Клиническая картина заболевания.

Клинические проявления ХДН зависят от этиологии и типа ХДН, ее тяжести. Наиболее универсальными симптомами ХДН являются:

· диспноэ, т.е. некомфортное или неприятное ощущение собственного дыхания. Диспноэ при ХДН чаще всего определяется больным как “ощущение дыхательного усилия”. Оценка тяжести и классификация ХДН не могут быть основаны на градациях диспноэ!

· признаки и симптомы гипоксемии, гиперкапнии, гипоксемии (РаО₂ менее 60 мм рт.ст.) гиперкапнии (РаСО₂ более 45 мм рт.ст;

· дисфункции дыхательной мускулатуры. дисфункцию дыхательной мускулатуры, относятся тахипное и изменение дыхательного паттерна (стереотипа). Тахипное – частый признак легочных и сердечных заболеваний, повышение частоты дыхания выше 25 мин может являться признаком начинающегося утомления дыхательных мышц. Брадипное (частота дыхания менее 12) является более серьезным прогностическим признаком, чем тахипное, так как может быть предвестником остановки дыхания.

4 стадии острой дыхательной недостаточности

/ стадия (начальная) — как правило, не имеет ярких клинических проявлений, протекает скрыто на фоне основного заболевания. Основные ее признаки — учащение дыхания, появление одышки и ощущения нехватки воздуха при небольшой физической нагрузке.

// стадия (субкомпенсированная) - характеризуется одышкой в состо­янии покоя, постоянным ощущением нехватки воздуха, участием в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, цианозом губ, подноггевых пространств, тахикардией, склонностью к повы­шению артериального давления, чувством тревоги, беспокойства.

/// стадия (декомпенсированная) — проявляется резким усилением одышки, вынужденным положением больных, выраженным учас­тием в дыхании вспомогательной мускулатуры, ощущением уду­шья, психомоторным возбуждением, тахикардией, распространенным цианозом, резким падением артериального давления.

IVстадия (терминальная) — имеет следующую симптоматику:

• резкое угнетение сознания, вплоть до комы, часто развивается гипоксемический отек головного мозга
• разлитой цианоз; кожа покрыта липким холодным потом;
• дыхание учащенное, поверхностное, аритмичное, появляется ды­хание Чейн-Стокса или Биота; при развитии ацидоза — дыхание Куссмауля;
• пульс нитевидный, частая экстрасистолия на фоне брадикардии;
• глубокая артериальная гипотензия;
• значительное увеличение трахеобронхиальной секреции, отек сли­зистой оболочки бронхов, развитие синдрома экспираторного зак­рытия дыхательных путей;
• олигоанурия;

Финалом терминальной стадии является гипоксемическая - гиперкапническая кома.

Общие принципы коррекции ДН.

Основные задачи терапии дыхательной недостаточности:

1. устранение причины, приведшей к развитию дыхательной недостаточности;

в большинстве случаев возможно лишь при острой дыхательной недостаточности, так, например:

• при инфекциях трахеобронхиального дерева и пневмониях назначаются противомикробные лекарственные средства

• при пневмотораксе и плеврите проводят дренирование плевральной полости;

• при тромбоэмболии легочной артерии проводят тромболитическую терапию;

• при механической обструкции дыхательных путей удаляют инородное тело.

При хронической дыхательной недостаточности очень редко удается радикально изменить течение дыхательной недостаточности, хотя в последнее время и это стало возможным благодаря трансплантации легких (при ХОБЛ, интерстициальном легочном фиброзе, муковисцидозе и др).

2. поддержание проходимости дыхательных путей; нормализация транспорта кислорода снижение нагрузки на аппарат дыхания.

Ø Бронхолитические и муколитические лекарственные средства

Ø постуральный дренаж с массажем грудной клетки (перкуссия и вибрация). Однако этот метод может спровоцировать бронхоспазм и тем самым усилить гипоксемию. У пациентов с повышенной продукцией мокроты используется метод кашлевой техники huff coughing — один-два форсированных выдоха после спокойного выдоха с последующей релаксацией.

Ø В ряде случаев проходимость дыхательных путей может быть восстановлена только при помощи эндотрахеальной интубации.

Интубация трахеи позволяет:

• предотвратить аспирацию (особенно актуально у пациентов в бессознательном состоянии);

• обеспечить удаление бронхиального секрета из нижних отделов дыхательных путей;

• устранить механическую обструкцию верхних дыхательных путей;

• при необходимости обеспечить проведение ИВЛ.

Подготовка к интубации трахеи включает проведение максимальной оксигенации и регидратации.

Осложнения интубации трахеи:

• ларингоспазм;

• бронхоспазм;

• снижение венозного возврата к сердцу, баротравма и остановка сердца

Трахеостомия обычно показана пациентам, у которых планируется проведения ИВЛ более 10—14 дней и позволяет:

• улучшить качество жизни (возможен разговор, прием пищи);

• снизить риск развития повреждения гортани;

• облегчить уход за дыхательными путями;

• уменьшить сопротивление дыхательных путей.

Осложнения трахеостомии:

инфекционные; кровотечение; стеноз трахеи.

3. Нормализация транспорта кислорода

Способы улучшения транспорта O2:

• кислородотерапия; системы для доставки кислорода в дыхательных путях пациента:

o носовые канюли

o простая лицевая маска

o маска Вентури

o маска с расходным мешком

• фармакотерапия;

• изменение положения тела; положении пациента лежа на животе, до 20 часов в сутки с перерывами для ухода, смены катетеров и т.д. на здоровом боку

• оптимизации сердечного выброса. При наличии гипотонии назначают препараты для восполнения объема циркулирующей жидкости (растворы) и/или вазопрессоры. При повышенном объеме внутрисосудистой жидкости и объемной перегрузке правого желудочка показано использование диуретиков

4. Снижение нагрузки на аппарат дыхания

ИВЛ является наиболее эффективным методом снижения нагрузки на аппарат дыхания и устранения гипоксемии при дыхательной недостаточности.

Выделяют следующие режимы ИВЛ:

• контролируемая (принудительная, управляемая) вентиляция: спонтанное дыхание отсутствует, весь процесс дыхания осуществляется респиратором;

• вспомогательная (триггерная) вентиляция: респиратор поддерживает и усиливает каждое дыхательное усилие пациента.

Показания к ИВЛ:

• Абсолютные показания:

— остановка дыхания;

— выраженные нарушения сознания (сопор, кома);

— нестабильная гемодинамика (критерии шока);

— признаки утомления дыхательных мышц.

• Относительные показания:

— ЧД > 35/мин;

— рН артериальной крови < 7, 3;

Основные задачи ИВЛ:

• выиграть время для выяснения причины, вызвавшей острую дыхательную недостаточность;

• коррекция нарушенного газообмена;

• разгрузка и восстановление функции дыхательной мускулатуры.

Неинвазивная вентиляция легких является относительно новым направлением и позволяет избежать многих инфекционных и механических осложнений. Во время НВЛ взаимосвязь " пациент-респиратор" осуществляется при помощи герметичных носовых или лицевых масок, пациент находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих лекарственных препаратов.

При НВЛ пациент может разговаривать, принимать пищу, проводить сеансы физиотерапии, откашливать мокроту.

П р о ф и л а к т и к а:

1. Своевременная санация очагов инфекции.

2. Укрепление иммунитета

3. Борьба с загрязнениями окружающей среды.