Сімейна терапія

Сформувалася сімейна терапія як модель соціальної роботи на початку 50-х років XX ст. Її особливістю є гнучкий терапевтичний підхід у розв’язанні різноманітних проблем дорослих і дітей. Мета терапії полягає в допомозі сім’ї подолати проблеми, у сприянні її здоровому розвит­ій оці через зміну стосунків людини, яка має проблему, зі значущими для неї особами з найближчого сімейного та со­ціального оточення.

Сімейна терапія — підхід, заснований на переконанні, що пояс­нення і розв'язання проблем людини залежать від розуміння її взаємовідносин зі значущими іншими у її минулому і сьогоденні.

Цей підхід до розв’язання проблем постав із розуміння того, що природа людських проблем є радше міжособистісною, ніж особистісною, тому втручання слід спрямовувати на стосунки між людьми. Такі твердження суперечили традиційним поглядам на проблеми індивіда як на резуль­тат особистих порушень, що потребують сфокусованої на ньому терапії. Основу такої терапії становили психодинамічні втручання, у процесі використання й аналізу яких викристалізувалася сімейна терапія як окремий напрям соціальної роботи. Передумовою її був аналіз результатів психотерапії, здійснюваної в режимі індивідуального під­ходу. Як правило, успішна індивідуальна терапія з часом втрачала свою дію, про що свідчили рецидиви проблем клі­єнта після повернення його додому. Причиною цього було те, що терапевтам не вдавалося розв’язати сімейні пробле­ми, особливо у стосунках між батьками і дітьми. В інших випадках індивідуальна терапія мала успіх, однак виника­ли проблеми в іншого члена родини. Це позбавляло кон­сультантів ілюзій щодо ефективності індивідуального під­ходу у психотерапії.

Сімейна терапія є широким психотерапевтичним ру­хом, що охоплює чимало шкіл і традицій. Спочатку вона сформувалася як самостійний підхід, віддалений від соці­альної роботи, психіатрії та клінічної психології. Нині представники цих дисциплін вбачають у ній суттєву про­тивагу психоаналізу, гуманістичній, орієнтованій на клі­єнта і біхевіористській терапії. До формування її потенціа­лу доклали зусиль багато теоретиків і практиків, однак найпомітнішим є внесок британського антрополога Грегорі Бейтсона (1904—1981), з ініціативи якого симпатики сімейної терапії об’єдналися у 50-ті роки XX ст. у групу Пало Альто, а трохи згодом заснували Інститут психіат­ричних досліджень. Його стараннями було обґрунтовано такі концепції: подвійного зв’язку, яка розкривала взає­мозв’язок між ситуацією, процесами у сім’ї і поведінковими відхиленнями (наприклад, батьки на різних рівнях комунікації дають дитині взаємовиключні приписи); ко­мунікації як процесу, що відбувається на кількох рівнях (вербальна та невербальна комунікація, ієрархічні рівні промовців); доцільності застосування теорії систем і кібер­нетики, що дало змогу на концептуальному рівні побачити сім’ю, особливості її організації і процесів, що в ній відбу­ваються, з використанням таких понять, як «межі систе­ми», «стабільність системи» («гомеостаз»), «зміна систе­ми», «складність системи» та ін.

Сімейні терапевти використовували на той час обмежу­вальні, парадоксальні втручання, а також втручання, спрямовані на те, щоб клієнти перестали робити одне й те саме, по-новому побачили ситуацію. Ці втручання стосува­лися сфокусованих поведінкових проблем і проблем у сто­сунках.

Використання сімейної терапії у соціальній роботі пов’язують з ім’ям американської дослідниці Вірджинії Сатір (1916—1988), яка у своїй книзі «Спільна сімейна те­рапія» (1964) обґрунтувала альтернативні методи психоте­рапевтичної роботи з індивідами та сім’ями. Будучи прихильницею спонтанного й парадоксального спілкування в роботі з сім’ями, В. Сатір спиралася у своїх міркуваннях і практичній діяльності на теорію комунікації і загальну теорію систем.

На сучасному етапі сімейна терапія охоплює такі на­прями, як структурна сімейна терапія, стратегічний, когнітивно-біхевіористський, екзистенційний підхід.

Структурна сімейна терапія. Започаткована вона у Пью-Йоркській школі для хлопчиків-правопорушників наприкінці 50-х — у 60-ті роки XX ст. Сальвадором Міну- хіним і його колегами. Вони вирішили використати у своїй роботі потенціал сім’ї, оскільки вихованці школи не реагували на психоаналітичну індивідуальну терапію. У сучасному світі структурна сімейна терапія є найпошире­нішим напрямом сімейної терапії. Успішно працює і нині створений С. Мінухіним Сімейний центр у Нью-Йорку.

Структурна терапія ґрунтується на ідеї, відповідно до якої проблематична сімейна організаційна структура не дає змоги сім’ї долати стреси як у своїх межах, так і поза ними, а також адаптуватися до змін. Її представники зосе­реджують свої зусилля на реструктуризації сім’ї, етапами якої є: приєднання; планування; здійснення зміни через виклик, кинутий симптому, структурі сім’ї, світо­сприйняттю і сімейній реальності; перевизначення ситу­ації; зміна меж; порушення рівноваги. Після цього сім’я починає використовувати приховані ресурси і модифікує спою структуру. Найчастіше застосовують такий підхід у роботі з сім’ями, які одночасно переживають багато труд­нощів, у яких ростуть підлітки-правопорушники, а та­кож із сім’ями, чиї діти скаржаться на психосоматичні проблеми.

Стратегічний напрям у сімейній терапії. Представ­ники його, працюючи з проблемними сім’ями, головним завданням вважають зміну ролі батьків у патологічних трикутниках (батько — мати — дитина), здійснюють імпаурмент (наснаження) батьків у проблемних ситуаціях (наприклад, залишення дому дітьми старшого підлітково­го віку), допомагають сім’ям у виробленні протидії жор­стокості і насильству, використовують у певних ситуаціях парадоксальні інтервенції (втручання, що кидає виклик стереотипній взаємодії членів сім’ї), відповідно до пробле­матичних симптомів витлумачують ситуації. Особливо ефективний він у роботі з дитячими поведінковими пробле­мами, проблемами підлітків, які втікають з дому, у протидії сексуальному насильству, подоланні подружніх проблем.

Когнітивно-біхевіористський напрям сімейної те­рапії. За твердженнями його прихильників, незадовільні стосунки батьків і дітей спричинені примусовим характе­ром взаємодії, нечіткими її правилами, слабким підкріп­ленням соціально коректної поведінки, а також негатив­ними уявленнями, думками кожної із сторін про іншу. Подібні ознаки властиві проблематичним подружнім сто­сункам (слабке взаємне підкріплення, примусові цикли взаємодії, негативне емоційне визнання розбіжностей, не­розвинуті навички подолання проблем спілкування, а та­кож негативні уявлення одне про одного).

Когнітивно-біхевіористські втручання, що мають на меті поліпшення поведінки дітей, передбачають викорис­тання системи винагород для підтримання схвальних вчинків, а також сприяння батькам в опануванні ефектив­них методів цілеспрямованого, адекватного меті впливу на своїх дітей. У спрямованій на зміну поведінки терапевтич­ній роботі з підлітками і подружніми парами довели свою продуктивність умовні угоди, які передбачають певні дії за відповідну поведінку («якщо ти готуєш вечерю, я помию тарілки», «якщо я купую продукти, то можу вийти в місто погуляти з друзями»).

Для розвитку комунікативних навичок підлітків і до­рослих, їх умінь долати проблеми використовують спеці­альні тренінги. Поглибленню інтегрованості подружніх пар сприяють терапевтичні втручання з метою формуван­ня у клієнтів спокійного ставлення до розбіжностей, адап­тації до незмінних аспектів у стосунках, толерантного сприйняття чужих вчинків, вияву своїх емоцій і дій.

Екзистенційний напрям сімейної терапії. Для тих, хто поділяє екзистенційну теорію, сім’я є системою, в якій усі компоненти (індивіди) мають однакове значення. Тому, щоб змінити ціле, необхідно змінити всі його компоненти. У зв’язку з цим слід переконати кожного індивіда у непра­вомірності певного способу функціонування сім’ї.

На практиці такий підхід реалізується в тому, що клі­єнт описує події у своїй сім’ї, надаючи їм певного значен­ня. Консультант, намагаючись змінити ситуацію в сім’ї, у розмові з клієнтом спростовує зміст, яким той наділяє опи­сані події. Такі дії соціального працівника мають на меті шляхом спростування змісту описаних клієнтом подій за­перечити їх форму, оскільки клієнт переконаний, що у йо­го сумнівах щодо правомірності способу функціонування сім’ї почне народжуватися кращий її устрій.

Для консультантів, які використовують екзистенційний підхід, важливо кинути виклик, зламати устої сім’ї. Цього досягають за допомогою діалогу. Почувши фразу від одного члена сім’ї, консультант ставить питання іншому члену сім’ї на іншу тему, маючи на меті переключення уваги. Такі проблеми, як убивство, страхи, спокуса, кро­возмішання, вони обговорюють упереміш із банальними фразами, розповідями про випадки із життя інших людей, жартами, натяками, вмовляннями, обуреннями, намагаю­чись порушити старі зв’язки у системі та об’єднати членів родини на новій основі. Згідно з екзистенційною форму­лою консультант не повинен керувати створенням нових структур і не відповідає за те, що вони не створюються.

Спільними для всіх напрямів сімейної терапії є такі теоретичні положення:

Необхідно змінювати дисфункціональний гомеостаз (стабільний стан) сім’ї. Однак методи досягнення змін представники різних напрямів обирають залежно від своїх теоретичних поглядів.

Слід більше вивчати стереотипи поведінки і переко­нання, а не почуття й емоції, що дає змогу створити у про­цесі втручання можливості для формування нових стерео­типів.

Соціальний працівник (консультант) повинен уявля­ти себе частиною сімейної системи, намагатися реагувати на обставини так, наче він є членом сім’ї, прийняв її норми і правила. Це дасть йому змогу продуктивно використати професійну та емоційну силу свого «Я», парадоксальні твердження.

Процес сімейної терапії охоплює такі етапи:

планування (передбачає визначення того, кого саме з членів сім’ї або значущих інших доцільно запрошувати на зустріч, а також з’ясування порядку та умов роботи);

оцінювання (передбачає, з одного боку, формаліза­цію стосунків між консультантом і сім’єю шляхом укла­дання угоди, а з іншого, — налагодження довірливих вза­ємин, тобто терапевтичного робочого альянсу, а також ана­ліз проблем сім’ї);

втручання (визначення очікуваного результату від застосування сімейної терапії, домовленості, яким чином досягатиметься мета втручання, проведення консульта­ційних зустрічей, в процесі яких фахівцям доводиться до­лати опір клієнтів);

розірвання або укладання повторної угоди (підготовка клієнтів до завершення терапії, обговорення зривів у поведін­ці та підтримки зміненої поведінки в майбутньому) (рис. 1.6).

А. Затухаючі сесії

Б. Обговорення стабільних аспектів і процесу змін

В. Робота з рецидивами

Г. Формулювання процесу розірвання угоди як епізоду у від­носинах

Рис. 1.6. Процес сімейної терапії

Першим кроком сімейної терапії є приєднання соціаль­ного працівника до системи (сім’ї, групи, організації тощо). Цього досягають у процесі спілкування, встанов­лення діалогу. Не зациклюючись на негативних характе­ристиках окремих членів сім’ї чи проблемах її функціону­вання, консультант підтримує все позитивне у кожному з них, стає джерелом їх самоповаги. Наслідком таких його дій є запобігання можливим збуренням у сім’ї.

Далі фахівець допомагає клієнтам змінити своє сприй­няття проблеми і реакцію на неї. Його виклик сім’ї може бути прямим і непрямим, відкритим і прихованим, прос­тим і парадоксальним. Головне для нього — змінити чи переформулювати уявлення сім’ї про проблему, підштовхну­ти її членів до пошуків альтернативної поведінки й альтер­нативних реакцій.

Приєднуючись до сім’ї, фахівець стає учасником систе­ми і головним агентом змін. Він визначає спочатку пробле­му сім’ї, складає схему стосунків у ній. Приєднавшись до сім’ї, він одночасно стежить за тим, що в ній відбувається, обирає місце у різних підсистемах цієї системи, піддаючи сумніву розмежування ролей і функцій. За такої стратегії використовують прийоми розмежування, порушення рів­новаги і навчання взаємодоповненості.

Щоб переконати сім’ю в можливості розширити, моди­фікувати її уявлення про реальність, використовують такі техніки:

інсценування (консультант просить членів сім’ї від­творити на словах для нього певні схеми взаємодії; у цей час він вживається в сімейну реальність і реорганізовує да­ні, змінюючи їхнє значення, вводить нові елементи, пропо­нує альтернативні способи дій відповідно до терапевтичної системи);

фокусування (відібравши елементи, що мають тера­певтичне значення, соціальний працівник організовує вза­ємодію членів сім’ї навколо певної теми, яка надає цим елементам нового значення);

посилення напруги (соціальний працівник непоміт­но провокує зіткнення членів сім’ї, що посилює терапев­тичний вплив).

Техніки сімейної терапії створюють нову терапевтич­ну реальність, яка кидає виклик проблематичній реаль­ності сім’ї, симптому її «хвороби» і становищу його носія. Однак серед учених, фахівців побутують різні погляди стосовно доцільності використання її у певних ситуаціях. Вітчизняні вчені здебільшого доводять її правомірність як чинника подолання емоційних розладів у сім’ях пси­хічно хворих методом реконструкції сімейних стосунків. Вони вважають сімейну терапію одним з інноваційних ме­тодів соціальної роботи, групової психотерапії, яка під си­лу тільки спеціально підготовленим фахівцям.

Значно ширшим бачить проблемне поле сімейної тера­пії сучасний британський фахівець Філіпа Селіман, дово­дячи її ефективність як у роботі з групами клієнтів (підліт­ковий вік, люди похилого віку, прийомні батьки тощо), повними випадками (фактами сексуального, фізичного на­силля, захворювання на СНІД, невідвідування школи), гак і з широкою проблематикою, коли в сім’ї «не склалися стосунки».

Традиційно сімейна терапія є груповою, але може бути й індивідуальною. Наприклад, під час роботи із 45-річним чоловіком, який потерпав від постійного головного болю, що не мав медичного пояснення, від невпевненості в собі, невлаштованості особистого життя, консультант разом із ним змалював його генограму (батьки і сестра вже помер­ли), спробувавши відтворити ситуацію в його сім’ї. Сімей­на терапія полягала в тому, щоб допомогти дорослому чо­ловіку кинути виклик прищепленим йому в дитинстві сте­реотипам, переглянути власні переконання, не ображаючи пам’яті батьків.

Сімейна терапія поширена в багатьох країнах. У Шве­ції, наприклад, її використовують клініки, які працюють з підлітками, що перебувають на початкових етапах зловжи­вання наркотичними речовинами. їх персонал здійснює пе­реважно індивідуальні втручання до того, як молода люди­на стає залежною від цих речовин. Одночасно з необхідною у критичних ситуаціях медичною допомогою вони надають психологічну і соціальну допомогу, до якої з перших кроків залучають сім’ю. Паралельно здійснюється робота на гру­повому і суспільному рівнях. Принциповим є консульту­вання батьків, вчителів, осіб, які контактують з дитиною в її повсякденному житті.

В Україні фахівці у роботі з сім’ями також почали ви­користовувати сімейну терапію. Наприклад, у деяких нар­кологічних диспансерах спеціально підготовлені сімейні терапевти працюють із сім’ями, у яких є проблеми вживання психоактивних речовин, допомагаючи їм побачити слабкі місця у внутрісімейній взаємодії, налагодити сімей­ні стосунки і завдяки цьому зміцнювати добровільну від­мову від вживання наркотичних речовин.

Використання цієї моделі пов’язане і з певними обме­женнями. Одне з них полягає в тому, що підготовка фахів­ців із сімейної терапії є складним і тривалим процесом, який охоплює засвоєння теоретичних знань, набуття прак­тичних навичок під наглядом супервізора. На перших по­рах майбутній консультант спостерігає за роботою досвід­чених колег, отримуючи необхідні пояснення щодо особ­ливостей взаємодії фахівця і клієнта. Пізніше він пробує під опікою наставника працювати з сім’єю. Обов’язком і правом наставника є звернення уваги на огріхи, навіть втручання у взаємодію, якщо його менш досвідчений коле­га втрачає контроль над ситуацією. Адже те, що відбува­ється, не завжди добре сприймається клієнтами.

Складність у використанні сімейної терапії також по­в’язана з неоднозначним визначенням таких феноменів, як «сім’я», «родина», розумінням їхніх меж і функцій.

Використання сімейної терапії спричинює певні мо­ральні проблеми, адже «виклик» устоям і щоденній прак­тиці сім’ї інколи вступає в суперечність із гуманістичними та комунікаційними теоріями, які закликають поважати переконання і цінності клієнта.

Прихильників сімейної терапії інколи критикують за їх прагнення займатися лише «легкими» випадками, емо­ційною корекцією стосунків, тоді як у реальному житті іс­нує безліч ситуацій, що потребують складних, організа­ційно і матеріально затратних заходів.

Сімейна терапія набуває дедалі більшого поширення в економічно розвинутих країнах, середній клас яких, задо­вольнивши свої матеріальні потреби, не може реалізувати багато інших. Це нерідко створює напруженість, розлади, а то й гостріші проблеми в сім’ях. їм доводиться звертатися до соціальних служб по консультації, поради щодо налаго­дження сімейних стосунків, виховання дітей тощо. Тради­ційно сімейними проблемами є народження дитини з функ­ціональними обмеженнями, бідність, старість, девіантна поведінка дітей, у подоланні яких не обійтися без викорис­тання сімейної терапії.