Определение проходимости слуховой трубы.

(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)

Определение манипуляции: определение вентиляционной функции слуховых труб и степени нарушения функции.

Показания: нарушения функции слуховых труб любой этиологии.

Противопоказания: нет.

Оснащение: рабочее место оториноларинголога, лобный рефлектор, баллон Политцера, металлический катетер для катетеризации слуховой трубы, трубка «отоскоп» для контроля вентиляции полостей среднего уха, носовое зеркало.

Рис. 15. Баллон Политцера и катетер для катетеризации слуховых труб

Техника выполнения:

Применяются пять способов (функциональных проб) для оценки проходимости слуховых труб.

1. Проба с пустым глотком. При ее проведении больной должен произвести пустой глоток. При нормальной функции слуховой трубы, в момент глотания пациент ощущает характерный щелчок в ухе (ушах), свидетельствующий об открытии глоточного устья слуховой трубы. Звук открытия слуховой трубы можно услышать и объективно проконтролировать, если в момент проведения пробы один конец трубки отоскопа ввести в наружный слуховой проход пациента, а другой конец – в ухо врача. Положительная проба с пустым глотком свидетельствует о нормальной функции слуховой трубы. Отрицательный результат расценивается как нарушение функции 1-й степени.

2. Проба Тойнби. При ее проведении больной должен сделать пустой глоток с зажатым носом. При нормальной вентилляционной функции слуховой трубы, в момент глотания пациент ощущает характерный щелчок в ухе, свидетельствующий об открытии глоточного устью слуховой трубы и кратковременную заложенность в ухе. (При проведении этой пробы возникает кратковременное понижение давления в носоглотке). Звук открытия слуховой трубы можно услышать и объективно проконтролировать, если в момент проведения пробы один конец трубки отоскопа ввести в наружный слуховой проход пациента, а другой конец – в ухо врача. Отрицательный результат расценивается как нарушение функции 2-й степени.

3. Проба Вальсальвы. При ее проведении больной должен зажать нос и натужиться (надуть щеки). При нормальной вентилляционной функции слуховой трубы, в момент глотания пациент ощущает характерный щелчок в ухе и шум прохождения воздуха через слуховую трубу, свидетельствующий об открытии глоточного устью слуховой трубы и ее проходимости. (При проведении этой пробы создается повышенное давление в носоглотке). Результаты можно объективно проконтролировать, если в момент проведения пробы один конец трубки отоскопа ввести в наружный слуховой проход пациента, а другой конец – в ухо врача. Отрицательный результат расценивается как нарушение функции 3-й степени. Эту пробу можно проводить и с лечебной целью для активного продувания слуховых труб при нарушении их вентилляционной функции

4. Проба Политцера (продувание слуховых труб по Политцеру). Перед проведением пробы Политцера необходимо убедиться в отсутствии патологии в полости носа: оценивается носовое дыхание справа и слева «пробой с ваткой», проводится передняя риноскопия, при которой оценивается наличие отделяемого в носовых ходах, искривления носовой перегородки или других факторов, препятствующих проведению процедуры.

Для продувания слуховых труб по Политцеру оливу баллона Политцера плотно вставляют в правую или левую ноздрю, вторую половину носа закрывают, прижимая крыло носа, и производят активное нагнетание воздуха через полость носа в носоглотку и в слуховые трубы. При этом пациент должен произносить любое слово, содержащее согласные фонемы, при произнесении которых происходит контакт мягкого неба с задней стенкой глотки (звук «К» или «Ч»). Обычно просят больного произносить слово «пароход», или повторять словосочетание «как же, как же». При этом мягкое небо отграничивает полость носоглотки от нижележащих дыхательных путей и воздух, нагнетаемый баллоном Политцера, поступает в слуховые трубы. Отрицательный результат продувания по Политцеру расценивается как нарушение функции слуховых труб 4-й степени. Эту пробу можно проводить и с лечебной целью для активного продувания слуховых труб при нарушении их вентилляционной функции.

5. Катетеризация и продувание слуховых труб через катетер. Перед проведением пробы Политцера необходимо убедиться в отсутствии патологии в полости носа: оценивается носовое дыхание справа и слева «пробой с ваткой», проводится передняя риноскопия, при которой оценивается наличие отделяемого в носовых ходах, искривления носовой перегородки или других факторов, препятствующих проведению этой процедуры.

Под местной аппликационной анестезией раствором дикаина 3% металлический катетер проводится загнутым концом вниз через правый или левый общий носовой ход в носоглотку до соприкосновения с ее задней стенкой. Затем катетер поворачивается так, чтобы изгиб его дистального, рабочего конца оказался направлен в сторону глоточного устья слуховой трубы на стороне проведения процедуры. Ориентиром при этом служит проволочное кольцо («флажок») имеющееся на проксимальном, расширенном конце катетера. Расположение его совпадает с направлением изгиба рабочей части катетера. В рабочем положении это кольцо должно быть ориентировано в направлении латерального угла глаза пациента. После установки катетера в рабочее положение, производят пробное нагнетание воздуха в слуховую трубу резиновым баллоном, присоединенным к раструбу на проксимальном конце катетера, контролируя момент вхождения воздуха в среднее ухо с помощью «отоскопа». При неэффективности первой попытки продувания, необходимо скорректировать положение рабочего конца катетера, перемещая его вперед-назад и вверх-вниз, продолжая производить пробные нагнетания воздуха. При положительном результате необходимо зафиксировать катетер в найденном оптимальном положении и завершить процедуру полноценным одно- или двукратным продуванием слуховой трубы.

Возможные ошибки и осложнения:

К возникновению ошибок может привести несоблюдение условий проведения процедур, описанных выше.

2.7. Выявление спонтанных вестибулярных нарушений.

(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)

Определение манипуляции: выявление спонтанного нистагма, проведение функциональных проб для исследования статического и динамического равновесия, и выявление координационных нарушений при оценке вестибулярного статуса пациента.

Противопоказания: при тяжелых нарушениях вестибулярного аппарата могут быть ограничения в проведении некоторых вестибулярных проб.

Оснащение: помещение длиной не менее 5 метров.

Техника выполнения: перед проведением исследований для выявления спонтанных вестибулярных нарушений необходимо опросить больного и выяснить наличие:

1. спонтанных вестибулосенсорных реакций (системного или несистемного головокружения, других иллюзий движения),

2. спонтанных вестибуловегетативных реакций (тошноты, рвоты, усиления потооделения, возникновения сердцебиения и т.д., появление которых связанно с действием вестибулярных раздражителей),

3. спонтанных вестибулосоматических реакций (спонтанное падение, нарушение координации движений и т.д.)

и вестибулярный анамнез.

Выявление спонтанного нистагма

Нистагм – это рефлекторные (непроизвольные), содружественные, симметричные, ритмичные движения глазных яблок, в одном из трех возможных направлений: вправо-влево (горизонтальная плоскость), вверх-вниз (сагиттальная плоскость) и по дуге окружности (ротаторные движения во фронтальной плоскости), состоящие из быстрого и медленного компонентов.

Нистагм бывает физиологический, т.е. возникающий в результате раздражения вестибулярных рецепторов лабиринтов внутреннего уха адекватными раздражителями (угловое ускорение) и патологическим, возникающим в результате нарушения функции вестибулярного анализатора на уровне ушного лабиринта (периферический уровень), проводящих путей и вестибулярных ядер (центральный уровень).

- Перед исследованием нистагма необходимо убедиться в его наличии.

- Выявление у пациента спонтанного нистагма возможно визуально, т.е. «на глаз», и с помощью электронистагмографии.

- При обнаружении спонтанного нистагма необходимо определить направление его быстрого и медленного компонентов.

- Выявление спонтанного нистагма проводится в трех стандартных положениях глазных яблок:

1. Первое стандартное положение - при взгляде в сторону быстрого компонента нистагма или в сторону противоположную направлению системного головокружения и направлению падения при ходьбе;

2. Второе стандартное положение - при взгляде прямо и

3. Третье стандартное положение - при взгляде в сторону медленного компонента нистагма или в сторону системного головокружения и направления падения при ходьбе.

Необходимые условия.

1). Необходимо исключить фиксацию взгляда пациента. Для этого исследование спонтанного нистагма должно проводиться либо в темной комнате с применением электронистагмографии, либо, для исключения фиксации взора, на глаза больного надеваются очки с сильными линзами (+20 диоптрий). Линзы позволяют наблюдать движения глазных яблок с небольшим увеличением (при этом нистагменные движения глазных яблок лучше заметны) и исключают фиксацию взора (больной не видит окружающие предметы, а лишь их размытые контуры).

Недопустимо фиксировать взгляд пациента на каком-либо предмете, например пальце врача. Фиксация взгляда вызывает угнетение нистагма!

2. При исследовании нистагма при естественном освещении, глаза больного должны быть в одинаковых условиях освещенности, т.е. нельзя проводить исследование нистагма при расположении больного боком к источнику света.

3. При исследовании нистагма в направлении взгляда вправо или влево, недопустимо использовать максимальную степень отведения глазных яблок и удерживать их в крайнем правом или крайнем левом положениях длительное время (продолжительность наблюдения в крайних положениях не должна превышать 5-7 секунд). При несоблюдении этого условия возникает утомление глазных мышц и возможно появление подергиваний глазных яблок, которые можно ошибочно принять за нистагм.