Кеудені зерттеудіҢ негізгі тӘсілдері

Кеудені зерттеуде кө збен кө ру, демді зерттеу (шапшандығ ы, дұ рыстығ ы, терендігі), кеудені қ олмен сипау, саусақ пен соғ у, тың дау, ө лшеу, кеудені қ ысу (басу), денені қ озғ ау, омыртқ аны басу, кеуде пункциясы, рентгенмен тексеру (скопия, графия, фистулография) пайдаланылады.

Кө збен кө ру кеуденің формасын, ондағ ы тө мпешіктер мен ойық шаларды, терінің тү сін, жарақ атты, тыртық ты, кеуденің екі бө лігінің бір қ алыпсыздығ ы (ассиметрия), қ абырғ а арасы кең дігі, шеміршек астының кең - тарлығ ы анық талады.

Демді зерттеумен — кеуденің екі бө лігінің дем алуғ а қ атысуын (соғ ылу, қ абырғ алар сынуы, плеврит) анық тайды.

Ө лшеумен - кеуденің айналма мө лшерін сантиметрлі лентамен еркектерде — сү т безінің еміздіктері тұ сымен, ә йелдерде — емшектің тү бімен ө лшейді. Орташа есеппен еркектерде 88, ә йелдерде 83 см. болады. Ө лшемнің маң ызы — демді алғ ан мен демді шығ арғ андағ ы кө рсеткіштер болады. Дені сау адамдарда бұ л кө рсеткіш 5—8 ден 10 см. жетеді. Кеуденің ауруларында бұ л кө рсеткіш азаяды.

Жеке қ абырғ аларды басу - қ абырғ аның сынығ ын, не ауыруын анық тауғ а кө мектеседі.

Кеудені алдынан артына қ арай қ ысу — тө с сү йегіне байланысты жоғ арғ ы жеті қ абырғ анын сынығ ын не ауыруын анық тау ү шін пайдаланылады.

Омыртқ алар қ озғ алысы (ең кею, шалқ аю, бір жанына бү гілу, бұ рылу) — жеке не бірнеше омыртқ аның жағ дайын анық тауғ а кө мектеседі.

Омыртқ ағ а кү ш салғ анда науқ ас адам отырады, не тік тұ рады, зерттеуші дә рігер науқ астың басын еқ і қ олымен кү штеп басады. Бұ л сә тте жаракат омыртқ а тү сында қ атты ауыру сезімі пайда болады.

Палъпациямен — ауырғ ыш жерді, тері астының эмфиземасын, сү йек сық ырын, флюктуацияны, дене ісігін, лимфа бездерінің жағ дайын анық тайды.

Перкуссиямен аускультация кө мегімен кеуде мү шелері (ө кпе, жү рек) жағ дайын жә не кеуденің ө зінің жарақ аттары мен ауруларын анық тайды.

Аускультациямен (ө кпені тындау) - демнің нашарлауын, не бұ зылуын анық тайды. Ашық пневмотораксте — кеудеге енетін жә не одан шығ атын ауа дыбысы естіледі.

Рентгенография - кеуде сү йектері сынық тарының тү рін, орнын, сү йектің остеомиелит не ісік ауруларына шалдығ уын кө рсетеді. Рентгенографияны кеудеге дарығ ан темір заттардың орналасқ ан орнын анық тау ү шін де пайдаланады.

Пункция — кеуде қ уысында жиналғ ан сү йық ты (қ ан, ірің, лимфа) жә не кеуде қ абаттарының, қ абырғ алар мен омыртқ алардың жарақ аттары (гематома) мен ірінді ауруларын (абсцесстер, флегмоналар) анық тауда жә не емдеуде пайдаланады.

Кеуденің пункциясы аурудың диагнозын анық тау жә не оны емдеу ү шін қ олданылады. Кеуде жаракаттарын анық тауда диагностикалы пункцияны пайдалануғ а еш кедергі жоқ. Плевра пунқ циясы, ондағ ы бө тен затты алып оны лабораториялық, бактериологиялық анализге жіберуге де қ ажет.

Плевра қ уысынан қ ан алыну—гемоторакстың ең маң ызды кө рінісі. Тек ұ йығ ан гемоторакста пункциямен қ ан алынбауы мү мкін.

Пункциямен алынғ ан қ анды Петров сынағ ын пайдаланып, оның стерилъді не инфекцияланғ анын анық тауғ а болады. Ол ү шін пункциямен алынғ ан қ анды дистилденген сумен 5 есе сұ йылтады. Егер эритроциттер гемолизденгеннен соң зерттелетін сұ йық қ ызыл тү сті жә не мө лдірлігін сақ таса - қ ан инфекциясыз. Ал сұ йық қ ойыртпақ тұ нбаланса —қ анның инфекцияғ а шалдық қ андығ ын кө рсетеді.

Рувилуа—Грегуар сынағ ын пайдаланып, плевра қ уысына қ ан қ ұ йылуы тоқ тағ анын немесе ә лі ағ ып жатқ анын анық тайды.

9.3. КЕУДЕНІҢ ЖАБЫҚ ЖАРАҚ АТТАРЫНЫҢ АСҚ ЫНУЛАРЫ

1. Ө кпе жарақ аттануы:

1. Висцеральды плевраның жарақ атынсыз ө кпе зақ ымдалулары:

а) Плевра астына қ ан тө гілу.

б) Плевра астында бос ауамен, қ анмен толғ ан қ уыстар жә не гематомалар.

в) Ө кпенің тұ тас бір бө ліміне жайылғ ан гематомалар.

г) Ө кпенің травмалық коллапсы (қ ысылу) жә не созылуы (эмфизема).

2. Ө кпенің висцеральды плеврасы мен ө кпе тіні жыртылғ ан кеуденің жабық жарақ аттары:

а) Пневмоторакс — деп кеуденің асқ ынғ ан жарақ аты салдарынан висцеральды жә не париетальды плевралар арасына бос ауаның жиналуын атайды.

Кеудеге бос ауаның енет жасанды тү рлерін бө леді.

Жарақ аттан соң ғ ы пневмоторакста кеудеге ауа кеуденің не жарақ аттанғ ан ө кпенің жарасы арқ ылы енеді. Бұ л пневмоторакстың кернеген жә не клапанды тү рлері бар.

Ө кпе жыртылуына себептер - сынғ ан қ абырғ алар жә не ө кпе бронхтарындағ ы кысымның кейбір жағ дайларда (кеуденің қ ысылуы, жасанды тыныс, плевра қ уысын пункциялау) зор кө терілуі болады.

Жасанды пневмоторакс — немесе плевра жапырақ тары арасына ө кпе ауруын емдеу жә не анық тау ү шін таза ауа жіберу.

Пневмоторакстардың ашық, жабық жә не клапанды тү рлері бар.

Егер пункциямен алынғ ан қ ан шприцте не пробиркада ұ йып қ алса — қ ан ағ уы тоқ тамағ ан, ал егер алынғ ан қ ан ұ йымаса плевра қ уысына қ ан ағ уы тоқ тағ ан (Рувилье - Грегуар сынағ ы).

Ашық пневмоторакста- кеуде қ абатының толық жаралануымен немесе бронхтардың жыртылуымен, не ө кпеге жасалғ ан операциямен себептес. Ашық пневмоторакста плевра қ уысындағ ы қ ысым атмосферадағ ы қ ысыммен тең деседі. Ө кпе, егер ол жабысқ ақ тармен кеуде қ анқ асына жабыспағ ан болса бос ауамен толық қ ысылып дем алу ү рдісіне қ атынаспайды.

Осындай жағ дайдағ ы ағ заны ауамен қ амтамасыз ететін екінші ө кпе жұ мысы бұ зылады. Ө йткені кеуде қ уысының бір бө ліміне енген бос ауа мен атмосфералы қ ысым cay плевра қ уысына қ арай жайылып, кө кірек мү шелерін қ озғ ап, сау ө кпені қ ысып, оның жұ мысын нашарлатады. Оғ ан қ оса - кө кірек мү шелерін ә рлі - берлі қ озғ алысқ а ұ шыратады. Мұ ның салдарынан қ ан айналысы, жү рек жұ мысы бұ зылады. Шок, ә деттегіден ө згеше, бұ зылғ ан парадоксальды тыныс пайда болады.

Жабық пневмоторакста — плевра ішіне жиналғ ан бос ауа сыртқ ы ортамен қ атынаспайды. Жабық пневмоторакс ө кпенің жабық жыртылуымен немесе кеуденің кішкене жарақ атымен байланысты. Бұ л кішкене жарақ аттар біраз уақ ыттан соң фибринмен, ұ йығ ан қ анмен бітеліп кеудеге одан ә рі бос ауа енуі тоқ тайды. Жабық пневмоторакста плевра қ уысында аз ғ ана болса — да теріс қ ысым сақ талады. Осы себепті ө кпенің қ ысылуы толық емес жә не ө кпе аз да болса, дем алуғ а қ атысады, кө кірек қ озғ алуы да болмашы.

Клапанды (қ ақ пақ ты) пневмоторакс ө те ауыр жағ дайғ а соғ ады, ө йткені кеуде жарасы, ө кпе, бронх жыртығ ы арқ ылы ішке дем тартқ анда сыртқ ы ауа плевра ішіне енеді. Ал демді шығ арғ анда аталғ ан жаралар жабылып, бос ауаны сыртқ а шығ армайды. Кейде плевра қ уысына ауа тіпті дем шығ ару фазасында да енеді. Осы себептен клапанды пневмоторакстың инспирациялық жә не экспирациялық тү рлерін бө леді. Плевра куысындағ ы бос ауа кө лемі біртіндеп ө седі, ө кпе қ ысылады, ол дем алуғ а қ атынаспайды, кө кірекке қ арсы бетке ығ ысып, ө те ауыр жағ дай басталады.

Пневмоторакстардың жалпы кө ріністері - олардың тү рімен байланысты. Ашық пневмоторакста науқ астың жағ дайы іле-шала нашарлайды. Аз уақ ыт рефлекторлы дем тоқ тау қ атты ентігумен ауысады, дем алуғ а кеуденің сыртқ ы еттері қ атынасады. Оттегі жетіспеушілігі басталып, дене кө гереді. Тамыр соғ уы жиілейді, нашарлайды. Қ ан қ ысымы тө мендейді. Науқ ас шыдамсыз, сабырсыз, оны ө лім сезімі қ инайды, тыныс кемістігі кү шейеді де бірер сағ аттан соң жү рек жә не дем тоқ тауынан ауру адам ө леді.

Жабық пневмоторакстың клиникалық кө рінісі едә уір жең іл. Кейде ө кпенің шамалы қ ысылуында науқ астың жалпы жағ дайы онша бұ зылмайды. Тек физикальды зерттеу тә сілдерін пайдаланғ анда (перкуссия, аускультация, рентгенмен тексеру, пункция) жабық пневмоторакс анық талуы мү мкін.

Клапанды пневмоторакс ө се келе науқ астың демін жә не қ ан айналысын бұ зып, тез арада ентігу ө сіп дене кө геруі жалпы денеге жайылады.

Белгілі себепсіз кейде аз ғ ана қ имылдан не жө телден соң басталатын спонтанды пневмоторакста кеуде қ атты шаншып ауырады. Онымен қ атар жоғ арыда аталғ ан жалпы кө ріністер байқ алады. Бұ л кө ріністер ауырлығ ы ө кпенің қ ысылуы мен кө кірек мү шелерінің ығ ысуына сә йкес.

Клапанды пневмоторакста плевра қ уысына бос ауаның кө п жиналуына сә йкес ондағ ы қ ысым атмосфералық қ ысымнан жоғ арылайды. Сондық тан ауа кеуде еттеріне жайылып ет арасының, тері астының эмфиземасын береді. Бос ауа кө кіректің майлы клетчаткасына сің генде ө те ауыр, қ атты қ атерлі медиастинальді эмфиземага ә келіп соғ ады. Бұ л эмфизема жү ректі, кү ре қ ан тамырларын, жү йке жү йелерін қ ысып науқ ас ө міріне қ атер туғ ызады.

Пневмотораксты емдеу - ә рине, себеп болғ ан жарақ атты не ауруды емдеумен байланысты. Дегенмен, пневмоторакстың жеке ө зі адам ө міріне қ ауіпті жағ дайғ а соғ уына сә йкес осы қ ауіптерге қ арсы кө птеген арнайы шараларды талап етеді.

Ашық пневмоторакста алғ ашқ ы кө мек жел ө ткізбейтін окклюзионды байламмен жараның бетін жабудан басталады. Бұ л қ имыл ашық пневмотораксты уақ ытша жабық тү ріне айналдырып, кө кірек мү шелеріне тиетін зиянды азайтуғ а бағ ытталғ ан. Мұ ндай байламсыз жарақ аттанғ ан адам емханағ а жетпей ө ліп кетуі мү мкін.

Операция бө лімшесіне жеткізілген жарақ атқ а жараның хирургиялық ө ң деуі жасалып, ө кпенің саулығ ын анық тағ аннан соң, кеуденің жарасын тігіп жабады. Бұ дан соң плевра куысының сыртқ ы ортамен қ атынасы жойылып, ашық пневмоторакс жабық қ а айналады. Сондық тан плевра қ уысында қ алғ ан бос ауаны шығ арып, қ ысылғ ан ө кпені босатып ауамен толтыру қ ажет. Кейде бұ л ү шін пункция пайдаланылады. Егер пневмоторакс ө кпенің жарақ атымен байланысты болса, операциядан соң ғ ы кезең де ө кпенің тігілген жарасынан шығ атын ауа плевра куысына жиналып ө кпе қ ысылуы сақ талады. 12—24 сағ аттан сон қ айталап пункция жасалады. Пневмоторакста жасалатын операцияны плевра куысына 1—2 дренажды тү тікті 2-3 тә улікке қ алдырып, олар арқ ылы жиналғ ан ауаны сорып, ө кпені қ ысымнан босатады.

Кө бінесе жабық пневмоторакс жедел операцияларды қ ажет етпейді. Плевра пункциясын қ айталап қ олданумен ө кпені толық босатуғ а болады. Клапанды пневмоторакста плевра қ уысын бос ауадан пункциямен босатқ аннан кейін, осы пневмотораксқ а себеп болғ ан жарақ атты не науқ асты емдеу басталады.

б) Гемоторакс - деп плевра куысына қ ан тө гілуді атайды. Оның ең басты себебі ө кпе не кеуденің жарақ аттануына сә йкес қ абырғ а арасы, кеуденің ішкі қ ан тамырлары, не ө кпе қ ан тамырларының жыртылуы. Кейде сынғ ан қ абырғ алардың аталғ ан қ ан тамырларын жыртуы да гемотораксқ а соғ уы мү мкін. Гемоторакстың кеудеге жасалғ ан операциядан соң ғ ы тү рі жиі кездеседі.

Кеудеге тө гілген қ анның мө лшеріне байланысты гемоторакстың болмашы, орташа жә не ү лкен тү рлерін бө леді.

Болмашы (малый) тү рінде тө гілген қ анның жоғ арғ ы мө лшері (рентгенмен, перкуссиямен анық талып) IV қ абырғ адан тө мен.

Орташа гемотораксте ІV— II қ абырғ алар арасында.

Ү лкен гемотораксте — II қ абырғ адан жоғ ары (П.А.Куприянов).

Плевра қ апшығ ымен одан шығ атын экссудат тө гілген канның ұ юына карсы ә сер кө рсетеді. Сондық тан плевра куысына тө гілген қ ан сұ йық бойында сақ талады. Жарақ аттың алғ ашқ ы сағ аттарында тө гілген қ ан ұ ийды, ал біраз уақ ыттан соң плевра экссудаты ә серінен қ айтадан сұ йылады. Кейде ұ йығ ан қ ан қ айта сұ йылмай қ ою қ алпында қ алады. Мү ндай гемоторакс ұ йығ ан деп аталады.

Плеврағ а тө гілген канның екі тү рлі ақ ыры кездеседі. Егер тө гілген қ анғ а инфекция дарымаса, азғ ана мө лшерлі қ ан денеге сің іп, тарап кетеді. Кө бінесе — тө гілген қ анғ а инфекция дарып, қ ан ірің деп плевраның эмпиемасына айналады.

Гемоторакстың диагнозы онша киын емес. Ү лкен гемоторакста ағ заның қ аң сырау кө ріністері анық талады (қ ан тамыры соғ уы жиілейді, қ ан қ ысымы тө мендейді, дене бозарады, шө лдеу, суық тер, гемоглобин азаяды т.б.) тө гілген қ анмен ө кпенің қ ысылуы жә не кө кіректің орнынан жылжуы байқ алады.

Болмашы гемоторакста аталғ ан жалпы кө ріністер байқ алмауы мү мкін. Аускультация, перкуссия, рентгенмен тексергенде плевраның тө менгі бө лімінде азғ ана сұ йық тың жиналғ аны анық талады.

Егер плевра куысына қ анғ а қ оса ауа жиналса (гемопневмоторакс), сұ йық тың жоғ арғ ы шебі анық кө лденең жол, дең гей береді. Бұ л дең гейдің шебі дене қ озғ алуына сай ө згеріп отырады.

Ал егер плевра қ уысында пневмоторакс болмаса, не тө гілген қ ан ұ йып қ алса, перкуссияда жуан дыбыс, рентгенде плевра қ уысында дең гейсіз гомогенді қ араң ғ ылық байқ алады. Плевра қ уысының пункциясымен сұ йық қ ан алынады. Егер тө гілген қ ан ұ йыса пункция нә тиже бермейді, болмаса - шприцке азғ ана ұ йығ ан қ ан сорылады.

Гемоторакс кө ріністері тө гілген қ ан мө лшеріне, ө кпенің жарақ аттарымен қ ысылуына, кө кіректің орнынан жылжуына байланысты.

Ү лкен гемотораксқ а ұ шырағ андардың жағ дайы ауыр - ентігу, кеуде ауырсынуы кү шті, жө тел, қ ан тү кіру, кейде қ ан кұ су, дененің бозаруы, кө геруі, қ ан тамыры соғ уы жиі, кү ші нашар, қ ан қ ысымы тө мен, науқ ас жатып дем ала алмайды, отыруғ а талпынады, қ иналады. Гемотораксті - ө кпенің кеуденің, кө кіректің не жү ректің жарақ атының анық қ ө рсеткіші санап плевраның пункциясын орындау қ ажет. Пункциядан соң науқ асты қ андай тә сілмен емдеуді шешеді.

9.4. СПОНТАНДЫ ПНЕВМОТОРАКС (" СЕБЕПСІЗ")

Бұ л ауру бронхтар ішіндегі қ ысымның шапшаң жә не ө те кү шті жоғ арылануы салдарынан ө кпенің жә не висцеральды плевраның жарақ аттануынан, ө кпенің жеке зақ ымдануынан немесе деструкциялық ө згерісіне байланысты басталады.

Спонтанды пневмоторакстың себебі деп ұ зақ уақ ыт ө кпе туберкулезі есептелінетін. Қ азіргі уақ ытта, аурудың кө птеген себептері анық талып отыр:

Жіктелуі:

1—себебіне қ арай:

а) зақ ымдалғ ан (травматический),

б) зақ ымданусыз (нетравматический).

II — Жарақ аттанғ ан ө кпеге қ арай:

а) оң ө кпенің,

б) сол ө кпенің,

в) екі ө кпенің.

III—Ө кпенің қ ысылуына қ арай:

а) толық,

б) жартылай.

IV. Плеврада бос ауаның сақ талу уақ ытына карай:

а) жедел,

б) созылмалы,

в) қ айталанбалы,

V-Сыртқ ы атмосфералық ауамен қ атынасуына қ арай:

а) ашық,

б) жабық,

в) клапанды.

VІ— Ауырлығ ына қ арай:

а) кү шті, ауыр, қ атал,

б) жү мсақ - жең іл,

в) белгісіз, анық емес.

VII—Асқ ынуларына қ арай:

а) асқ ынбағ ан,

б) асқ ынғ ан.

Механикалы себептерде бронхтар ішіндегі қ ысым кө терілгенде ө кпенің эмфизематозды кө піршіктері, плеврамен жабысқ ақ тары жыртылады.

Ө кпенің плеврасының астында кө піршіктер пайда болуының 3 теориясы белгілі:

1. Ө кпенің қ абынуынан соң ғ ы тыртық тар бронхтарды тарылтады да алъвеолдардың созылуына соғ ып, оның салдарынан ө кпеде сары сумен толы кисталар пайда болады. Бұ ны клапанды теория деп атайды.

2. Висцералъды теория - плевра қ ұ рылысының туа пайда болғ ан кемістігі.

3. Ө кпе етінің қ ансырауы теориясы.

Ө кпе буллаларының аумағ ы, сыртқ ы кө ріністері ә р тү рлі.

Спонтанды пневмоторакстың екінші себебі плевра ішіндегі жабыскақ тар. Бұ л жабысқ ақ тар - жө телгенде, ауыр жү к кө тергенде, созылғ анда жыртылады.

Ү шінші себеп - ірің деп қ абынғ ан, ісіктері шіріген ө кпеден плевра қ уысына бос ауа жиналуы.