Валидация

Существует два вида валидации. Что касается первой разновидности, терапевт находит смысл, правильность или ценность в эмоциональных, когнитивных или внешних реакциях индивида. Очень важный момент здесь заключается в выделении этих поведенческих реакций, их составляющих и паттернов, имеющих смысл в контексте текущих, соотнесенных с ними событий. Главный смысл эмоциональных страданий и неадаптивного поведения у индивидов с ПРЛ состоит в непринятии собственных чувств. Таким образом, терапевтические изменения не могут быть достигнуты без принятия пациентом собственных чувств. Лечение, направленное исключительно на изменение пациента, не обеспечивает пациенту валидации. Второй тип валидации относится к ви́ дению и вере терапевта во внутреннюю способность пациента выбраться из того непрерывного страдания, в которое превращается его жизнь, и построить новую, достойную жизнь. В ДПТ терапевт находит сильные стороны пациента и делает ставку на них, а не на его слабости. Терапевт верит и в терапию, и в пациента.

Решение проблем

Основные стратегии изменений – те, которые относятся к решению проблем. Этот набор стратегий включает: 1) проведение поведенческого анализа соответствующего проблемного поведения; 2) анализ решения с поиском альтернативных поведенческих решений; 3) ориентацию пациента на предложенное решение; 4) достижение решимости пациента следовать рекомендуемым терапевтическим процедурам; 5) применение терапии.

Поведенческий анализ заключается в пошаговом анализе, направленном на определение событий, вызывающих неадаптивное поведение либо способствующих ему, а также функциональном анализе для определения возможных стрессовых ситуаций, подкрепляющих неадаптивное поведение. Процесс и результаты поведенческого анализа подводят к анализу метода решения: терапевт и (желательно) пациент находят альтернативные поведенческие реакции и разрабатывают терапевтический план, направленный на изменение соответствующих поведенческих проблем. При этом решаются следующие вопросы.

1. Обладает ли индивид потенциальной возможностью реагировать более адаптивно и сделать свою жизнь более приемлемой? Если нет, то какие поведенческие навыки для этого необходимы? Эти вопросы фокусируют внимание на процедурах обучения навыкам. Выделяют пять категорий навыков: «основные» навыки психической вовлеченности, перенесение дистресса, эмоциональная регуляция, межличностная эффективность и самоуправление. (Подробнее об этих навыках говорится в главе 5.)

2. Какие именно имеются подкрепляющие стрессовые ситуации? Можно ли считать проблему результатом подкрепляющих последствий неадаптивного поведения либо отрицательных или нейтральных последствий адаптивного поведения? В любом случае разрабатываются процедуры управления этими факторами. Задача состоит в том, чтобы добиться положительного подкрепления «хорошего» поведения, отрицательного подкрепления или устранения «плохого» поведения и усвоения пациентом новых правил.

3. Если адаптивное поведение решения проблем существует, то сдерживается ли его применение чрезмерным страхом или чувством вины? Страдает ли пациент эмоциональной фобией? Если да, показана экспозиционная терапия.

4. Если адаптивное поведение решения проблем существует, то сдерживается или затрудняется его применение ошибочными представлениями и допущениями? Если да, то показано применение программы когнитивной модификации.

В большинстве случаев поведенческий анализ выявит дефицит навыков совладания со стрессом, подкрепление стрессовых ситуаций, возникающее вследствие страха и чувства вины сдерживание эмоций, а также ошибочные представления и допущения. Соответственно, возникнет необходимость в терапевтической программе, включающей обучение навыкам совладания со стрессом и управления кризисными ситуациями, экспозиционные стратегии и когнитивную модификацию. Однако поведенческая цель каждой стратегии зависит от результатов поведенческого анализа.