Г обоснование клинического диагноза

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1) Медикаментозная терапия (дезагреганты, б-блокаторы, статины);

2) Коронарография и ангиография почечных артерии.

Леч. Врач: Анартаев С.М.

Зав. Отд.: Баимбетов А.К.

Больной поступил в отделение с Дз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. Постинфарктный (11.2011г) кардиосклероз. Состояние после стентирования огибающей артерии (01.12г.) и передней межжелудочковой артерии (03.12г-08.12г.). ХСН IIа. ФК3. Артериальная гипертензия IIIст. Р4.

Планируется проведение коронарографии и стентирования коронарных артерий.

В связи с чем прошу выдать

• Плавикс 75 мг № 7 таб.
• Ас-тромбин 100 мг 7таб.
• Бисопролол 5мг – 7таб.
• Триметазид 20мг – 20таб.
• Лозап+ 7 таб.

Леч. Врач: Анартаев С.М.

Г Входные дни. Наблюдение дежурного мед персонала.

Лечение по листу назначения.

Леч. Врач: Анартаев С.М.

02.12.15г Вр 10: 00.

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Жалоб особых не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм неправильный, частые желудочковые экстрасистолии, на верхушке, на т.Боткина-Эрба диастолический шум, на аорте выслушивается I тон, II тон не выслушивается. АДd 150/90, s 150/90 мм.рт.ст. ЧСС 75 в мин. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Больной готовиться на операцию. Лечение по листу назначения.

Леч. Врач: Анартаев С.М.

г ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

ФИО: Ибрагимов Тлевалды Зайнадинович. Дата рождения: 63г, 18.08.1950г

Жалобы при поступлении: на давящие сжимающие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке, подъеме на 3 этаж беспокоит одышка.

Anamnesis morbi: Со слов больного ИБС и АГ страдает в течении многих лет. Мах повышение АД 250/100мм рт.ст., при адаптированном 150/90мм рт.ст. В ноябре 2011 года перенес острый инфаркт миокарда, был госпитализирован в районную больницу г. Жаркент. В январе 2012 в г. Талдыкурган было проведена коронарография и стентирование ОА. Далее в марте и августе 2012г в условиях ННЦХ им. А.Н.Сызганова проведены ангиопластики со стентированием ПМЖВ, был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства. В последние три месяца начали беспокоить выше указанные жалобы. Был консультирован кардиологом ННЦХ им. А.Н.Сызганова, рекомендована контрольная коронарография. Госпитализирован для проведения коронарографии и оперативного лечения в ННЦХ им. А.Н. Сызганова.

Anamnesis vitae: Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллерогоанамнез не отягощен. Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит. Воздушная булла в 3-ем сегменте левого легкого.

Status praesens: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание ясное. Конституционные особенности- нормостеник. Строение тела правильное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Развитие подкожной клетчатки нормальное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно–суставная система без видимой патологии. Отеков нет.

Система органов дыхания Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно: ясный звук. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.

Сердечно –сосудистая система При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя– III ребро, левая– по левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм неправильный, частые желудочковые экстрасистолии, на верхушке, на т.Боткина-Эрба диастолический шум, на аорте выслушивается I тон, II тон не выслушивается. АДd 160/90, s 160/90 мм.рт.ст. ЧСС 78 в мин.

Пищеварительная система Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

ОБСЛЕДОВАНИЯ. Общий анализ крови от 12.11.13г: Hb - 160г/л, Er – 5, 33x 10¹²/л,

L – 6, 2х 10⁹/л, СОЭ –5мм/час.

Общий анализ мочи от 12.11.13г: цвет –сол/жел. прозрачность –прозрач. реакция - кислая уд.вес – 1020, белок – отр, сахар –отр., плоск.эпит.-5-6, лейк.- 2-4.

Биохимический анализ крови от 12.11.13г: белок – 70, 7(N 64-84) g/L, мочевина- 7, 0 (2, 3-8, 3)ммоль/л., креатинин-106, 0(N 0, 03-0, 17) ммоль/л, глюкоза -5, 2 (N 3, 3-5, 8) mmol/L, АЛТ- 17U/L, АСТ- 18U/L, билирубин –16, 0(N 3, 4-20, 0)мкмоль/л.

Коагулограмма от 18.11.13г: ПТИ-88%, МНО-1, 18, рекальцификация- 65сек, АЧТВ-37, фибриноген А–3, 12 (N 2-4) g/L, тром. время -18 сек, своб геп-3, этан.тест-отр.

Группа крови А(II) вторая, резус полож,.

ИФА на ВИЧ от 12.11.13г- отр. ИФА на маркеры гепатита от 12.11.13г - отр.

Кровь на RW от 10.11.13г- отр. R- графия от 12.01.12г - без патологии.

ЭКГ от 23.08.12г: Ритм синусовый. ЧСС 64 уд. в мин. Нормальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка.

ЭХОКГ от 19.11.13г: Аорта –4, 2см. ЛП-2, 9см.. КДР-5, 9см., КСР-4, 1см КДО-171мл, КСО-74мл. ФВ=57%. ▲ D41%. Тмжп-1, 4см, Тзслж-0, 5см. Правые отделы сердца не увеличены.

Закл: Снижение сократительной функции миокарда ЛЖ. Склероз клапанного аппарата сердца. Аортальный порок, умеренный стеноз, недостаточность, регургитация 1-2ст. Недостаточность МК, регургитация 1ст. Гипертрофия миокарда МЖП.

ФГДЭС от 12.11.13г – Очаговый гастрит.

ВЫСТАВЛЯЕТСЯ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. Постинфарктный (11.2011г) кардиосклероз. Состояние после стентирования огибающей артерии (01.12г.) и передней межжелудочковой артерии (03.12г-08.12г.). ХСН IIа. ФК3. Артериальная гипертензия IIIст. Р4.

Леч. вр.резидент: Байжуманов Б.Е

Леч. Врач: Ештай А.А.