Лимфатических узлов и удлинением влагалища. 14 справа на рисунке видны матка, куль-ти дна и верхней стенки туннеля

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

14 Справа на рисунке видны матка, куль-ти дна и верхней стенки туннеля. Мо-четочник отводят в сторону мягким сосудистым ретрактором. Видны обе части пе­регородки. Верхняя часть, содержащая подчрев-ное венозное сплетение и симпатические не­рвы, идущие к мочевому пузырю, отделена от нижней части, в которой проходят парасимпа­тические нервы. В большинстве случаев для выполнения радикальной гистерэктомии по Wertheim достаточно пересечь только верхнюю часть перегородки.

Мы предпочитаем на медиальную часть пе­регородки, медиальнее мочеточника, наклады­вать прямой сосудистый зажим. На латераль­ную ее часть вблизи стенки таза можно накла­дывать изогнутый зажим. Верхнюю часть пере­городки пересекают и лигируют. Нижняя часть остается интактной.

15 Матку отводят вперед и вверх. Задний листок широкой связки рассекают по-перек брюшины, выстилающей зад­нее дугласово пространство, между шейкой мат­ки и прямой кишкой.

16 Матку приподнимают. Между крест-цово-маточными связками вводят па-лец, и заднюю стенку влагалища от­слаивают от передней стенки прямой кишки. Теперь матку отводят к лону, при этом натяги­ваются крестцово-маточные связки. Верхние части этих связок берут на зажимы, пересекают и лигируют. Нижние части связок, по которым к мочевому пузырю подходят парасимпатичес­кие нервы, остаются нетронутыми.

17 Пересечены и лигированы все свя-

зочные и опорные структуры, поддер- живавшие матку со всех сторон. На паравагинальные ткани с обеих сторон нало­жены два прямоугольно изогнутых зажима. Над ними скальпелем производят отсечение влага­лища. Ножки паравагинальных тканей лигиру­ют синтетической рассасывающейся нитью 0. Верхнюю часть влагалища удаляют на протя­жении приблизительно 5 см.

18 По методу Sakamoto мочеточники смещают медиально от вскрытых околопрямокишечных и околопузыр­ных пространств, чтобы предотвратить образо­вание спаек между тканями этих пространств и мочеточниками. Для такого смещения и фик­сации в новом положении достаточно наложить несколько швов синтетической рассасывающей­ся нитью 0.

428

429

РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ