Методика лапароскопии

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Цапки слегка приподнимают и в разрез вводят иглу 17 калибра для эпидуральной пункции; иглу продвигают до влагалища прямой мышцы живота.

Не следует пытаться проколоть его пер­вым же движением иглы.

Делают несколько легких колющих дви­жений иглой под углом 90° к поверхности тела. Обе цапки приподнимают еще боль­ше для дополнительного натяжения брюшной стенки, коротким быстрым движением прока­лывают влагалище прямой мышцы живота, и срез иглы оказывается в брюшной полости. Та­кой способ уменьшает вероятность соскальзы­вания иглы в подкожное пространство.

10 Иглу немедленно соединяют газо- проводной трубкой с источником газа (С0₂), который начинает посту­пать в брюшную полость под давлением около 15 мм рт. ст. Практика показывает, что конт­роль за давлением газа является наиболее точ­ным способом определения правильности по­ложения иглы в брюшной полости. Другими способами контроля являются тест падающей капли и тест со шприцем с физиологическим раствором. При использовании иглы 17 калиб­ра с широким просветом давление, превыша­ющее 15 мм. рт. ст., является показателем того, что срез иглы не обращен свободно в брюш­ную полость, а либо прижат к петле кишечни­ка или сальника, либо вообще находится вне брюшной полости. В этих случаях следует из­менить положение иглы, продвигая ее дальше и поворачивая на 180° или, наоборот, слегка извлекая, до тех пор пока давление не опус­тится до 15 мм. рт. ст. и ниже. Бывает, что в самой игле или в газопроводной системе име­ется внутреннее препятствие, которое приво­дит к ложному повышению показателей дав­ления (на 10 мм и выше базисного давления 15 мм. рт. ст.). Обычно для проведения стери­лизаций методом наложения клемм или бан­дажа требуется не более 2 л газа. При выпол­нении электрокоагуляций фаллопиевых труб или других хирургических манипуляциях необ­ходимо большее отведение кишечника от ма­лого таза, а это достигается введением увели­ченных объемов газа. Для диагностических

262

операций необходимо вводить 4-5 л газа. Не­многие пациентки способны переносить под местным обезболиванием введение таких объе­мов газа, поэтому диагностические и расши­ренные хирургические операции надо выпол­нять под общим обезболиванием.

2-миллиметровый разрез расширяют до 10 мм.

12 Через данный разрез вводят стилет тро-акара с надетой на него муфтой и што- порообразным движением продвигают его до влагалища прямой мышцы живота. Затем таким же движением, одновременно приподни­мая за цапки брюшную стенку, перфорируют вла­галище прямой мышцы живота. Коротким толч­ком с одновременным вращением троакар про­двигают дальше в брюшную полость. При этом следует избегать резких прямолинейных движе­ний, в результате которых инструмент может со­скользнуть и ранить органы брюшной полости или забрюшинного пространства.

Стилет троакара извлекают из муф- ты, к газопроводному каналу на муф- те присоединяют шланг от источни­ка С0₂, и вводят в брюшную полость тубус ла­пароскопа. Угол введения тубуса по отноше­нию к брюшной стенке должен составлять 15— 20°, а не 90°. Это позволяет избежать контакта линз лапароскопа с поверхностью кишки или сальника. При таком контакте вместо четкой картины структур брюшной полости возника­ют размытые розовые и желтые пятна. Удер­живая лапароскоп в правой руке, левой рукой хирург манипулирует инструментами на шей­ке и в полости матки, изменяя положение внутренних половых органов для достижения наилучшего обзора.

14 С помощью инструментов хирург мо- жет привести матку в положение

anteflexio, сделав доступными обзору заднее дугласово пространство, широкую связ­ку, маточные трубы и яичники. Добившись наи­лучшей визуализации, хирург передает инстру­менты ассистентам, которые удерживают их в нужном положении, а сам продолжает уже обе­ими руками выполнять определенные хирурги­ческие манипуляции.

263