Осмотр при поступлении совместно с зав. отделения РХИК Баимбетовым А.К.

ФИО: Итмаметов Имаммахмед

ДАТА РОЖДЕНИЯ: 13.15.1938г.р. (77г.)

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 23.12.2015г.

Время осмотра: 11: 00

Жалобы при поступлении на боли в левой нижней конечности в покое и особенно в ночные время, похолодание, онемение левой стопы.

An. morbi: Со слов больного болеет в течение пол года. Состоит на «Д» учете у эндокринолога с дигнозом: «сахарный диабет». Из анамнеза, неоднократно находился на стационарном лечении в ГКБ №7, в отделении ОХИ, где были произведены экзартикуляции III и IV пальцев правой стопы (2014-2015гг.) Последнее стационарное лечение с 06.10.15г по 23.10.15г госпитализирован в ГКБ №7 в отделение ХИ, с Д/з: Сахарный диабет 2типа, ИПФ, тяжелое течение в стадии декомпенсации. Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей. 08.10.2015г выполнена операция: ампутация правой нижней конечности на уровне нижней трети бедра по СМА. В течение месяц стали беспокоит вышеуказанные жалобы. В связи с чем в 18.12.2015 года в условиях ННЦХ им. А.Н.Сызганова консультирован эндоваскулярным хирургом и рекомендовано госпитализировать больного в ННЦХ им. А.Н. Сызганова для ангиографии левой нижней конечности и решения дальнейшей тактики лечения. Пациент госпитализирован в ННЦХ им. А.Н. Сызганова, для дообследования и решения дальнейшей тактики лечения.

An.vitae: Со слов больного рос и развивался соответственно своему возрасту. Болезнь Боткина, туберкулез, кож.-вен. заболевания отрицает. Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает. Наследственность не отягощена. Сахарным диабетом страдает в течение последних 15 лет, и артериальной гипертензией. Состоит на «Д» учете у эндокринолога и терапевта. Лекарства регулярно не принимает. Находился на стационарном лечении в ЦГКБ по поводу диабетической нефропатии, наложена фистула на левую верхнюю конечность, с целью проведения гемодиализа, однако после улучшения состояния от гемодиализа воздержались. Лапароскопическая холецистэктомия около 8 лет назад. Переливании крови в анамнезе отрицает.

St. praesens: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести, обусловлено поражением сосудов нижних конечностей. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые покровы бледной окраски, чистые. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС-68 уд. в мин. Язык влажный чистый. По срединной линии живота определяется послеоперационный рубец, длиной 18 см. без особенности. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, обычного цвета, мочеиспускание без патологии.

STATUS LOCALIS: Кожный покров левой нижней конечности обычной окраски, на ощупь теплая, однако в подошвенной области левой стопы определяется гиперемия, на ощупь холодная. Пульсация ОБА, ПКА и ПББА определяется, МБА и ЗББА сомнительная. Правая нижняя конечность ампутирована на уровне нижней трети бедра, пульсация ОБА справа определяется.

Выставлен предварительный диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая ангиопатия. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, дистальная форма. Окклюзия задней большеберцовой и малоберцовой артерий голени слева. Нарушение артериального кровообращения нижней конечности слева IIБ степени. Состояеие поле ампутации провой нижней конечности от 08.10.2015г. Диабетическая нефропатия V степени. ХБП IV-V степени. ХПН консервативная стадия. Нефрогенная анемия средней степени тяжести. ИБС. Стенокардия напряжения. ФКIII. Артериальная гипертензия III ст. риск 4. ДГПЖ 2ст.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. ОАМ

2. Бх АК

3. Коагулограмма

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

1) Медикаментозная терапия.

2) Ангиография левой н/к и ангиопластика со стентированием ПБА слева.

Леч. Врач: Анартаев С.М.

Зав. Отд. к.м.н.: Баимбетов А.К.

Больной поступил в отделение с Дз: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая ангиопатия. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, дистальная форма. Окклюзия задней большеберцовой и малоберцовой артерий голени слева. Нарушение артериального кровообращения нижней конечности слева IIБ степени. Состояеие поле ампутации провой нижней конечности от 08.10.2015г. Диабетическая нефропатия V степени. ХБП IV-V степени. ХПН консервативная стадия. Нефрогенная анемия средней степени тяжести. ИБС. Стенокардия напряжения. ФКIII. Артериальная гипертензия III ст. риск 4. ДГПЖ 2ст.

Планируется проведение коронарографии и стентирования коронарных артерий.

В связи с чем прошу выдать

плавикс 75 мг № 1 упак.

кардиомагнил 75 мг 1 упак.

торвакард 40мг

фозикард 20мг 1уп.

Леч. Врач: Анартаев С.М.

Совместный осмотр с зав. отделения РХИК Баимбетовым А.К.

Больной осмотрен совместно с зав. отд. Баимбетовым А.К. С данными анамнеза, объективного статуса ознакомлен. Диагноз и лечение согласованы.

Леч. Врач: Анартаев С.М.

Зав. Отд. к.м.н.: Баимбетов А.К.