Г Выходные дни поднаблюденим дежурного медперсонала.

Рекомендовано:

· Продалжать лечение по листу назначение

Леч. Врач: Анартаев С.М.

14.04.14г. Совместный осмотр с. зав. отделения РХИК Баймбетовым Б.К. вр: 08: 00

Жалобы на: общую слабость.

Status praesens: Общее состояние при осмотре средней степени тяжести, обусловленное основным и сопутствующими заболеваниями. Положение активное. Сознание ясное. В пространстве, времени ориентируется. В контакт вступает. Лицо симметричное. Тремора нет. Нормостенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание – везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Сердечно – сосудистая система. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2, 0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ритм правильный, ЧСС 86 в минуту. АД: 120/80 мм. рт. ст. Пищеварительная система. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со слов пациента стул оформленный, регулярный. Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis: Место пункции без особенностей. Признаков изъязвления, кровотечения нет. Место пункции обработано, асс.повязка.

Рекомендовано:

Учитывая наличие постинфарктной кардиомиопатии с низкой ФВ миокарда левого желудочка, бесперспективность консервативного лечения, при отсутствии операции высокий риск фатальных нарушений ритма и высокий риск внезапной сердечной смерти, показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора в режиме DR с правой стороны. Больной о риске операции предупреждён. Согласие получено. Противопоказаний нет.

Леч. Врач: Анартаев С.М.

Зав. Отд. к.м.н.: Баимбетов А.К.

При поступлении жалобы на: одышку и колющие боли в области сердца в при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, головные боли, общую слабость, недомогание.

Anamnesis morbi: Считает себя больным с 2008 года. Состоит на «Д» учет. Постоянно получает стационарное и амбулаторное лечение. Артериальная гипертензия в течение 10 лет, мах АД 200/100 мм. рт. ст., принимает тромба асс, кардикет, лозап плюс. В июне 2014 года выполнена операция стентирование правой коронарной артерии. Со слов больной в течение 6 месяцев себя чувствовала хорошо. Последние два месяца начали беспокоит вышеуказанные жалобы. В условиях ННЦХ им. А.Н. Сызганова пациентка консультирована интервенционным кардиологом и рекомендовано контрольная коронарография с возможным стентированием коронарных артерии. Госпитализирована для проведения коронарографии и оперативного лечения в ННЦХ им. А.Н. Сызганова.

Anamnesis vitae: Болезнь Боткина, туберкулез и кожно-венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллерогоанамнез - не отягощен. Сопутствующие заболевания: Инсулиннезависимый сахарный диабет II тип. Артериальная гипертония, мах 200/100 мм рт.ст.

Status praesens: Общее состояние при поступлении тяжелое, обусловленное основным и сопутствующими заболеваниями. Положение активное. Сознание ясное. В пространстве, времени ориентируется. В контакт вступает. Лицо симметричное. Тремора нет. Гиперстенического телосложения. Вес - 128 кг. Рост – 166см. ИМТ – 46, 5. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание – везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Сердечно – сосудистая система. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2, 0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ритм правильный, ЧСС 86 в минуту. АД: 120/80 мм. рт. ст. Пищеварительная система. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со слов пациента стул оформленный, регулярный. Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Клинико-лабораторных данных:

Группа крови А (II) вторая, Rh (+) полож.

ОАК от 28.12.15г: эр. – 4, 0 х 10¹²/л. (4, 0-5, 0), Нв- 106 г/л (130, 0-160, 0), лейк-10, 9 х 10⁹/л. (4, 0-9, 0), СОЭ-3 мм/ч (2-15), п/я-2(1-4), с/я-63 (47-72), мон-6 (2-9), лимф-28 (18-40)

ОАМ от 29.12.15г: к-во 100, 0, цвет - с/желт., реакция – кислая, уд. вес –1025, белок – отр, глюкоза- отр., прозрачность – пр-ая, ж. пигм. – нет. Микроскопия: пл.эпит-2-4 в/з, лейк-0-1 в п/з.

Биохим. ан. крови от 28.12.2015г: о.белок–67, 6(66-87), глюкоза-8, 4 ммоль/л (3, 05-6, 38), креатинин-0, 05, мочевина-3, 5, АЛТ-35, 0, АСТ-33, 0, о.билирубин–11, 8 (8, 5-20, 5). Билирубин прямой-2, 6 ммоль/л, холестерин – 4, 42 ммоль/л.

Коагулограмма от 28.12.2015г: этаноловый тест-отр., ПТИ-92(80-110%), МНО -1, 08 (1, 0-1, 4), фибр А-3, 2 (2, 0-4, 0 г/л), тромботест-16 сек.

ИФА на гепатиты «В» и отр. «С» отр. от 30.11.2015г.

ИФА на «ВИЧ» от 03.12.2015г: отр. №124.

Микрореакция от 03.12.2015г. отриц.

ЭКГ от 28.12.15г: - Ритм синусовый, ЧСС 88 уд в мин. Горизантальное положение ЭОС. Диффузное изменение в миокарде.

ЭХОКГ от 28.12.2015г: Аорта d- 3, 9 см, не расширена. ЛП-5, 1 см. ЛЖ КДО-166 мл. КСО-89 мл. УО-77 мл. ФВ-46%. ТМЖП- 1, 6 см. ТЗСЛЖ- 1, 1 см. КДР; 2, 9 см. СДПЖ-25 мм. Сократимость миокарда ЛЖ снижена. В перикарде жидкости нет. Закл: Состояние после стентирование. Снижение сократительной способности миокарда ЛЖ. Склероз, кальциноз клапанного аппарата сердца. Гипертрофия МЖП.

ФГ от 30.11.2015г. Зак.: Без патологий.

ЭФГДС от 30.11.2015г: Закл.: Хронический гастрит.