Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Микробиология, вирусология и иммунология






  1. Фармакология
  2. Рентгенология
  3. Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней

Конкретная цель самостоятельной подготовки к практическому занятию:

Используя базовые знания и умения (остаточный уровень), усвоить информацию о кафедре и клинической базе, получить теоретические знания, которые обеспечат овладение практически ориентированными задачами в объемах:

  1. Методика исследования клинического течения хирургического заболевания (опроса больного и физикального обследования)
  2. Методика формирования предварительного диагноза заболевания
  3. Методика составления диагностической программы и анализ результатов исследования

4. Методика формирования перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведения

5. Принципы формирования клинического диагноза на основании классификации заболеваний

  1. Принципы формирования лечебной программы.

 

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:

  1. Актуальность дисциплины «Хирургия»
  2. Повторение минимального базового уровня знаний дисциплин за 1-3 курсы для определения остаточного уровня
  3. Усвоение теоретических знаний методики курации хирургического больного: опрос физкальное обследование, формирование предварительного диагноза, разработка диагностической программы, проведения дифференциального диагноза, формирования клинического диагноза, с учетом клинико-статистичних классификаций, определения лечебной программы.

 

Практические навыки, которые закреплены по учебному элементу:

1. Опрос больного (сбор жалоб, анамнеза болезни и анамнеза жизни)

2. Физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация)

Особенности выполнения практических навыков по обследованию больных:

1. При опросе больного необходимо определить:

Жалобы на:

А) Боль:

1) локализация боли

2) интенсивность боли

3) иррадиация боли

Б) Последовательно указываются другие жалобы:

1) тошнота

2) рвота

3) изменения стула

4) изменения температуры тела

5) изменения со стороны других органов и систем

Анамнез заболевания и жизни:

 

А) Дата и время начала заболевания

Б) Когда и куда обратился за медицинской помощью:

1) какое получал лечение к поступлению в клинику

2) когда доставлн в больницу (дата время)

В) Возможные причины возникновения заболевания

Г) Условия жизни и труда, которые могли обусловить возникновение заболевания

Д) У женщин – акушерско-гинекологический анамнез:

1) количество беременностей

2) количество родов

3) дата последних месячных

4) были ли последние месячные вовремя

2.Физикальное обследование:

Осмотр:

А) Общий осмотр:

1) степень тяжести состояния больного

2) поведение больного: спокойное или беспокойное

3) температура тела, частота пульса

4) состояние языка (сухой, влажный)

5) состояние зева и миндалин

6) состояние нижних конечностей

Б)Осмотр:

Грудной клетки

Живота:

1) втянутый, вздутый

2) симметричный, асимметричный

3) степень участия передней брюшной стенки в акте дыхания

Пальпация (в том числе прямокишечное обследование):

А) Локализация боли и напряжения мышц, наличие инфильтрата

Б) Определение симптомов заболевания

В) Определения перитонеальных симптомов и их локализация

Г) Определение симптомов со стороны других органов и систем

 

Перкусия:

А) Грудной клетки

Б) Живота

Аускультация:

А) Грудной клетки

Б) Живота

 

Описание местного статуса болезни (Status localis):

Для примера наводится практическое исследование и написание местного статуса при одном из острых заболеваний брюшной полости:

Язык больного влажен, п о к р ы т белым налетом. Живот с и м е т р и ч н ен, передняя брюшная с т е н к а в правой подвздошной области отстает в акте дыхания, при поверхностной пальпации в правой подвздошной области имеет место умеренное напряжение мышц. При глубокой пальпации других участков живот мягок, не болезнен. В правой подвздошной области найдено выраженную болезненность. Печенка и селезенка не пальпируются. В дальнейшем замечено усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского), при глубокой пальпации в положении на левом боку (симптом Бартомье - Михельсона), при толчкообразной пальпации в левой подвздошной области (симптом Ровзинга), при глубокой пальпации во время поднятия больным разогнутой правой ноги (симптом Образцова). Боль усиливается также при быстром проведении рукой от левого подреберья к правой подвздошной области (симптом Воскресенского). Болезненность значительно усиливается при быстром отнятии руки после медленного надавливания в правой подвздошной области(симптом Щоткина - Блюмберга). При перкусии зона печеночной тупости сохранена, в отлогих местах живота - тимпанит, при перкуси правой подвздошной области усилена болезненность (симптом Роздольского). При аускультации живота перистальтические шумы выслушиваются четко. При прямокишечном исследовании: тонус анального сфинктера сохранен, заметная болезненность и нависанне правой стенки прямої кишки. При измерении аксилярной и прямокишечной температур разница достигает 1, 00 С. На перчатке кал обычного цвета.

 

На основании полученных данных формируется предварительный диагноз:

Пример обоснования предварительного диагноза у больного:

Учитывая жалобы больного на:

боль в правой подвздошной области, постоянного колющего характера, умеренной интенсивности, без иррадиации, боль в начале заболевания возникла в эпигастрии и через 3-4 часа сместился в правую подвздошную область- симптомы Кохера –Волковича (или симптом перемещения боли; или симптом симуляции язвенной болезни желудка и 12-павшей кишки); тошноту, совпадающую с возникновением боли, иногда одноразовую рвоту; данные анамнеза, которые свидетельствуют, что заболевание возникло остро, без связи с возможными провоцирующими факторами (не было нарушение диеты, физических и психоэмоциональных перегрузок, злоупотребления курением и алкоголем, и т. др.), так сказать среди полного здоровья (чаще боль возникает во время ночного отдыха); наличие незначительной слабости, субфебрильной температуры (37, 3-37, 8° С), тахикардии; при местном осмотре - язык влажный, покрытый белым налетом. Живот симметричен, правая подвздошная область " отстает" в акте дыхания. При поверхностной пальпации есть местное рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки (" защитное напряжение" мышц). При глубокой пальпации - локальная болезненность. Положительные симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартомье - Михельсона, Роздольского, Образцова, Воскресенского, Щоткина-Блюмберга. При пальцевом прямокишечном исследовании - болезненность правой переднебоковой стенки прямой кишки; разница прямокишечной и аксилярної температур больше 1, 0° С;

- можно установить предыдущий диагноз - острый аппендицит.

 

3.Дополнительные исследования:

Лабораторные исследования и их результаты

Аппаратные (инструментальные) исследования и их результаты

Консультации смежных специалистов и их рекомендации.

 

Дополнительные исследования необходимы для:

1) уточнение диагноза;

2) подготовки и проведения лечения (консервативного или оперативного) – нужно знать состояние организма больного, наличие и протекание сопутствующих или необнаруженных заболеваний, например, со стороны сердечно-сосудистой системы или сахарный диабет, и тому подобное;

3) контроля эффективности лечения во время его проведения и по окончании (при выписке).

4.На основании анализа жалоб, анамнеза болезни и жизни, данных физикального обследования и полученных данных дополнительных исследований, определяются заболевания для дифференциальной диагностики и проводится дифференциальный диагноз:

Пример проведения дифференциального диагноза после определения перечня подобных заболеваний:

Наличие некоторых похожих клинических проявлений заболевания курированого больного и острого холецистита предопределяет необходимость проведения дифференциальной диагностики между ними.

 

Такими похожими проявлениями является жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту.

Анамнески - острое начало заболевания.

Объективно: - повышение температуры тела, резистентность (напряжение) мышц передней брюшной стенки, местная болезненность при глубокой пальпации, наличие симптомов раздражения брюшины и воспалительные изменения в клиническом исследовании крови.

 

Однако, внимательное сравнение даже похожих проявлений и исключения патогномоничных симптомов (характерных только для одного из этих заболеваний), позволяет исключить диагноз острого холецистита.

Так, болевой синдром у курируемого больного характеризуется наличием интенсивной колющей боли, которая локализуется в правой подвздошной области, не имеет иррадиации, не облегчается при использовании спазмолитиков.

Боль при холецистите отмечается значительной интенсивностью, локализуется в правой подреберной области живота, имеет характерную иррадиацию в правое плечо, правое предплечие, правую половину грудной клетки. Боль уменьшается при введении спазмолитиков и ненаркотических анальгетиков.

Данный больной жалуется и на то, что боль возникла в эпигастрии и через 3-4 часов сместился в правую подвздошную область(симптом Кохера-Волковича), чего не бывает при остром холецистите в начале заболевания.

Нашего больного беспокоит тошнота и одноразовая рвота. Для острого холецистита характерная многоразовая рвота желчным содержимым.

Жалобы общего плана у курируемого больного отсутствуют, в то время как для острого холецистита характерны жалобы на значительную общую слабость, даже лихорадку.

Относительно анамнеза, то у нашего больного заболевание возникло остро, среди полного здоровья и он не связывает его с какими-то провоцирующими факторами (не было нарушение диеты, переохлаждения, эмоциональной и физической перегрузки, но др.). Возникновения острого холецистита часто связывают с нарушением больным диеты (употребление жареной, острой, жирной еды), в анамнезе - наличие приступов боли в правом подреберье, желчно- каменная болезнь, чаще болеют женщины.

Общее состояние больного почти без изменений, цвет кожи бледно-розовый, субфебрильная t0 тела (37, 60 С) и умеренная тахикардия. При остром холецистите цвет кожи и склеры может быть иктерический, t0 выше за 38°С, пульс до 100 и больше одной минуты.

К тому же есть существенные отличия в местных проявлениях.

Язык у нашего больного обложен белым налетом, влажный. При остром холецистите язык обложен коричневым налетом, суховатый.

При осмотре брюшной стенки у нашего больного заметное отставание правой подвздошной области в акте дыхания, при остром холецистите в акте дыхания будут отставать права подреберный и эпигастральная области.

При поверхностной пальпации у нашего больного имеется напряжение мышц в правой подвздошной области, а при остром холецистите - в правом подреберье. При глубокой пальпации находим местную болезненность в правой подвздошной области, а при остром холецистите соответственно в правом подреберной области.

К тому же при остром холецистите часто можем пропальпувати увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь (позитивный симптом Партурье), или болезненный инфильтрат, который не отмечается у нашего больного.

У нашего больного определяются симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Роздольского, Габая, Яуре-Розанова.

Этих с и м п т о м о в не бывает при остром холецистите. Для него характерные симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Георгиевского-мюсси. Если у нашего больного слабопозитивний симптом Щоткина-Блюмберга наблюдается в правой подвздошной области, то при остром холецистите он оказывается в правом подреберной области.

При пальцевом прямокишечном исследовании у нашего больного отмечается болезненность правой передней стенки прямой кишки и разница подмышечной и прямокишечной температур больше 10 С (симптом Ленандера).

Для неосложненного острого холецистита эти симптомы не характерны.

Из дополнительных методов исследования у нашего больного невысокий лейкоцитоз (9 *109/л) с сдвигом п а л и ч к о я д е р н и х лейкоцитов до 12%.

При остром холецистите воспалительные изменения белой крови значительно больше, часто наблюдается рост активности АлаТ, АсаТ и щелочной фосфатазы.

Кардинальным отличием является наличие воспалительных изменений стенок желчного пузыря и ехопозитивних образований с акустической тенью у больных острым холециститом при ультразвуковом исследовании.

Проведя такое детальное сравнение и определяя отличия клиники острого холецистита от кардинальных проявлений клиники заболевания у курируемого больного, диагноз острого холецистита можно исключить.

5.Клинический диагноз:

Указывается нозологическая единица и форма течения заболевания (хроническое или острое, после операции – патологоанатомическая форма), имеющиеся осложнение и сопутствующие заболевания, - на основании клинико-статистичної классификации.

6.Организационно- лечебная тактика:

Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия.

 

Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:

1. Важность изучения хода наиболее распространенных хирургических заболеваний?

2. Что обнаруживают при опросе больного?

3. Почему важно обнаружить все жалобы, что в наличии у больного?

4. Почему важно знать дату и время начала заболевания?

5. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному?

6. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и течение заболевания?

7. Почему важна следующая последовательность в опросе больного: сбор жалоб, анамнеза

болезни и жизни?

8. Что обнаруживают при осмотре больного?

9. Почему возможно возникновение асимметрии живота?

10. Почему важно обнаружить степень участия передней брюшной стенки в акте дыхания?

11. Какие изменения можно обнаружить при пальпации живота больного?

12. Какие изменения можно проявления при перкусии грудной клетки больного?

13. Какие изменения можно обнаружить при аускультации живота больного?

14. На чем базируется обоснование предварительного диагноза?

15. Что должно быть отмечено при описывании местного статуса?

16.Почему важно полноценно использовать возможности диагностической программы?

17. По какими принципами формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза?

18. Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его течение и осложнение?

19. Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистичну классификацию болезней?

20. Что важно определить при формировании лечебной тактики?

 






© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.