Шкала общих нарушений

1 - нет ни субъективных, ни объективных симптомов нарушений

памяти или других когнитивных функций.

2 - очень лёгкие расстройства: жалобы на снижение памяти, чаще

всего двух видов (а) - не помнит, что куда положил; (б) - забывает имена близких знакомых. В беседе с больным нарушения памяти не выявляются. Больной полностью справляется с работой и самостоятелен в быту. Адекватно встревожен имеющейся симптоматикой.

3 - лёгкие расстройства: негрубая, но клинически очерченная симптоматика. Не менее двух из следующих: (а) - невозможность найти дорогу при поездке в незнакомое место; (б) - сослуживцы пациента знают о его когнитивных проблемах; (в) - трудности поиска слова и забывчивость на имена очевидна для домашних; (г) - пациент не запоминает то, что только что прочел; (д) - не запоминает имена людей, с которыми знакомится; (е) - куда-то положил и не смог найти важный предмет; (ж) - при нейропсихологическом тестировании может отмечаться нарушение серийного счета. Объективизировать когнитивные расстройства можно лишь с помощью тщательного исследования высших мозговых функций. Нарушения могут сказываться на работе и в быту. Больной начинает отрицать имеющиеся у него нарушения. Часто легкая или умеренная тревожность.

4 - умеренные нарушения: очевидная симптоматика. Основные проявления: (а) - пациент недостаточно осведомлен о происходящих вокруг событиях; (б) - нарушена память о некоторых событиях жизни; (в) - нарушен серийный счет; (г) - нарушена способность находить дорогу, осуществлять финансовые операции и т.д. Обычно нет нарушений (а) - ориентировки в месте и в собственной личности; (б) - узнавания близких знакомых; (в) - способности находить хорошо знакомую дорогу.

Неспособность выполнения сложных заданий. Отрицание дефекта становится основным механизмом психологической защиты. Отмечается уплощение аффекта и избегание проблемных ситуаций.

5 - умеренно тяжелые нарушения: утрата независимости.

Невозможность припомнить важные жизненные обстоятельства, например, домашний адрес или телефон, имена членов семьи (например, внуков), название учебного заведения, которое заканчивал. Обычно дезориентация во времени или в месте. Трудности серийного счета (от 40 по 4 или от 20 по 2).

В то же время, основная информация о себе и окружающих сохранна. Пациенты никогда не забывают собственное имя, имя супруга и детей. Не требуется посторонней помощи при еде и естественных отправлениях, хотя могут быть трудности при одевании.

6 - тяжелые нарушения: не всегда возможно припоминание имени супруга или другого лица, от которого имеется полная зависимость в повседневной жизни. Амнезия на большинство событий жизни. Дезориентация во времени. Трудности счета от 10 до 1, иногда также от 1 до 10. Большую часть времени нуждается в посторонней помощи, хотя иногда сохраняется способность находить хорошо знакомую дорогу. Часто нарушается цикл " сон-бодрствование". Почти всегда сохранно припоминание собственного имени. Обычно сохранно узнавание знакомых людей.

Изменяется личность и эмоциональное состояние. Могут быть: (а) -бред и галлюцинации, например, идеи о том, что супруга подменили, разговор с воображаемыми лицами или с собственным отражением в зеркале; (б) - навязчивости; (в) - тревожность, психомоторное возбуждение, агрессия; (г) - когнитивная абулия - отсутствие целенаправленной деятельности в результате утраты способности к ней.

7 - очень тяжелые нарушения: Обычно отсутствует речь. Недержание мочи, необходима помощь при приеме пищи. Утрачиваются основные психомоторные навыки, в том числе навык ходьбы. Мозг больше не способен руководить телом. Отмечаются неврологические симптомы декортикации. Таким образом, алгоритм синдромальной диагностики когнитивных нарушений может быть следующим. При подозрении на наличие у больного когнитивных нарушений, которое базируется на жалобах самого больного, словах родственников или общем клиническом впечатлении, следует провести нейропсихологическое исследование. Если простые скрининговые нейропсихологические шкалы, такие как краткая шкала оценки психического статуса, подтверждают наличие клинически значимых расстройств, можно предположить наличие у больного деменции или синдрома умеренных когнитивных нарушений. При этом, диагноз деменции правомерен в тех случаях, когда когнитивные нарушения вызывают профессиональную и социальную дезадаптацию. В противном случае речь идёт об умеренных когнитивных нарушениях. В том случае, если для выявления когнитивных нарушений простых скрининговых шкал недостаточно, но необходимо применение более чувствительных нейропсихологических методик, и если нарушения не оказывают клинически значимого влияния на повседневную жизнь, тяжесть нарушений следует определить как лёгкую. Вторым этапом диагностического поиска является установление причины когнитивных нарушений, то есть нозологического диагноза. Нозологический диагноз базируется на анамнестических данных, характере очаговой неврологической симптоматики, качественных особенностях когнитивных расстройств, результатах инструментальных методов исследования. При сборе анамнеза заболевания особое внимание следует уделять дебюту и характеру формирования когнитивных нарушений. Начало исподволь, в пожилом возрасте, постепенное, но непрерывное прогрессирование нарушений весьма специфично для дегенеративных заболеваний головного мозга. Подострая манифестация нарушений и быстрое прогрессирование когнитивных нарушений требует исключения нормотензивной гидроцефалии, злокачественной опухоли головного мозга, болезни Крейцфельда-Якоба. Острая манифестация нарушений в первые месяцы после инсульта, чередование периодов стационарного состояния и резких ухудшений, весьма

характерны для сосудистых пост-инсультных или много-инфарктных когнитивных расстройств. Непрерывное прогрессирование с эпизодами резкого ухудшения характерно для сосудистых субкортикальных когнитивных

расстройств, смешанных сосудисто-дегенеративных нарушений и болезни диффузных телец Леви.

Клинический неврологический осмотр является важной составной частью обследования пациента с когнитивными нарушениями. Изолированное поражение когнитивных функций, отсутствие в неврологическом статусе очаговой патологии характерно для болезни Альцгеймера. При сосудистых и смешанных сосудисто-дегенеративных когнитивных расстройствах, неврологическая симптоматика, напротив, выражена в значительной степени. Весьма специфичным для сосудистых или смешанных когнитивных расстройств является синдром дисциркуляторной энцефалопатии, в структуру которого входят псевдобульбарные, пирамидные, экстрапирамидные, атактические расстройства, нарушения походки и тазовых функций. Сочетание когнитивных нарушений с экстрапирамидными расстройствами характерно для заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев, а также для деменции с тельцами Леви. При лобно-височных деменциях когнитивные расстройства сочетаются с так называемыми примитивными рефлексами: орального автоматизма, хватательным, феноменом противодержания и др. Важно помнить, что когнитивные нарушения не всегда развиваются в результате первичного заболевания головного мозга. Поэтому, помимо оценки неврологического статуса, абсолютно необходимым является общее физикальное исследование по органам и системам. Наличие когнитивных нарушений служит также показанием для проведения лабораторного скрининга наиболее частых причин дисметаболической энцефалопатии. При этом, необходимыми мероприятиями являются общий анализ крови и мочи, исследование активности печёночных трансаминаз и гамма-ГТ, гормонов щитовидной железы, исследование концентрации билирубина, альбумина, креатинина и азота мочевины, при возможности -концентрации витамина В12и фолиевой кислоты. Выявление клинически значимых дисметаболических нарушений требует проведения соответствующих мероприятий с целью их скорейшей коррекции. Регресс на этом фоне когнитивных нарушений подтверждает диагноз дисметаболической энцефалопатии. Если, несмотря на нормализацию показателей системного метаболизма, когнитивные нарушения сохраняются, необходимо вновь вернуться к детальному анализу данного клинического случая. Весьма существенную для установления нозологического диагноза информацию даёт анализ качественных особенностей когнитивных нарушений. Преобладание нарушений памяти на текущие события над другими когнитивными расстройствами характерно для болезни Альцгеймера или для смешанных, сосудисто-дегенеративных когнитивных расстройств. Нарушения памяти в сочетании с выраженными зрительно-пространственными нарушениями типичны для деменции с тельцами Леви. Доминирование в клинической картине нарушений исполнительных функций (обобщения, выявление сходств и различий, вынесение умозаключений, произвольное внимание) и поведенческих расстройств в сочетании с нарушениями речи, характерно для лобно-височных деменции, а в сочетании со зрительно-пространственными нарушениями - для заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев или для " субкортикальных" сосудистых когнитивных расстройств. Всем пациентам с жалобами когнитивного характера, подтверждёнными или не подтверждёнными нейропсихологическими методами исследования, следует исследовать эмоциональное состояние. Расстройства тревожно-депрессивного ряда являются самой распространённой причиной субъективной забывчивости. Выраженная депрессия может сопровождаться также объективными нарушениями когнитивных функций и даже имитировать деменцию (так называемая, псевдодеменция). С целью скрининга депрессии в пожилом возрасте, можно использовать гериатрическую шкалу депрессии. Данная шкала, представляет собой список из 30 вопросов, которые следует задать пациенту для оценки его эмоционального состояния. На каждый вопрос пациент должен дать ответ " Да" или " Нет" на основании того, что как он чувствует себя в течение последнего месяца.