобы на периодическое ощущение комка в горле при глотании, затруднения дыхания лежа на спине.

1.2.Развитие и течение болезни:

Считает себя больной с января 2016 года, когда впервые на ультразвуковом обследовании выявили узловой зоб щитовидной железы, в это время больная уже ощущала першение в горле, но значения этому не придавала. После обнаружения была направлена в республиканский клинический онкологический диспансер, где взята биопсия щитовидной железы, онкология не выявлена, но рекомендовано хирургическое лечение. Пургинская ЦРБ направила больную в БУЗ РКБ №1 хирургическое отделение.

Общий анамнез

2.1. Общее состояние.

Отмечает общую слабость легкой степени, возникшую полтора года назад. Потери веса нет. Повышение температуры, потливости, головокружений, обморочных состояний, мелькания мушек перед глазами, кожного зуда нет. Ощущает частое онемение стоп, ощущения ползания мурашек нет.

2.2. Костно- мышечная система.

Болей в костях конечностей, плоских костях, в позвоночнике, в суставах и мышцах нет. Уменьшение мышечной силы в ногах, больная пользуется для передвижения ходунками.

2.3.Система дыхания.

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа, кровотечений нет. Насморк бывает редко. Ощущение комка в горле периодическое, сухости в горле, царапания, охриплости голоса, болезненности и затруднения при глотании нет, Кашель периодический по утрам с трудно отделяемой слизистой мокротой в большом количестве до 10 мл. Кровохарканья, боли в грудной клетке нет, одышка инспираторная при незначительной ходьбе по дому.

2.4.Сердечно-сосудистая система.

Сердцебиение, перебои в работе сердца не возникают. Ощущает боли в области сердца сжимающег характера, наступают вечером внезапно и проходят после покоя самостоятельно, иногда иррадируют в левую лопатку. Ощущения пульсации в правой стороне головы. Одышка инспираторная, появляется при незначительной ходьбе по дому. Отеки на голенях исчезающие, особенно сильно летом.

2.5.Система пищеварения.

Аппетит хороший, извращения аппетита, отвращение к пище нет. Ощущения постоянного чувство голода, жажды нет За сутки выпивает 1, 5-2 л воды.. Слюнотечения нет. Вкус во рту обычный.. Вкусовые ощущения не изменены, жевание не нарушено. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затруднено.Иногда появляется ощущение комка в горле при глотаниию Изжоги нет. Отрыжка бывает редко, с воздухом без вкуса и запаха. Болей в эпигастральной области нет. Тошнота, рвота отсутствуют. Стул нерегулярный, преобладают запоры до 3 дней.. Запах кала обычный, консистенция однородная, форма колбасовидная. Цвет кала коричневый, примесей слизи, гноя, остатков пищи, отхождение глистов не замечала. Чувства неудовлетворенности дефекацией нет. Отхождение кала и газов свободное. Болезненности при акте дефекации в заднем проходе нет. Геморроидалные шишки, выпадение прямой кишки, зуд в заднем проходе отсутствуют.

2.6. Система мочеотделения.

Мочеиспускание безболезненное, примерно 5 раз в день.Болей в пояснице, кресце, над лобком не отмечает. Мочеиспускание нарушено, в виде замедленного выделения с прерывистой струей. Непроизвольного мочеиспускания нет. Цвет мочи обычный, отхождения крови сгустками нет. При стоянии моча осадка не образует.

2.7.Половая система.

Замужем с 21 года. Имеет одного ребенка, менопауза с 1987 после гистерэктомии.

2.8. Нервная система.

Сон нормальный. Сонливости в дневное время нет. Настроение ровное, спокойное. Больная общительна.

2.9. Внимание и память.

Головные болит часто, боль остарая в теменной области, чаще, возникают спонтанно средней интенсивности, длятся долго. Головокружения, обмороков, приливов к голове, ощущения внезапного жара нет.

2.10. Состояние органов чувств.

Зрениие восстановлено операцией по поводу катаракты, левый прооперирован в 2000 году, правый в 2010 году. Очками не пользуется. Слух не ослаблен. Шума в ушах, гноетечения из уха нет. Обоняние и осязание, вкус не изменены.

3. Анамнез жизни.

Родилась в г.Агрыз, В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Образование высшее. Начала работать с 20 лет техником, затем агрономом. Условия работы соответствовали гигиеническим требованиям, производственных вредностей не было. Проживает в частном доме со всеми удобствами. Питание регулярное, разнообразное 4-5 раз в сутки с преобладанием высококалорийной пищи. Сейчас ограничивает себя от употребления чрезмерно калорийной пищи и жаренного. В 3 года болела остеомиелитом и скарлатиной. Туберкулез, гепатит, сифилис, психические заболевания, венерические заболевания, злокачественные новообразования у себя и у родственников отрицает.В 1987 году проведена гистерэктомия по поводу фибромиомы, в 1989 году холецистэктомия, 2000 году замена хрусталика слева, в 2010 году справа по поводу катаракты. Вредных привычек нет

Аллергии ни на лекарства, ни на продукты нет. Переливание крови не делали.