Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
СЕРИЯ ___ №_____
|
|
Дата выдачи «_____» ____________________ 20___ г.
1. Ребенок родился: число______, месяц _________________, год ______, час _______, мин. _______
| Мать | Ребенок | ||||||||||||
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________
________________________________________________________
4. Место постоянного жительства (регистрации): 5. Местность: городская 1, сельская 2 6. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке 1, не состоит в зарегистрированном браке 2, неизвестно 3
| 11. Фамилия ребенка _________________________________________________ 12. Место рождения: республика, край, область ______________________________________________ район ______________________________________________ город (село) ______________________________________________ 13. Местность: городская 1, сельская 2 14. Роды произошли: в стационаре 1, дома 2, в другом месте 3, неизвестно 4 15. Пол: мальчик 1, девочка 2 | ||||||||||||
| Оборотная сторона |
7. Роды произошли: в стационаре 1, дома 2, в другом месте 3, неизвестно 4
8. ________________________________________ _________________________ ____________________________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество)
выдавшего медицинское свидетельство)
9. Получатель ______________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку)
______________________________________________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан)
«_____»______________ 20.... г. Подпись получателя ___________________________________________
7. Образование: профессиональное: высшее 1, неполное высшее 2, среднее 3, начальное 4;
общее: среднее (полное) 5, основное 6, начальное 7; не имеет начального образования 8; неизвестно 9
8. Занятость: была занята в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1, прочие специалисты 2, квалифицированные рабочие 3, неквалифицированные рабочие 4, занятые на военной службе 5; не была занята в экономике: пенсионеры 6, студенты и учащиеся 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве 8, безработные 9, прочие 10.
 9. Срок первой явки к врачу (фельдшеру, акушерке) недель
 10.Которым по счету ребенок был рожден у матери
|  16. Масса тела при рождении г
 17. Длина тела при рождении см
18. Ребенок родился:
  при одноплодных родах
 при многоплодных родах: которым по счету
число родившихся
|
19. Лицо, принимавшее роды:
врач-акушер-гинеколог 1, фельдшер, акушерка 2, другое лицо 3
20. ________________________________________ ____________________________ __________________________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество)
заполнившего медицинское свидетельство)
| Руководитель медицинской организации, врач, занимающийся частной практикой | |||
| (нужное подчеркнуть) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество) |
Печать
|
|