Лечение. Больным назначается диета № 4, рекомендовано увеличение в ней белка, ограничение молочных продуктов

Больным назначается диета № 4, рекомендовано увеличение в ней белка, ограничение молочных продуктов. При тяжелом течении заболевания можно недолго применять парентеральное кормление. Медикаментозное лечение, как и при язвенном колите.

Применяют следующие группы лекарственных средств - группа сульфасалазина и глюкокортикоиды. При тяжелых формах целесообразно начинать лечение сочетанием этих двух групп. Сначала назначаются глюкортикоиды парентерально, затем переходят на пероральный прием преднизолона в дозе 40-60 мг / сутки, одновременно можно назначить сульфасалазин или салазопиридазин. При улучшении состояния, через 6-8 недель, преднизолон отменяется, сульфопрепараты целесообразно принимать долго - до 6 месяцев и более. При легкой и средней тяжести можно попробовать лечить только сульфасалазином.

Сообщается о применении при болезни Крона метронидазола, иммунодепрессантов (азатиоприн, циклоспорин А). Необходима коррекция метаболических расстройств, симптоматическая терапия. Хирургическое лечение. Абсолютные показания: полная кишечная непроходимость. Относительные показания - отсутствие эффекта от консервативного лечения, стриктуры, свищи. Осложнения - перфорация стенки кишки, абсцессы брюшной полости. Операция выбора - ограниченная резекция.

Язвенный колит - заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся непрерывным или волнообразным течением, в основе которого лежит диффузный воспалительно-некротический процесс в слизистой оболочке толстой кишки с образованием язв, геморрагий и навоза (А. Окороков, 1999).

Этиология. На данный момент этиология этого заболевания не установлена. Среди возможных факторов - инфекции (вирусы, бактерии), диета с низким содержанием пищевых волокон.

Патогенез. ЯК является многофакторным заболеванием с генетической предрасположенностью, которая позволяет реализоваться неизвестным повреждающим агентам. В частности доказано связь заболевания с антигенами HLA-системы. ЯК развивается у носителей HLA-антигенов CW4, ДR3, ДR5 и при отсутствии антигенов - AW19, ДR4. При этом бактериальные антигены, токсины, аутоантигены способствуют селективной активации Т-лимфоцитов, нарушение функции макрофагов, которые составляют основную массу воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке толстой кишки. Активация клеток воспалительного инфильтрата приводит к образованию медиаторов воспаления - биологически активных веществ липидного или пентозного происхождения, определяющих межклеточные взаимодействия в очаге воспаления. К таким медиаторам относятся эйкозаноиды, которые метаболизируются двумя путями - циклооксигеназный и липооксигеназный. В первом случае, в очаге воспаления образуются простангландины, тромбоксаны, простые-циклины, а во втором - лейкотриены. Последние обладают сильными хемотаксическими свойствами, вызывают миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, агрегацию, дегрануляцию и высвобождение лизосомальных ферментов. Еще одним медиатором воспаления при ЯК является фактор активации тромбоцитов, который стимулирует агрегацию тромбоцитов, дегрануляцию нейтрофилов и тучных клеток, способствует образованию микротромбозов, высвобождению лейкотриенов и гистамина, увеличивает проницаемость сосудов. Кроме того, при УВК растет количество интерлейкинов (ИЛ), как ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-8.

Кроме того отмечается гиперпродукция слизистой толстой кишки бактерий компенсалиев, а Т-лимфоциты (CD4 +) перекрестно реагируют на собственную флору - бактероиды, бифидобактерии. Определенное значение играют нестероидные противовоспалительные средники, что снижают продукцию простагландинов и образование слизи и стимулируют способность лейкоцитов к миграции в очаг воспаления и прикрепления к кишечному эпителию. Снижению уровня муцина в просвете толстой кишки, повышению проницаемости ее стенки, уменьшению количества околоядерных антинейтрофильных цитоплазматических антител (рАNCA) у больных язвенным колитом способствует и психологический стресс.

Необходимо отметить, что чаще всего встречается дистальный колит (проктосигмоидит, проктит) для которого характерен легкое или средней тяжести хронически рецидивирующее течение с минимальной или умеренной активностью воспалительного процесса в слизистой.

Лечение.

Основные группы препаратов, используемых для лечения ЯК:

1. Препарат 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК)

- Сульфосалазин - 4-6г в сутки (поддерживающая - 1-2 г), в 15-20% осложнения в виде лейкопении с агранулоцитоз, кожные проявления, панкреатит, бесплодие у мужчин, нарушение функции почек

- Месалазин (алсалазин, белсалазид, мезакол) - препараты без сульфапиридина

- Салофальк по 2-4г в сутки (поддерживающая 1-1, 5 г в сутки), краверзол, роваза по 2 г в сутки.

- Пентаса, пентаса-500 (в ацетилцеллюлозы) - по 2-4 г в сутки.

Их преимущества:

- Постепенное и длительное высвобождение на всем протяжении всего кишечника

- Кишечные расстройства не влияют на продолжительность пребывания лекарства в организме

- Эффективный, независимо от рН среды

ИИ. кортикостероиды:

- Преднизолон - 40-60 мг перорально (целесообразнее 1 мг на 1 кг массы тела). В тяжелых случаях 1, 5 мг на 1 кг массы тела на 5-7 дней с постепенным снижением дозы в течение 2 недель на 10 мг, а в дальнейшем на 2, 5 - 5 мг / сут в зависимости от клинической и эндоскопической оценки активности процесса;

- Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) 2 раза в день ректально капельно (препараты растворить в 100 мл 0, 9% раствора NaCl.

С целью максимального снижения абсорбции ГКС и их системного действия были синтезированы местнодействующие кортикостероидные препараты с низкой абсорбционной способностью и незначительными системными побочными эффектами: будесонид (Буденофальк) в клизмах по 3 мг или по 1 капсуле 3 раза в день (3 мг 3 раза в день); флутиказона пропионат по 20 мг в сутки в течение 4 недель гидрокортизона сукцинат - 375-500 мг в сутки или ректально - 125-250 мг в свечах; антицитокины: инфликсимаб из расчета 5 мг на 1 кг массы тела ингибиторы липооксигеназы: цилейтон по 800 мг 2 раза в сутки, в течение 1 месяца микроклизмы с рыбий жиром, 10% раствора эмульсии ейканолу; анестетики: риповокаин в геле, клизмы с лидокаином (по 800 мг)

ИИИ.Имуносупресоры:

Азатиоприн и 6-меркаптопурин - 2 мг на 1 кг в сутки (преимущественно для лечения вялотекущего форм, из-за позднего эффекта), минимальная доза - 50 мг в сутки

Метотрексат 25 мг внутримышечно 1 раз в неделю, а затем в 7, 5-15 мг (эффект через 3-4 недели)

Циклоспорин (сандимун) по 2, 0-3, 0 мг на 1 кг внутрь при средних и легких формах.

ІV. Симптоматическая терапия:

Гемодез по 400 мл внутривенно капельно

5% раствор глюкозы по 200-400 мл внутривенно

Одновременно введение препаратов калия - панангин 10 мл 4% KCl 50мл, аскорбиновая кислота - 10 мл, кокарбоксилаза - 100 мг, альбумин, протеин, плазма по 100-200 мл внутривенно.

Лечебные режимы при ЯК в зависимости от локализации поражения.

Проктит: -

1. Активная фаза:

- салофальк в свечах 0, 5 х 4 раза или

- пентаса в свечах 0, 5 х 4 раза в день, или 1, 0 х 2 раза

- преднизолон 10 мг (в свечах) 2-3 раза в день

- клизма с кверцетином 1г на 1/2 ст. воды, 0, 05% раствором коларголу 50-100 мл, клизма с еликасолем (1 ст. л. сбора на 1 ст. воды)

2. Фаза ремиссии: те же препараты в дозе в 2 раза меньше + клизмы

Проктосигмоидит - активная фаза:

- клизмы с преднизолоном (30 мг), или гидрокортизоном (125 мг)

- салофальк 2г 1 раз в день внутрь + 2 свечи

- клизма с Салофальк 4г через день + 2 свечи каждый день + клизма с кверцетином и колларголом

Левостороннее колит - активная фаза:

1.Легкое течение - сульфосалазин 3-4г в сутки или

- салофальк или пентаса 2-3г в сутки

- местное лечение

2.Середньоважка - преднизолон по 40-60 мг в сутки + местное лечение

3.Важка форма - лечение как при тотальном колите.

Тотальный колит - активная фаза:

1. Легкий ход = лечению легкого левостороннего колита

2. Среднетяжелая = лечению средне тяжелого левостороннего

3. Тяжелая форма - гидрокортизон - 125 мг х 4 раза внутривенно или преднизолон по 30 мг - 3-4 раза внутривенно 5-7 дней, с переходом на преднизолон по 80 мг внутрь, антибиотики, парентеральное питание. При гормональной зависимости - азатиоприн или метатрексат. При гормональной резистентности – циклоспорин.

Поддерживающая терапия - аминосалицилата, преднизолон по 40 мг через день, азатиоприн или метатрексат по 50 мг 2 раза в день.

Прогноз благоприятный при легкой и средней тяжести проктите, или проктосигмоидит. При неэффективности консервативного лечения ЯК, а также развития осложнений показано оперативное лечение.