Повестка дня

При индивидуальном консультировании повестка дня, конечно же, устанавливается тем специалистом, который нуждается в консультации. На консультативных собраниях специалистов одного уровня и на собраниях группы, а также на собраниях по обсуждению клинических случаев в институциональных или программных условиях возможны различные форматы. Важное место в повестке дня занимают следующие вопросы.

1. Каждый терапевт должен иметь возможность обсуждать любые проблемы, которые возникают при работе с определенным пациентом. Сюда может относиться определение того, на какие аспекты поведения пациента должна быть направлена терапия в данный момент; выбор или внедрение терапевтических стратегий; реакция на проблемное поведение пациента; совладание терапевта с собственными чувствами или установками по отношению к пациенту или терапии. Каждый терапевт должен представить обзор хотя бы одного клинического случая (пусть даже кратко) и в нескольких словах сделать отчет о состоянии каждого пациента. Роль членов группы или консультанта в этом случае заключается в том, чтобы помочь терапевту четко осознать, как следует определить пациента, отношения с ним и необходимые изменения в терминах ДПТ и как адекватно применить терапию.

2. У ведущих тренинга навыков должна быть возможность рассказать индивидуальному терапевту о том, какие навыки осваивает пациент в данное время, а также осветить любые проблемы, с которыми пациенты сталкиваются при обучении навыкам. Индивидуальные терапевты могут давать информацию относительно трудностей пациентов при овладении навыками и особых аспектов поведенческой компетентности и некомпетентности пациентов. Это возможность для специалистов, занимающихся индивидуальной психотерапией и тренингом навыков, обменяться информацией о пациентах и обсудить свои терапевтические планы. Подобные принципы применяются при взаимодействии с другими формами лечения (например, профессиональной реабилитацией, индивидуальным управлением), которые могут быть частью программы ДПТ. Поскольку ДПТ не требует строгой последовательности и соответствия, необходимости в согласии членов терапевтического коллектива нет. Однако диалектические принципы требуют попытки достижения синтеза противоположных позиций, если они озвучиваются. Вся группа помогает ведущему тренинга навыков и индивидуальному терапевту или же индивидуальному «управляющему» и индивидуальному терапевту достичь такого синтеза.

3. В условиях учреждения здравоохранения или клиники либо когда терапия представляет собой составляющую программы ДПТ, должны приниматься и обсуждаться институциональные решения. Цель – достичь синтеза относительно того, как реагировать на институциональные проблемы (хотя, опять-таки, абсолютной необходимости в согласии нет). Примером может быть пациентка, которая уходит на тренинг навыков и пинает ногами панели на стенах клиники, пробивая дыры, или действует каким-либо другим образом, срывая сеансы индивидуальной психотерапии. Каковы границы, принятые в данной организации? С чем готов мириться директор клиники или отделения, а с чем нет? Кто обязан следить за соблюдением границ? Кто должен рассказывать пациентам о необходимости соблюдения границ и последствиях их нарушения? Обычно индивидуальный терапевт пациента отвечает за повседневное индивидуальное управление, включая разъяснение границ учреждения. Однако координация (насколько она возможна) проводится на собраниях ДПТ. Нередко пациенты обращаются непосредственно к другим членам терапевтического коллектива, включая руководителя. Это также обсуждается терапевтическим коллективом.

4. Все терапевты должны иметь возможность обсудить любые случаи непонимания или проблемы, сопровождающие применение ДПТ. В этой ситуации составляющие ДПТ можно сравнить с конституцией, а лечащую группу – с Верховным судом. Члены группы обсуждают, как применить общие правила к конкретным ситуациям.

5. Для терапевтов и другого персонала, который осваивает ДПТ, будет очень полезно выделить какое-то время для того, чтобы обсудить принципы ДПТ в целом. На каждом собрании своей группы я отвожу первые полчаса на рассмотрение какого-то аспекта ДПТ. Это может иметь большое значение для формирования культуры ДПТ в терапевтическом коллективе. Нельзя недооценивать важность культивирования и поддержания общей философии и терапевтического подхода.