Расследование причин НС на производстве

Представление производственной деятельности в виде системы

«Ч–М–С» позволяет сделать вывод, что функционирование ее (опасное или безопасное) зависит от способа организации взаимодействия элементов, т.е. как от самих элементов по одному, так и в совокупности. В связи с этим, причины НС можно разделить на 4 группы: индивидуальные (человеческие факторы), технические, санитарно-гигиенические, организационные.

Индивидуальные причины: профессиональная неспособность, обусловленная функциональными изменениями в организме, изъяны органов чувств, дефекты координации движения, эмоциональная неуравновешенность, пристрастие к алкоголю, неудовлетворенность работой, физическое и психическое утомление, неопытность, неосторожность, незнание правил безопасности, невыполнение правил, неприменение СИЗ, травмоопасные действия, нарушение трудовой и производственной дисциплины, склонность к риску, психологическая несовместимость.

Технические причины: конструктивные недостатки производственного оборудования, приспособлений, инструментов, отсутствие или несовершенство технических устройств безопасности, органов управления, нарушение конструкций производственного оборудования, технических средств защиты, неудовлетворительное состояние зданий и сооружений и их элементов, обрушение крыш, стен, потолков, несовершенство технических процессов, отсутствие подъемно-транспортных средств, несоответствие средств механизации и т.д.

Санитарно-гигиенические причины: недостаточная освещенность, ненормальные метеорологические условия, запыленность и загазованность, повышенный шум и вибрация, отсутствие или неисправность средств обеспечения санитарно-гигиенических условий труда.

Организационные причины: отсутствие необходимой технической документации, организация работы с нарушением правил эксплуатации, технологии процессов, отсутствие надзора и контроля, допуск к работе без медицинского освидетельствования, использование не по специальности и отсутствие обучения по технике безопасности, необеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, нарушение режима труда и отдыха, отсутствие ответственных за безопасное ведение работ, не проведение планово-предупредительных освидетельствований, ремонтов и т.д.

Одно из основных требований при расследовании причин НС – причина должна вытекать из обстоятельств. Однако, при расследовании это требование иногда не выполняется.

Например, «Водитель П. решил проверить уровень масла в двигателе автомобиля. Открыл капот, склонился над двигателем. В этот момент порывом ветра сорвало капот с фиксатора, и голова водителя П. была травмирована падающим капотом». Причина – неосторожность водителя. Надо было разобраться исправен ли фиксатор капота автомобиля.

Другой пример: «Слесарь М. без разрешения мастера участка обрабатывал на заточном станке вороток. Вследствие большого зазора между краем подручника и рабочей поверхностью круга, вороток затянуло между подручником и кругом станка, вырвало из рук слесаря М., при этом, второй конец воротка травмировал живот». Причина – бесконтрольность со стороны мастера за работой слесаря М. В данном случае, причина не вытекает из обстоятельств, т.к. вполне ясно, что основными причинами НС явилось отсутствие на заточном станке устройства «ключ–марка» и большой зазор между подручником и рабочей поверхностью круга.

Причин НС может быть несколько, но одна из них является основной, а другие – сопутствующими.

Приведенные примеры свидетельствуют, что определение причин НС затрудняется неоднозначностью их в происхождении НС; как правило, НС происходит по ряду взаимосвязанных индивидуальных, технических и других причин; сложностью выделения основных и сопутствующих, явных и неявных причин. Поэтому возникает необходимость в организации процесса определения причин, в применении специального инструмента.

Анализ причин НС должен включать в себя следующие этапы:

1. Выявление всех причин, следствием которых является НС.

2. Установление взаимосвязи тех причин, которые непосредственно привели к НС.

3. Определение основной причины, вызвавшей НС.

Для удобства анализа причин НС рекомендуется графически изобразить, начиная с первых звеньев причинной связи, те сбои в функционировании системы, которые привели к НС. В результате прорисовывается вся схема предшествующих НС событий. Воспроизведение цепи предшествующих событий, прямо или косвенно послуживших причиной НС, представляется схемой, называемой «деревом причин».

Составление «дерева причин» начинается с последней стадии событий (НС) и по каждому зарегистрированному предшествующему событию последовательно ставятся следующие вопросы:

– каким предшествующим событием X, было, непосредственно, вызвано последующее событие Y;

– достаточно ли было одного лишь события X, чтобы вызвать событие Y;

– если нет, то какие другие предшествующие события (Х₁, Х₂, Х₃... Х_n) также необходимы, чтобы непосредственно вызвать событие Y.

Эти вопросы помогут выявить три вида логических связей в последовательности событий (рис. 1).

Логическая согласованность «дерева причин» контролируется путем постановки следующих вопросов, применительно к каждому предшествующему событию:

– если бы событие Х не произошло, могло бы произойти, тем не менее, событие Y;

– было ли необходимым и достаточным само по себе событие Х для того, чтобы произошло событие Y.

Сам факт составления «дерева причин» вынуждает продолжать сбор информации и проведения дальнейшего анализа, пока не будут определены истинные причины НС.

Рассмотрим конкретный НС (по данным М.Монто).

Во дворе предприятия водитель грузовой автомашины готовился к сцеплению прицепа с тягачом. Операция осложнилась из-за различной высоты тягача и прицепа, и водитель спустился вниз, чтобы выяснить причину затруднений, забыв поставить машину на тормоз. Кроме того, это был не тот тягач, который обычно работал с этим прицепом. Когда водитель находился между прицепом и тягачом, тягач, с работающим двигателем, скатился назад по небольшому уклону и придавил водителя к раме прицепа.

Схема «дерева причин», для этого случая, приведена на рис. 2.

Рассмотрим еще один НС (по данным В.И.Пушина).

При строительстве складского помещения устанавливали ферму. Монтажник использовал для подъема на колонну металлическую приставную лестницу без верхней площадки. Находясь на высоте, он не закрепился предохранительным поясом. Ввиду болезни крановщика, на кране работал машинист с другого аналогичного крана. Новый крановщик не знал, что на кране плохо работает контроллер. При резкой подаче фермы машинист крана сбил лестницу с находившимся на ней монтажником. Работа проводилась в вечернее время при плохом освещении и в отсутствии мастера. Схема «дерева причин» этого НС показана на рис. 3.

.

Приходит специалист-ремонтник Приходит специалист-ремонтник

Пример:

Оператор Падение Машина вышла ТРАВМА

поскользнулся из строя

Производство Машина введена

останавливается в действие преждевременно

Рис.1. Виды логических связей

Тягач, Другой тягач, Различие Трудное Пострадавший

вышедший используемый в высоте соединение встает между

из строя в качестве прицепа тягачом и

замены и тягача прицепом

Пострадавший

зажимается ТРАВМА

Ручной тормоз между прицепом

не введен в действие и тягачом

Двигатель работает

(толчки)

Тягач отходит назад

Двор с уклоном

Рис. 2. «Дерево причин НС» (пример 1)

Условные обозначения:

– случайные предшествующие события;

– события, имеющие постоянный характер.

Отсутствовал мастер, Применили Рабочий не закрепился

без которого нельзя лестницу предохранительным

было вести работы без площадки поясом

Падение

пострадавшего ТРАВМА

Неисправность

контроллера

Резкая подача

Замена крановщика фермы

Плохая освещенность

площадки

Рис. 3. Схема «дерева причин» (пример 2)

При заполнении пункта «Причины несчастного случая» в акте формы Н–1 следует указать конкретные нарушения норм и правил безопасности; формулировать причину надо четко, технически грамотно и в соответствии с правилами безопасности труда; изложение причины нельзя подменять ссылкой на пункты и параграфы нормативных документов, в первую очередь следует определить основную причину, а сопутствующие излагать последовательно в зависимости от их значимости.