Этапы исследования

Глава 4. Протокол стандартного эхокардиографического исследования взрослых

Общие замечания

Во время исследования из парастернального и апикального доступа пациент находится в положении на левом боку; при исследовании из субкостального, супрастернального и правого парастернального — на спине. Исследователь находится справа от пациента, держа датчик левой рукой. М-модальные и двумерные изображения регистрируют с помощью датчика, имеющего частоту 3, 5 МГц, все допплеровские записи — с помощью датчика 2, 5 МГц. При идеальной визуализации всех структур сердца, возможно использование датчика 2, 5 МГц для проведения всего исследования. Регистрация мониторного отведения электрокардиограммы обязательна на любом изображении. Желательно, чтобы глубина сканирования во время всего исследования была установлена на 16 см. Для оптимальной визуализации предсердий из апикального доступа и для исследования сердца из субкостального доступа глубина сканирования может быть увеличена. Скорость развертки изображения в М-модальном режиме — 50 мм/с, в допплеровском режиме — 100 мм/с. Для регистрации влияния фаз дыхания на внутрисердечный кровоток скорость развертки допплеровского изображения уменьшают до 25 мм/с. Следует регистрировать на видеопленку все перечисленные ниже изображения, не менее чем по 15 последовательных сердечных циклов на фоне задержки дыхания. Основные этапы измерений также должны быть записаны на видеопленку. Одно исследование занимает от 5 до 10 минут видеозаписи.

Этапы исследования

Двумерное и М-модальное исследование (датчик — 3, 5 МГц или 2, 5 МГц при хорошей визуализации)

1. Парастернальный доступ, длинная ось левого желудочка (ЛЖ)

Исследование в двумерном режиме: правая коронарная и некоронарная створки аортального клапана должны быть хорошо видны, срез должен проходить так, чтобы выносящий тракт ЛЖ имел максимальный размер. Для оценки истинной толщины межжелудочковой перегородки следует избегать попадания в изображение парасептальных структур. Для оптимальной визуализации митрального клапана в этот срез не должны попадать папиллярные мышцы и хорды.

2. Парастернальный доступ, короткая ось на уровне аортального клапана

Исследование в двумерном режиме: получение оптимального изображения створок аортального клапана, получение оптимального изображения трехстворчатого клапана, получение оптимального изображения клапана легочной артерии и ствола легочной артерии с ее бифуркацией.

М-модальное исследование аорты и левого предсердия (ЛП): получение корня аорты округлой формы и створок аортального клапана.

3. Парастернальный доступ — короткая ось ЛЖ на уровне митрального клапана

Двумерное исследование и М-модальное исследование на уровне митрального клапана.

4. Парастернальный доступ — короткая ось ЛЖ на уровне папиллярных мышц

Двумерное и М-модальное исследование. (Если исследование по короткой оси ЛЖ из парастернального доступа технически затруднено, его следует заменить исследованием по короткой оси из субкостального доступа.)

5. Апикальный доступ

* ·4-камерная позиция: оптимальная визуализация ЛЖ,

* ·2-камерная позиция: оптимальная визуализация ЛЖ,

* ·4-камерная позиция: оптимальная визуализация ЛП,

* ·2-камерная позиция: оптимальная визуализация ЛП,

* ·4-камерная позиция: оптимальная визуализация правого желудочка (ПЖ)

* ·4-камерная позиция: оптимальная визуализация правого предсердия

6. Субкостальный доступ

Двумерное исследование нижней полой вены в покое и во время форсированного дыхания.

Допплеровское исследование (датчик 2, 5 МГц)

1. Парастернальный доступ, длинная ось ЛЖ

Цветное сканирование: перемещение «зоны интереса» (сектора) по экрану. При обнаружении патологических потоков — запись их на видеопленку и использование импульсного и постоянно-волнового режимов. Если патологически потоки не обнаружены — ограничиться записью кровотока в выносящем тракте ЛЖ.

2. Парастернальный доступ, короткая ось аортального клапана

* ·Цветное сканирование кровотока через клапан легочной артерии.

* ·Исследование кровотока в легочной артерии в импульсном режиме.

* ·Исследование кровотока в легочной артерии в постоянно-волновом режиме и измерение интеграла его линейной скорости.

* ·Цветное сканирование кровотока через аортальный клапан для выявления аортальной регургитации.

* ·Цветное сканирование и постоянно-волновое исследование кровотока через трехстворчатый клапан.

3. Парастернальный доступ, длинная ось ПЖ

* ·Цветное допплеровское сканирование приносящего тракта ПЖ.

* ·При обнаружении трикуспидальной регургитации — регистрация ее в постоянно-волновом режиме.

4. Апикальный доступ, 4-камерная позиция

* ·Цветное сканирование приносящего тракта ЛЖ.

* ·Импульсный режим: запись трансмитрального кровотока в месте, где он максимален (как правило, у места смыкания створок митрального клапана).

* ·При митральной регургитации — регистрация ее в постоянно-волновом режиме.

5. Апикальный доступ, 5-камерная позиция

* ·Цветное сканирование выносящего тракта ЛЖ.

* ·Импульсный режим: запись кровотока в выносящем тракте ЛЖ. Контрольный объем в выносящем тракте ЛЖ следует устанавливать в месте, где визуализируется смыкание створок аортального клапана (но не раскрытие).

* ·Постоянно-волновой режим — кровоток в выносящем тракте ЛЖ.

* ·Одновременная регистрация кровотока в выносящем тракте ЛЖ и трансмитрального кровотока в постоянно-волновом режиме (для измерения времени изоволюметрического расслабления ЛЖ).

6. Апикальный доступ, 4-камерная позиция

* ·Цветное сканирование приносящего тракта ПЖ.

* ·Постоянно-волновой режим — при наличии трикуспидальной регургитации.

Внутривенное контрастирование правых отделов сердца

Для контрастирования правых отделов сердца и усиления допплеровских сигналов трикуспидальной регургитации используют внутривенное введение физиологического раствора, содержащего пузырьки воздуха. Для появления пузырьков воздуха перекачивают физиологический раствор из шприца в шприц (рис. 4.1). Затем в вену предплечья быстро вводят 4—5 мл раствора одновременно с регистрацией двумерного изображения в апикальной 4-камерной позиции или транстрикуспидального кровотока. Пузырьки воздуха усиливают допплеровский сигнал трикуспидальной регургитации; это используется при определении систолического давления в легочной артерии по транстрикуспидальному градиенту. Кроме того, контрастирование правых отделов сердца необходимо для выявления открытого овального окна и дефектов межпредсердной перегородки: в этом случае во время контрастирования проводится проба Вальсальвы (рис. 14.4, 14.5, 14.6).

Рисунок 4.1. Методика внутривенного контрастирования правых отделов сердца: около 5 мл физиологического раствора перекачивают из шприца в шприц до появления большого количества пузырьков воздуха. После этого «активированный» физиологический раствор быстро вводят в вену; через несколько секунд на экране эхокардиографа регистрируется «тугое» контрастирование правых отделов сердца.