Тромбофлебиттен соҢҒы синдром

Аяқ тың терең кө к тамырының тромбозынан кейін басталатын симптомокомплекс, созылмалы венозды кемістік ауруының бір тү рі. Бұ л ауру барлық адамдардың 1, 5-5% байкалады. Бұ ның басталуына кө к тамыр ішінде пайда болғ ан тромбтың ұ зақ уақ ыт ерімей сақ талуы себеп болады.

Тромбоздану реканализациямен немесе кө к тамырдың облитерациялануымен аяқ талады. 2-3 жұ мадан 3-5 жыл арасында. Зақ ымданғ ан кө к тамыр қ атайғ ан. Ондағ ы қ ысым жоғ арылануына байланысты компенсаторлы артериоло-венулярлы анастомоздар ашылады. Бұ ның ә серінен капиллярлар кемістігі, ишемия басталады.

Аурудың алғ ашқ ы кө ріністері - зақ ымдалғ ан аяқ тың ауырлануы, ауырсынуымен сипатталады. Олар кө п жү ргенде кү шейеді, ал аяқ ты кө теріп жатқ анда бә сең дейді. Аурулардың 63-70% аяқ тың тері асты кө к тамырының созылғ андығ ы байқ алады.

Тірсектің тө менгі бө лігінің терісі индурациясы, тіндер фиброздануы, терінің қ оң ырқ айланып - қ араюы, онда дымқ ыл экзема, қ ышыну байқ алуы. Кө бінесе пигментация сирақ тың тө менгі бө лігін айналдыра орналасады. Бұ л бө лікте ісік жоқ. Аяқ тың ісігі оның жоғ арғ ы бө лігінде анық.

Тромбофлебиттен соң ғ ы синдромның ауыр тү рлерінде трофикалық ойық жаралар ашылады. Алдымен олар ішкі толарсақ айналасында орналасады.

Жаралар инфекцияланып катты ауырсынады.

Синдромның клиникалық кө рінісіне сә йкес 4 тү рін бө леді ісініп-ауырғ ыш, варикозды, ойық жаралы, аралас.

Диагноз - анамнез, клиника, Дельбе—Пертес, Пратт- 1, Вальсальва сынақ тары, флебография кө мегімен анық талады.

Синдромның алғ ашқ ы жең іл тү рлерінде қ онсервативті ем - аяқ ты эластикалы бинтпен орау, кейініректе - реканализация аяқ талғ аннан соң хирургиялық емдеу қ олданылады - саяз кө к тамырды кесіп алу, Тренделенбург-Троянов, Бебкок-Нарат операцияларымен қ оса аутовенозды шунтирлеу, Линтон, Фельдер операциясы қ олданылады.

22-ші науқ ас - 39 жасар ә йел. Шағ ымдары: оң тірсектің шаншып, тү йреп, қ ысып ауырсынуы, аяқ тың ісінуі жә не қ ан тамырының варикозданып созылуы. Бұ дан бұ рын ауырмағ ан жә не ешқ андай операциямен емделмеген. Шылым шекпейді, шарапты сирек ішеді, тұ рмыс жағ дайы жақ сы. 17 жасынан официант болып, кейінгі жылдары сатушы болып қ ызмет жасайды. Бұ дан 6 жыл бұ рын оң аяқ тың варикозы басталғ ан. Варикоз ө те жиі кабынуғ а шалдығ ып, аяқ терісі ісініп - қ ызарады.

Аяқ тың тірсек терісі пигменттелген, ауырсынады, ісінген. Аяқ тың терісі қ атайғ ан, астың ғ ы шел майымен жабысқ ан. Хоманс симптомы (аяқ тың басын қ озғ аудың ауырғ ыштығ ы). Левенберг симптомы (Рива- Роччи аспабымен екі тірсекті қ ысқ анда ауру аяқ тың балтыр етінің ауырсынуы) анық.

Венографияда аяқ тың терең жә не саяз кө к тамырларының анастомозы кө рінбейді, аяқ кө к тамыры кең іген. Аяқ тар температурасы 27, 3 С жә не 28, 2 С, ЭТЖ—31. Сонымен науқ астың тромбофлебиты жоқ, бірақ терең кө к тамырдың флеботромбозы бар. Бұ ны тромбофлебиттен соң ғ ы синдром деп атауғ а болады.

Флебиттен соң ғ ы синдром - немесе тері асты кө к тамырының екіншілік варикоздануы терең кө к тамыр тромбоздануынан соң пайда болады. Сондық тан мұ ны жеке ауру емес- тромбоздың асқ ыну синдромы деп тайды.

Бұ ның негізі кө ріністері: аяқ - қ ол жуандауы, саяз кө к тамырлар кең еюі, тілерсектің тө менгі бө лімінің терісінің тү сі қ оң ыр-кө кшіл, тері қ ұ рғ ағ ан немесе дымқ ылданғ ан, ойық жара пайда болады, аяқ ауырсынады, ауырланады, қ ышынады. Ауру ұ зақ қ а созылады, жиі-жиі ауырланып тамыр қ абынып тұ рады.

Терең кө к тамырдың тромбоздануына гиподинамика, травмалар, дә рілерді қ ажетсіз кө п пайдалану, жү рекке, ө кпеге т.б. мү шелерге ауыр операциялар жасалуы да себеп балады.

Жамбас тамырлары тромбоздануына жалпы инфекция- тұ мау, баспа, пневмония т.б., ә йелдерде жыныс аурулары жә не оларғ а жасалатын операциялар себеп болады. Еркектерде- қ уық асты безіне жасалатын операциялар. Аяқ тың терең кө к тамырының тромбозы жедел басталады, аяқ қ атты ісінеді, ауырсынады.

Жамбас тамыры тромбозында аяқ тұ тас ісінеді, терісі сұ рғ ылт кө кшілденеді, мұ здайды. Науқ астың жалпы жағ дайы ауыр ол ә лсіз, дене қ ызуы жоғ ары, науқ ас қ алтырайды. Терең кө к тамырдың бойы ауырғ ыш, тері асты кө к тамырының суреті анық кө рінеді, ө йткені тромбпен бітелінген терең кө к тамыр арқ ылы қ ан ағ ыны тоқ тап, коммуникантты тамырлар арқ ылы қ ан саяз кө к тамырларғ а тө гіліп бұ зылғ ан қ ан ағ ыны орын алады.

Қ алыпты жағ дайда саяз қ ан тамырынан қ ан терең кө к тамырғ а қ ұ яды. Терең кө к тамыр тромбозында қ ан саяз кө к тамырғ а қ ұ йылып оны кең ейтеді.

Тромбтың орнына, жайылуына сә йкес тері асты тамырының созылып кең ейгендігі 4-7 тә улікте кө ріне бастайды. Тромб терең тамырдың шапқ а дейінгі бө лшегінде орналасса саяз кө к тамырдың созылуы тұ тас аяқ қ а жайылады. Ал егер жамбас тамырында орналасса- іш бетінің жә не жыныс мү шесінін тамырларыда кең ейеді.

Терең кө к тамыр тромбозы ә сіресе алғ ашқ ы 4-5 кү ндері қ атерлі асқ ынуларына -ө кпе артериясы тромбоэмболиясына ұ шыратуы мү мкін. Ө йткені бұ л уақ ытта тромб қ ан тамырының ішкі бетіне жабысып бекімеген, оның қ ан ағ ынымен қ озғ алуы мү мкін. Мұ ндай тромб тө менгі қ уыс кө к тамыр арқ ылы жү ректің оң бө лігіне, одан ө кпе артериясына ө неді де шокқ а ұ шыратады жә не қ ан айналысын, тыныс алуды бұ зып, жедел ө лімге ә келеді. Сондық тан аяқ еттерінің ауырсынуында, аяқ ісінуінде науқ асты тө секке жатқ ызып оны жедел дә рігерге кө рсету қ ажет.

Тромбтың ерекшелігіне байланысты тромбозды консерватитвті немесе оперативті тә сілімен емдейді. Тромбэктомия операциясы 5-7 тә уліктерде орындалады. Операциядан соң ғ ы кезенде антикоагулянтты терапия жә не арнайы дене шынық тыру, ерте аяғ ына тұ рғ ызу орындалады. Аяқ эластикалы бинтпен оралады. Егер тромб ү зілсе арнайы сү зекі- фильтр тө менгі қ уыс кө к тамырғ а орнатылады.

Консервативті терапия – аяқ ты жоғ ары кө теріп орналастыру, жылыту немесе мұ здату (кварц, соллюкс, инфрақ ызыл сә уле, диатермия). Жергілікті ем қ абыну ү рдісін басады.

Жалпы ем: сұ йық ты мол қ абылдау, диета, антикоагулянттар, фибринолитиктер, десенсибилизаторлар, қ абынуды бә сең дендіру шаралары орындалады.

Кө к тамырдағ ы тромб емнің ә серінен ериді немесе қ атайып бекиді. Егер тромб ерісе-ауыру, ісіну жоғ алады, тері асты тамырымен қ ан ағ ыны дұ рысталады. Егер тромб қ атайып ө згерсе барлық симптомдар сақ талады. Кейініректе қ алғ ан тромбта жаң а қ ан тамырлары пайда болып- реканализация орын алады.

Флебиттен соң ғ ы синдромның ауыр тү рінде венозды қ анның кішкене қ ан тамырларында жиналуы жә не лимфа ағ ыны бұ зылуы байқ алады. Бұ ның салдарынан (слоновость) - венозды жә не лимфа тамырларының деструкциялануынан аяқ тын ісінуі, жуандануы байқ алады. Ісік теріні созып жұ қ артады, оның трофикасын нашарлатып экзема, дерматит, трофикалық ойық жараның қ абынуына ұ шыратады.

Диагнозды анық тауда кө к тамырдың контрасты тексерісі - флебография (верографин, гиппак, урографин немесе диадон) егіліп орындалатын тә сілдің маң ызы зор. Флебографиямен кедергінің орналасқ ан орыны, патологиялық ү рдістің жайылуы, клапандар жағ дайы анық талады.

Дегенмен, флебографияның асқ ынулары (аллергия, ірің деу, остеомиелит) бұ л тә сілдерді зиянсыз функциональды тә сілдермен (осциллография, реовазография) алмастыруды қ ажет етеді.

Флебиттен соң ғ ы синдромды кө бінесе консервативті жергілікті жә не жалпы тә сілдермен емдейді.

Емді жалпы шаралардан- жең іл диета, емдік гимнастика, аздап жү ру, аяқ ты жоғ ары кө теріп ұ стап жатудан бастайды. Егер жү рек, ө кпе т.б. маң ызды мү шелер сау болса физиотерапиялық шаралар- сероводородты ванна, шипалы балшық, майлы компресс пайдаланылады.

Жү кті ә йелдер варикозы - екі қ абат ә йелдердің жү рек тамыр ауруларының арасында ең жиі кездесетін ауру. Ол жү ктілердің 10-25% кездеседі. Кө к тамырлар ауруларының 90-95% жү ктілікпен, жаң а босануымен байланысты. Сары дене гормоны кө бейгенде мускулатура жә не кө к тамыр қ абырғ алары жұ қ арады, жұ мсарады, сондық тан кө к тамыр созылады. Картайғ анда байқ алатын дисгормондық бұ зылыстар да ә сер береді. Екі қ абат ә йелдер кө к тамыры кең ейуіне ү лкейген жатырдың жамбас қ ан тамырларын қ ысуы жә не екі қ абат жатырдағ ы ағ атын қ анның мө лшернің (20 рет) ө суі. Осы себептерден жамбас тамырлары қ анмен толысып аяқ тардан келетін қ анды толық ағ ыза алмайды. Мұ ндай ә йелдерге қ андай кө мек кө рсетіледі?

Склеротерапия - гливенол жә не венорутон ішкізіп кө к тамырлар қ абырғ асын қ атайтып олардың ө ткізгіштігін жояды. Кейде варикоз кү шейе берсе тері асты кө к тамыры жү ктіліктің 6 айына дейінгі кезең інде кесіліп алынады. Дегенмен аталғ ан емдерден гө рі варикоздың алдын алу дұ рыс. Ең алдымен іш кебуін диетамен (жемісті диета, ө сімдік майын, нә жіс шығ уын жең ілдеткіш дә рілерін қ олдану), таза ауада жү ру, эластикалы бинт немесе шұ лық қ олдану орындалады.

Босанғ аннан кейін жү ктілер варикозы тромбозды асқ ынуларғ а ұ шыратуы мү мкін. Бұ ның себептері - гормональдық алмасу ү рдістеріндегі ө згерістер, эмоциональдық қ ұ былыстар, гемодинамикалық, алмасу ү рдістеріндегі ө згерістер, токсикоздер, қ ан жоғ алту, операциядан соң жыныс мү шелерінің қ абынуы т.б. Сондық тан тромбозды асқ ынулардың алдын алуды жү ктілікке дейін, онын ү стінде жә не босанғ аннан соң ғ ы кезең дерде жү ргізілуі қ ажет.

Балалар аяқ тары кө к тамырының кең еюі (варикозы) – бұ л қ ашанда туа пайда болатын шеткергі кө к тамырлардың ауытқ улы - ангиодисплазиясы. Бұ л тек операциямен емделеді. Ұ рық тың даму кезең інің 8 жұ маларында оғ ан ә сер ететін себептер терең кө к тамырлар, ал 13-20 жұ мадағ ы жағ дайсыз факторлар саяз кө к тамыр ауытқ уына ұ шыратады. Жағ дайсыз факторлар - улану, грипп, пневмония т.б. аурулар, жарақ аттану.

Клиппель-Треноне синдромы - ангиодисплазияның ерекше тү рі (триада) - теріде пигментті дақ тар, варикозді тү йіншіктер жә не аяқ еттерінің гипертрофиясы, кө бінесе қ ыздарда кездеседі.

Паркс-Вебер синдромы - артерио-венозды дисплазия, артерио-венозды жыланкө з. Олар аяқ - қ ол, кеуде, мойын, бас тамырлары арасында орналасады. Симптом дене дірілімен, артерия кең еюі, қ ан тамырынан систоло- диастолалы шу, аяқ тың ұ заруы немесе жуандануымен, терісінің қ ызуымен, онда трофикалық бұ зылыстармен сипаттанады. Диагноз ү шін ангиография маң ызды.

Емдеу: артерио - венозды жыланкө зін жою.

10.5. КАН ТАМЫРЫ ІШІНДЕ Қ АННЫҢ Ұ Ю МЕХАНИЗМІ МЕН СЕБЕПТЕРІ

Қ ан тамыры ішінде қ анның ұ юының казіргі уақ ытта жиі кездесуіне жә не мұ ндай жағ дайғ а душар болғ ан адамдардың бірсыпырасының ө луіне байланысты оны уақ тылы анық тау жә не емдеу медицинаның ө те жауапты проблемаларының біріне айналып отыр.

Тромбтар артерия, вена қ ан тамырларында, жү ректің ішінде пайда болуы мү мкін. Егер олар ө зінің бірінші пайда болып " ө скен" орнынан кан ағ ынымен басқ а денеге кө шсе, оны тромбоэмболия деп атайды.

Тромб пайда болуы себептері кө п жә не бір уақ ытта бірнеше мү шелердің қ ызметі бұ зылуымен байланысты. Осығ ан қ оса атеросклероз, гипертония, ревматизм, семіздік, диабет, ө кпе аурулары, қ ан аурулары жә не стресс (кейіту, ренжіту), адинамия (аз қ озғ алу, қ ара жұ мыс жасамау) т.б.

Осы жағ дайларғ а қ оса қ ан тамырларының интимасы бұ зылса, склерозғ а айналса эндотелийдің коллагені тромбоциттердің " жабысқ ақ тығ ын" кү шейтіп, тромб пайда болуына ә сер етеді.

Тромбоциттер адреналин, норадреналин, серотонин шығ арып, фибриногеннің фибринге айналуын тездетеді.

Тромбоциттердің адгезиялық - жабысқ ақ тық (жыртылғ ан қ ан тамырына, лейкоциттерге) қ асиеті бар. Бұ л ағ зада қ орғ аныс қ ызметін орындайды.

Адгезия — операциядан соң ғ ы уақ ытта, травмадан соң, цирроз, тромбофлебит, денеде су жетіспеушілігінен соң, қ атерлі ісік ауруларынан соң кү шейеді.

Агрегация деп тромбоциттердің біріне - бірі жабысуын атайды. Бұ л қ асиет микробтарды фагоцитозбен жою ү шін, антигендер мен антитденелер реакциясы ү шін қ ажет. Дегенмен осы жабысқ ақ тық тым кү шейсе, онда қ ан тамыры ішінде тромб пайда болады да окклюзияғ а ә келіп соғ ады.

Сау қ ан тамырында жә не тромбоцитте электрлік қ уат жоқ, сондық тан cay, жарақ атсыз қ ан тамырындағ ы тромбоциттер қ ан тамырына жабыспайды. Жарақ аттанғ ан қ ан тамырында электрлік қ уат пайда болады да осьгғ ан байланысты ө зіне тромбоциттерді тартып, жабыстырады. Осығ ан қ оса қ ан айналысының нашарлауының ә сері зор.

Қ ан ұ ю ү ш тү рлі ү рдістен тұ рады—протромбиназа пайда болу, оның тромбинге айналуы одан соң фибрин пайда болуы.

Қ ан ұ ю процессі кө п компонентті жә не кө п фазалы ү рдіс. Бұ л ү рдіс жү йке, эндокринді жә не гуморалъды жү йенің басшылығ ымен орындалады. Мысалы, егер қ анда кө п тромбин пайда бола қ алса, ағ зам гуморальды факторларды кө п шығ арып, фибринолизистік ү рдісті кү шейтеді, гепаринді кө бейтіп қ анның қ оюлануына қ арсы ә сер етеді.

Тромбоэмболияны емдеу ү ш тү рлі ә рекеттен қ ұ ралады:

1. Тромбоциттердің агрегациялануына қ арсы

2. Фибриннен тромб пайда болуына қ арсы.

3. Тромбты еріту.

1. Тромбоциттердің агрегациясына қ арсы (ацетилсалицил қ ышқ ылы, курантил, персантин). Тромбоциттердің адгезия жә не агрегациялық қ асиеттерін тө мендететін препараттар (ацетилсалицил қ ышқ ылы, бутадион, индометацин, реополиглюкин, аминазин, қ урантил, папаверин, никотин қ ышқ ылы) қ анның қ оюлану ү рдісіне жә не фибринолизге онша ә рекет жасамайды. Олар тек тромбоциттердің адгезивті — агрегациялы қ асиетін азайтады.

2. Антикоагулянттар:

а) тікелей ә серлі - қ анның қ оюлануына қ арсы адамның ағ засында жә не ағ задан тыс жағ дайда ә сер ете алады. Бұ лар гепарин, натрий цитраты.

б) тікелей емес ә серлі - қ анның қ оюлануына тек ағ зада ә сер етуші препараттар. Бұ лар — неодикумарин, пелентан, синкумар, финилин, амефин.

Гепарин – жан- жақ ты антикоагулянт. Тромб пайда болу ү рдісінің барлық фазаларына қ арсы ә сер етеді (тромбопластин, тромбин, фибринге қ арсы). Ағ зада гепарин толық деп аталатын торшаларда пайда болып, қ ан қ оюланып тромб пайда болуы қ аупі туғ анда қ ан тамырына кө птеп тү сіп, қ анның сұ йық тығ ын сақ тауғ а қ атысады. Осымен қ атар фибринолизді ү рдісін кү шейтіп, пайда бола бастағ ан тромбтерді ерітеді. Гепарин жә не де дене ауыруын азайтады, гипоксияғ а қ арсы, регенерациялық ү рдісті кү шейтеді, қ абынуғ а қ арсы, қ ан қ ысымын тө мендетеді, диурезді молайтады.

Гепаринді қ ан тамырына, бұ лшық ет арасына, терінің астына жіберуге болады. Денеден гепарин 2-6 сағ аттан соң бү йрек арқ ылы шығ ады. Натрий цитраты қ андағ ы калъцийдің иондарын байлап, ерімейтін қ оспа пайда болуына ә кеп соғ ады да, осы арқ ылы қ ан қ оюлануына қ арсы ә сер етеді. Сондық тан 4—5% натрий цитраты донордың қ анын консервирлеуде қ олданылады.

Неодикумарин, пелентан синкумар, фенилин, амефин т.б. синтетикалық антикоагулянттар- қ анның қ оюлануына ғ ана қ арсы емес, олар қ ан тамырларының сің іру-ө ткізу ү рдістерін кү шейтеді, қ ан тамырын кең ейтеді. Ауруды ұ йық татады, дене ауыруын азайтады, зә рді кө бейтеді, ө т шығ уын кө тереді, ферментті жә не иммунды ү рдістерді тө мендетеді. Бұ л бұ рмалы антикоагулянттар ауыз арқ ылы ішіледі. Ө йткені олар толығ ымен ішек-қ арында сің еді. Канғ а қ осылғ аннан соң олар алъбуминмен байланысып, кумулятивті ә сер етуі мү мкін. Бұ лардың ә рекеті 24-48 сағ аттан соң байқ алады. Емдеу курсынан соң препараттарды пайдалану біртіндеп, ақ ырындап тоқ татылады. Тез тоқ татқ анда " тоқ тату синдромы" деп аталатын ауыртпалы жағ дай кездеседі.

Антикоагулянттарды пайдалану келесі тексерістердің нә тижесіне сү йене отырып жү ргізіледі:

1. Қ анның ұ ю уақ ыты 5—10 мин (Ли-Уайт бойынша)

2. Қ андағ ы кальцийдің жоғ алуы -1-2минут.

3. Плазманың гепаринге шыдамдылығ ы 6-12 мин.

4. Протромбинді индекс 100%.

5. Фибриногеннің концентрациясы 0, 2-0, 4г/л.

6.Фибринді еріту белсенділігі 183-263 мин.

7. Тромботест - ІҮ ст.

8. Қ ан ағ у уақ ыты 1-3 мин.

Ә рдайым антикоагулянттар пайдалану алдында қ ан ағ у уақ ыты межеден 2-3 рет ұ зақ болуы, зә рде эритроциттер болмауы керек.

Антикоагулянттық терапияның асқ ынулары: препараттарды шамадан артық қ олданумен, не болмаса адам ағ засының бұ л дә рілерді қ абылдамауымен байланысты. Осы жағ дайларда ішек-қ арыннан қ ан ағ уы, зә рмен қ ан шығ уы мү мкін. Бұ ндай адамдарғ а антикоагулянттар қ олдану жедел тоқ татылады, не олардың дозасын азайтады. Гепариннің антагонисті -сульфат протамині 0, 1мл 1%; витамин К, викасол Імл 1% 2—8рет 1 тә улігіне, қ анның плазмасы, хлорлы кальций пайдаланылады.

Анафилактикалық не аллергиялық реакцияларғ а қ арсы белгілі жалпы ем қ олданылады.

Антикоагулянтты емді мына жағ дайларда қ олдануғ а болмайды:

1. Ойық жара ауруымен науқ астарғ а.

2. Бү йрек ауруларында.

3. Бауыр ауруларында (цирроз, гепатит).

4.Қ ан ауруларында (гемофилия, гемаррагиялы васкулит).

5. Авитаминоз - К, С - витаминдер жетіспеушілігінде.

6. Эндокардит - жү рек ауруында.

7. Жү кті ә йелдерге.

8. Қ аны тасығ ан ауруларғ а, атеросклерозда.

9. Кү ре тамырлар аневризмасында.

Тромболитиктер (тромбты ерітушілер):

а) тікелей – фибринолизин.

б) стрептокиназа, урокиназа, стрептодеказа.

Фибринолизин (плазмин) — тромбты ерітетін фермент.

Оны плацентадан жинағ ан қ анның сарысуынан шығ арады. Пайдаланар алдында физиологиялық суда ерітеді. Оны денеге қ ан тамыры арқ ылы минутына 15-20 тамшыдан жібереді. Бір кү ндік дозасы 90-120 мың бірлік. Фибринолизин канда плазмин кұ рып, фибринді ерітеді.

Стрептокиназа (стрептаза, стрептолиаза, авелизин) - гемолитикалық стрептококктен шығ арылады. Препарат фибринолиздік ү рдісті тікелей кү шейтеді. Препаратты қ ан тамырына Змлн. бірлік 20—З0мл. физиолоғ ия ерітіндісінде ерітіп пайдаланады.

Кейде фибринолиздік препараттарғ а аллергиялық реакция байқ алуы мү мкін (дене қ алтырайды, қ ызады, қ ызарады, бө ртпе пайда болады, қ ан қ ысымы тө мендейді). Сондық тан фибринолитиктер ә р себептен қ ан ағ уы мү мкін адамдарғ а - ойық жара ауруы, операциядан соң ғ ы 3—4 тә улік, босанғ ан ә йелдерге, сепсисте, эндокардитте, ішкі мү шелердің қ абынуында (аппендицит, холецистит, панкреатит) туберкулез, диабет, гипертония, инсульт, цирроз, аллергия ауруы барларда қ олданылмайды.