VI. Контрольная коронарография при ухудшении состояния (возобновлении приступов стенокардии)

Главный врач, к.м.н.: Пазилов С.Б.

Зав. отд.: Баимбетов А.К.

Роспись больного:

дата время выписки Лечащий врач: Ештай А.А.

Қ азақ стан Республикасы Денсаулық сақ тау министрилігі. Министерство здравоохранения Республики Казахстан	АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова». г.Алматы, ул. Желтоксан, 62, тел: 8 (727) 279 95 22, вн-170	Қ азақ стан Республикасы Денсаулық сақ тау министрінің 2010 жылы 23карашадағ ы шілдедегі № 907 бұ йрығ ымен бекітілген №. 003/у нысанды медициналық қ ужаттама
Ұ ымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма 003/у Утвержденная приказом и.о. Министра здравоохранения Республики казахстан «23» ноября 2010годам № 907
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № 2624/730
Ф.И.О.	Ибрагимов Тлевалды Зайнадинович.
ДАТА РОЖДЕНИЯ	65г, 18.08.1950г.
АДРЕС	Алматинская область, Панфиловский район, г.Жаркент, ул.Пушкина, 107/2.
МЕСТО РАБОТЫ	пенсионер по возрасту.
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	30.11.2015г.
ДАТА ВЫПИСКИ	08.12.2015г.
Клинический диагноз:	ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. Постинфарктный (11.2011г) кардиосклероз. Состояние после стентирования огибающей артерии (01.12г.) и передней межжелудочковой артерии (03.12г-08.12г.). ХСН IIа. ФК3. Артериальная гипертензия III ст. риск 4.

Жалобы при поступлении: на давящие сжимающие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке, подъеме на 3 этаж беспокоит одышка.

Anamnesis morbi: Со слов больного ИБС и АГ страдает в течении многих лет. Мах повышение АД 250/100мм рт.ст., при адаптированном 150/90мм рт.ст. В ноябре 2011 года перенес острый инфаркт миокарда, был госпитализирован в районную больницу г. Жаркент. В январе 2012 в г. Талдыкурган было проведена коронарография и стентирование ОА. Далее в марте и августе 2012г в условиях ННЦХ им. А.Н.Сызганова проведены ангиопластики со стентированием ПМЖВ, был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства. В последние три месяца начали беспокоить вышеуказанные жалобы. Был консультирован интервенционным кардиологом ННЦХ им. А.Н.Сызганова, рекомендована контрольная коронарография. Госпитализирован для проведения коронарографии и оперативного лечения в ННЦХ им. А.Н. Сызганова.

Anamnesis vitae: Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллерогоанамнез не отягощен. Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит. Воздушная булла в 3-ем сегменте левого легкого.

Status praesens: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание ясное. Конституционные особенности- нормостеник. Строение тела правильное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Развитие подкожной клетчатки нормальное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно–суставная система без видимой патологии. Отеков нет.

Система органов дыхания Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно: ясный звук. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.

Сердечно –сосудистая система При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя– III ребро, левая– по левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм неправильный, частые желудочковые экстрасистолии, на верхушке, на т.Боткина-Эрба диастолический шум, на аорте выслушивается I тон, II тон не выслушивается. АДd 160/90, s 160/90 мм.рт.ст. ЧСС 78 в мин.

Пищеварительная система Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

ОБСЛЕДОВАНИЯ. Общий анализ крови от 02.12.2015г: Hb - 169г/л, Er – 5, 97 x 1012/л,

L – 6, 0х 109/л, СОЭ –5мм/час. П-1, С-57, Э-5, Б-1, М-7, Л-29.

Общий анализ мочи от 02.12.2015г: цвет –сол/жел. прозрачность –прозрач. реакция - кислая уд.вес – 1020, белок – отр, сахар –отр., плоск.эпит.-5-7, лейк.- 3-5. эрит.-1-2 в п\з.

Биохимический анализ крови от 02.12.2015г: белок – 70, 7(N 64-84) g/L, мочевина- 7, 0 (2, 3-8, 3)ммоль/л., креатинин-106, 0(N 0, 03-0, 17) ммоль/л, глюкоза -5, 2 (N 3, 3-5, 8) mmol/L, АЛТ- 17U/L, АСТ- 18U/L, билирубин –16, 0(N 3, 4-20, 0)мкмоль/л.

Коагулограмма от 02.12.15г: ПТИ-78%, МНО-1, 35, рекальцификация- 65сек, АЧТВ-44, фибриноген А–2, 4 (N 2-4) g/L, тром. время -18 сек, своб геп-3, этан.тест-отр.