Фосфорорганическиесоединения.

Фосфорорганические соединения (ФОС) широко используют в сельском хозяйстве, быту (как средство борьбы с насекомыми, грызунами, сорняками).

Токсические дозы. Согласно классификации Л.И. Медведя выделяют следующие группы токси­ческих веществ:

• сильнодействующие — летальная доза (DL50) менее 50 мг/ кг массы тела — тиофос (паратион, пара­фос метафос (метилпаратион, метацид), меркаптофос (систокс, деметон, внуран), октаметил (шрадан);

• высокотоксичные — DL50 50–200 мг/кг массы тела — метилмеркаптофос (метилсистокс, метилде­метон), фосфамид (диметоат, дитрол, рогор), дихло­фос (вапона, винилфосфат, ДДВФ/0, 0-диметил-2, 2-дихлор-винилфосфат), этион, фталофос;

• средней степени токсичности — DL50 200–1000 мг/кг массы тела — хлорофос (диптерекс, дип­локс, трихлорфон), карбофос (малатон, малатион), метилнитрофос (сумитион, фолитион, метилхлорти­он), сайфос, трибуфос, цианофос;

• малотоксичные — DL50 выше 1000 мг/кг массы тела — бромофос, демуфос, темефос.

Механизм токсичности. ФОС ингибируют фермен­ты холинэстеразы, в основном ацетилхолинэстеразу, разрушающую ацетилхолин.

Вследствие этого происходит накопление ацетилхо­лина, что приводит к возбуждению, а в дальнейшем к истощению и стойкому параличу холинергических структур. Ацетилхолин осуществляет функцию медиа­тора в синапсах постганглионарных парасимпатических нервных волокон (мускариночувствительные, или М-холинрецепторы), иннервирующих внутренние ор­ганы, неисчерченную мышечную ткань, сердце, и постганглионарных симпатических нервных волокон, ин­нервирующих потовые железы, во всех ганглиях, в нейромышечных синапсах исчерченной мышечной ткани (никотинчувствительные, или Н-холинорецеп­торы), в М- и Н-холинорецепторах ЦНС. Связь ФОС с холинэстеразой нестойкая в течение первых секунд, в последующие несколько часов эта связь стабилизиру­ется и становится необратимой примерно через 5 ч.

Клиника. Пероральные отравления делятся на три стадии: возбуждения, гиперкинезов и судорог, пара­личей. Мускариноподобное действие проявляется в стимуляции пищеварительных желез — слюнотече­ние, тошнота, рвота, диарея; бронхиальных желез — бронхорея; слезных желез — слезотечение; потовых желез — повышенная потливость. Характерным симптомом является брадикардия. И как результат воздейс­твия на неисчерченную мышечную ткань — бронхоспазм, усиление моторики пищеварительного тракта и других внутренних органов, стойкий миоз. Большие потери жидкости приводят к гиповолемии и шоку. Никотиноподобное действие проявляется общей слабостью, умеренной гипертензией, тахикардией, тремором, миофибрилляциями (подергиванием) от­дельных мышц или их групп с последующим развити­ем парезов и параличей. Поражение ЦНС проявляет­ся головной болью, возбуждением, возможны галлю­цинации, различной степени угнетение сознания (до глубокой комы), тонико-клонические судороги, угне­тение дыхания. В зависимости от пути поступления яда в организм клиническая картина выраженных отличительных особенностей не имеет, но может от­личаться быстротой и очередностью развития отде­льных симптомов. Так, при ингаляционном отравле­нии быстрее развиваются ринит и бронхорея, миоз; при чрескожном — потливость, миофибрилляции в месте контакта ФОС и кожи, если это кожа головы, быстро развиваются симптомы поражения ЦНС; при попадании в желудок на ранних стадиях интоксикации преобладают явления поражения пищеварительного тракта — тошнота, рвота, диарея, в дальнейшем могут длительно сохраняться миофибрилляции языка.

Диагностика основывается на анамнезе, характер­ной клинической картине и часто отмечающемся, особенно от промывных вод желудка при приеме внутрь, специфическом запахе ФОС.

Наиболее выражены и длительно сохраняются миофибрилляции мышц языка и голеней.

Отсутствие реакции суженных зрачков на введение 1–2 мг атропина сульфата внутривенно при наличии соответствующей клинической картины чаще всего свидетельствует об интоксикации ФОС.

Производят определение ФОС в биологических жид­костях, определяют активность холинэстеразы. Появление клинических симптомов развивается при угнетении хо­линэстеразы на 25–30%, при угнетении более чем на 50% обычно присутствуют все характерные симптомы инток­сикации, угнетение на 80–90% отражает тяжелую инток­сикацию. Определение холинэстеразы в динамике отра­жает эффективность проводимого лечения.

Лечение. В первую очередь нормализация функции внешнего дыхания — санация ротоглотки, трахеобронхиального дерева, интубация трахеи, искусствен­ная вентиляция легких (ИВЛ), затем промывание желудка до устранения запаха ФОС от промывных вод с введением энтеросорбента и слабительного; проти­вошоковая инфузионная терапия. Специфическими антидотами ФОС являются реактиваторы холинэсте­разы. В настоящее время используют обидоксима хлорид, аллоксим и диэтиксим.

Аллоксим на I стадии отравления вводят по 0, 075 г через 3 ч в суточной дозе 0, 15–0, 3 г; на II стадии — по 0, 15 г через 3 ч в первые 12 ч, затем по 0, 075 г через 3 ч в суточной дозе до 0, 9 г; на III стадии — по 0, 15 г через 2 ч в первые 12 ч, затем по 0, 075 г через 2 ч в суточной дозе до 1, 5 г внутримышечно.

Диэтиксим (5, 0 мл 10% раствора) на I стадии от­равления вводят по 0, 5 г через 4 ч в суточной дозе до 1, 5 г; на II стадии — по 0, 5 г через 2–3 ч в суточной дозе до 6, 0 г; на III стадии вводят по 0, 5 г через 1–2 ч до 8, 0 г в сутки внутримышечно.

При их отсутствии используют тримедоксима бромид (дипироксим) и изонитрозин.

На I стадии — дипироксим по 0, 15–0, 3 г 2–3 раза в сутки внутримышечно; на II стадии — дипироксим по 0, 15–0, 3 г через 2 ч в суточной дозе 3, 6 г внутри­мышечно, изонитрозин — по 1, 2 г 1–2 раза через 30 мин внутримышечно; на III стадии — дипироксим по 0, 3 г через 1, 5 ч внутримышечно, изонитрозин — по 1, 2 г 3 раза через 30 мин внутривенно.

Реактиваторы холинэстеразы обычно применяют в течение 1-х суток с момента отравления из-за фор­мирования прочной необратимой связи ФОС и аце­тилхолинэстеразы и нецелесообразности их дальней­шего применения.

Для купирования мускариноподобного действия ФОС вводят атропина сульфат (подкожно, внутримы­шечно или внутривенно). Начальная доза препара­та — 1–2 мг. Атропин вводят до исчезновения явлений гиперсаливации, бронхореи, гипергидроза, брадикар­дии и до появления признаков атропинизации: рас­ширение зрачков, сухость кожи, исчезновение сали­вации и бронхореи, тахикардии.

Общая доза атропина пациентам на I стадии до 5 мг, на II — до 20 мг, на III — до 50 мг. В связи с этим на раннем этапе использования экстракорпоральных методов детоксикации могут развиться явления пере­атропинизации вплоть до тяжелого атропинового делирия. Поэтому при отсутствии явлений мускари­ноподобного действия ФОС после проведения сеансов экстракорпоральной детоксикации необходимость введения атропина отпадает.

Экстракорпоральные методы детоксикации — ге­мосорбция, гемодиализ, гемофильтрация обладают выраженным детоксикационным действием на ранних этапах отравления.

Симптоматическая терапия направлена на устране­ние гиповолемии и борьбу с шоком. Для этого следует использовать растворы кристаллоидов, декстранов, при необходимости в сочетании с кортикостероидами и сим­патомиметиками. Для устранения судорожного синдро­ма используют бензодиазепины и барбитураты. С целью профилактики и устранения гнойно-воспалительных осложнений используют антибиотики широкого спек­тра действия. Донорство ацетилхолинэстеразы — пря­мые переливания крови. Для профилактики поражений нервной системы — большие дозы аденозинтрифосфор­ной кислоты, витаминотерапия.